Хирургия. билеты хирургия. Билет 1
 Скачать 51.92 Kb.
|
1 2 81 билет 1 первичный гомеостаз 1Билет 1.Первичный гемостаз компоненты методы коррекции Под сосудисто-тромбоцитарным (первичным) гемостазом понимают прекращение или уменьшение кровопотери за счет сокращения (спазма) травмированного сосуда и образования тромбоцитного агрегата в зоне повреждения сосуда.Данные реакции в совокупности обеспечивают полную остановку кровотечения из капилляров и венул, но кровопотеря из вен, артериол и артерий прекращается лишь частично. Это обусловлено тем, что кровь в них движется под относительно высоким давлением, и поэтому рыхлая структура тромбоцитного агрегата не образует непроницаемую преграду для истечения крови. Кроме того, цепь гемостатических реакций не заканчивается образованием «тромбоцитной пробки». То есть, первичный гемостаз является лишь первым этапом в остановке кровотечения. Этот процесс начинается в первые секунды после повреждения и играет ведущую роль в остановке кровотечения из капилляров, мелких артериол и венул.Важнейшие этапы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: - повреждение эндотелия - адгезия тромбоцитов - активация и дегрануляция тромбоцитов - агрегация тромбоцитов - выделение БАВ - формирование тромбоцитарного сгустка Нарушения на любом из этих этапов могут привести к кровоточивости. Адгезия тромбоцитов Адгезия тромбоцитов - это прилипание тромбоцитов к компонентам субэндотелия (в частности, к коллагену).Адгезия тромбоцитов осуществляется путем связывания гликопротеинов мембран тромбоцитов с коллагеном при посредстве комплекса фактора свертывания VIII.Описаны врожденные формы кровоточивости, обусловленные нарушениями адгезии тромбоцитов. Они отмечаются при дефиците гликопротеина мембран тромбоцитов (болезнь Бернара-Сулье), недоразвитии субэндотелия (болезнь Рандю-Ослера) и дефиците одного из компонентов комплекса фактора VIII, а именно, фактора Виллебранда ( болезнь Виллебранда).Адгезия тромбоцитов к волокнам коллагена происходит в первые секунды после повреждения. Стабилизация образовавшегося соединения фактором Виллебранда не позволяет току крови смывать тромбоциты. В результате адгезии тромбоциты активируются и выбрасывают ряд активных веществ. Активация тромбоцитов При перерезке или разрыве сосуда становится возможным контакт тромбоцитов с субэндотелиальными структурами стенки сосуда (коллаген, микрофибриллы), способными активировать тромбоциты. Активация тромбоцитов приводит к изменению дисковидной формы тромбоцитов на сферическую, образованию у них отростков (псевдоподий тромбоцитов) и адгезии тромбоцитов к субэндотелиальным структурам, в частности к коллагену.Результатом активации являются также начальная агрегация тромбоцитов и высвобождение из них ряда веществ, служащих сильными стимуляторами тромбоцитов (АДФ, серотонин, адреналин, простагландины, тромбоксан А2). Агрегация тромбоцитов.Агрегация тромбоцитов - склеивание (слипание) тромбоцитов между собой под действием специфических стимуляторов.Реакция освобождения тромбоцитов приводит к выделению из них индукторов агрегации (АДФ, серотонин, адреналин, простагландины, тромбоксан А2). Наряду со стимуляторами, попадающими в кровоток из поврежденных тканей и других форменных элементов крови, они вызывают агрегацию других тромбоцитов, которые быстро покидают кровоток и оседают на уже адгезировавших и начавших агрегировать тромбоцитах. Образуется тромбоцитный реакция. 2 ожоги 2. Ожоги (определение, классификация). 2. Методы определения площади ожогов, глубины поражения, тяжести состояния пострадавшего. 3. Ожоговая болезнь (понятие, периоды). 4. Ожоговый шок. Патогенез, клиника, лечение. 5. Важность раннего применения инфузионной терапии. Контроль за количеством вливаемых гидроионных растворов. Возможные осложнения. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) в самые первые часы после ожога является ключевым компонентом в лечении тяжелого ожогового шока, и чем быстрее будет восстановлена микроциркуляция, тем меньше шансов остается для развития синдрома ПОН Быстрое восполнение сосудистого русла инфузионными растворами (кристаллоиды, коллоиды, глюкоза), казалось бы, является оптимальной схемой первичной инфузии при тяжелом ожоговом шоке. Однако в тяжелых случаях применение большого объема инфузионной терапии не восстанавливает микроциркуляцию и клеточный гомеостаз, а даже наоборот — создает условия для трансформации шока в ПОН. Внутривенное введение большого количества жидкости в течение короткого промежутка времени несет в себе риск развития тканевого отека, особенно в слизистой кишечника и легких, нарушения микроциркуляции в которых наиболее выражены при шоке При позднем начале ИТТ у больного развивается реперфузионный синдром. Так, при начале инфузионной терапии через 6 часов с момента получения травмы у экспериментальных животных повышается уровень апоптоза в клетках эпителия кишечника, что ведет к нарушению их целостности и повышению проницаемости в слизистой кишечника Проводя инфузионную терапию больным с тяжелой термической травмой, необходимо стремиться к восстановлению микроциркуляции в наиболее короткие сроки, используя адекватное минимальное количество жидкости, необходимой для поддержания физиологических функций организма. Как недостаточное, так и избыточное количество введенной жидкости ведет к дисфункции органов и тканей, развитию ПОН. Известно, что в отечественных и зарубежных публикациях основным показателем адекватности инфузионной терапии ожогового шока является почасовый диурез, который в норме составляет 1 мл/кг веса больного/час Гипертонический раствор (ГР), использованный в дозе 4 мл/кг массы тела, оказался более эффективным в восстановлении сердечного выброса и АД, чем изотонические растворы. Эффект длился приблизительно 30 минут и сопровождался увеличением объема плазмы на 25 %, тогда как традиционная экстренная инфузия изотоническими растворами в подобных незначительных дозах не вызывала увеличения объема плазмы Лечение ожогов ГР уменьшало секрецию кардиомиоцитами цитокинов, понижалась их чувствительность к действию липополисахаридов в отношении цитокиновой секреции и улучшалась насосная функция. Эти данные свидетельствуют о том, что ГР является кардиопротектором у больных с ожоговой травмой за счет регуляции секреции воспалительных цитокинов кардиомиоцитами Таким образом, инфузионную терапию мы рекомендуем начинать с введения ГР поваренной соли в объеме до 200 мл параллельно с инфузией реополиглюкина, который пролонгирует действие ГР, при этом улучшая микроциркуляцию. С целью коррекции ацидоза, который развивается в ожоговом шоке, используется 4,2% натрия бикарбонат в количестве 1–1,5 мл/кг Данный состав позволяет выровнять ЦВД в течение 20–30 минут от начала инфузии. В дальнейшем состав и количество растворов зависит от состояния больного. В качестве коллоидов мы рекомендуем низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), нативную плазму, гидроксиэтилкрахмалы 130/0,3. Также в инфузионную терапию ожогового шока включаются бессолевые препараты — растворы глюкозы, фруктозы. Соотношение коллоидов, кристаллоидов, бессолевых препаратов у больных с тяжелой и крайне тяжелой термической травмой составляет в среднем 1 : 1 : 1, но корригируется согласно состоянию конкретного больного. Очередность их введения зависит от показателей гемодинамики, особенно ЦВД. Раннее и адекватное питание тяжелообожженных является не менее важным аспектом в лечебной тактике. Поэтому назначение питательных смесей с первых часов поступления больного в стационар способствует восстановлению оптимального энергетического баланса, предотвращает дисфункцию ЖКТ, позволяет доставить в организм необходимые витамины, минералы, источники энергии для организма со значительно нарушенным метаболизмом. Хорошо известен антивоспалительный эффект глюкокортикоидов, обусловленный их способностью уменьшать продукцию классических медиаторов воспаления, таких как лейкотриены и простагландины, вследствие угнетения активности фермента фосфолипазы А2, гистамина, серотонина и кининов. Кортикостероиды тормозят альтернативную фазу воспаления, так как замедляют освобождение лизосомальных ферментов с протеолитической активностью вследствие стабилизации мембран лизосом [23]. Последнее свойство кортикостероидов является особенно ценным для сохранения жизни клеток в зоне стаза до восстановления микроциркуляции. Внутривенное введение дексаметазона оказывает также антиэметический эффект, при этом отсутствует не только рвота, но и тошнота В связи с тем, что в период ожогового шока происходят нарушения гемокоагуляции с развитием ДВС-синдрома, больным с тяжелой термической травмой необходимо назначение гепарина. Гипокоагуляционное действие гепарин проявляет при связывании с антитромбином III. Учитывая то, что антитромбин является также и ингибитором протеолиза, обладает противовоспалительными свойствами и принимает участие в системе гемокоагуляции С целью улучшения кровообращения в качестве сосудистых препаратов используются пентоксифиллин, никотиновая кислота в обычных дозировках. Пентоксифиллин кроме улучшения микроциркуляции блокирует синтез провоспалительных цитокинов, что также предотвращает развитие ССВО 3 костно-суставной туберкулез 1.Костно-суставной туберкулез. Классификация по П. Г. Корневу. 2. Туберкулезный гонит. Клиника, диагностика. Симптомы в зависимости от стадии. 3. Туберкулезный коксит. Клиника, диагностика. Симптомы в зависимости от стадии Первичный туберкулезный очаг при гематогенном заносе инфекции может образоваться и в синовиальной оболочке (сумочная форма), и в миелоидных клетках губчатой кости метаэпифизарных отделов (костная форма). Туберкулезные бугорки в синовиальной оболочке редко подвергаются творожистому распаду и при благоприятном течении рассасываются бесследно или заменяются рубцовой тканью, приводя к ограничению движений из-за сморщивания капсулы сустава. Распространение туберкулезного процесса на сустав из первых околосуставных очагов (вторичный артрит) происходит незаметно, исподволь, когда специфическая гранулема прорастает синовиальную оболочку. В дальнейшем гранулема подвергается творожистому распаду и гнойному расправлению. Это приводит к растяжению капсулы, выходу содержимого в дефекты фиброзной капсулы и появлению натечных абсцессов в различных направлениях от тазобедренного сустава. Три фазы: предартритическая, артритическая и постартритическая. -Предартритическая фаза не сопровождается клиническими симптомами поражения тазобедренного сустава. Диагностика заболевания в этой стадии чрезвычайно затруднена, она может опираться на симптомы интоксикации. Однако в этот период при внимательном расспросе можно выявить ряд важных признаков туберкулезного поражения, незначительное расстройство походки, быстропреходящая, едва заметная хромота, уклонение от ранее любимых игр, жалобы на боли в тазобедренном и коленном суставах, вскрикивание от боли по ночам. При внимательном наблюдении можно заметить, что из-за усиления болей при нагрузке он предпочитает стоять на здоровой ноге. Чаше боли появляются к концу дня. В некоторых случаях они возникают в виде приступа и проходят после соблюдения постельного режима. -Артритическая фаза. Прогрессирование костного очага и переход туберкулезного воспаления на сустав соответствуют артритической фазе коксита (вторичный артрит). Начало вторичного артрита может быть бурным, внезапным при прорыве гнойного процесса в сустав через хрящ, но чаще всего переход на сустав совершается постепенно по типу прорастания синовиальной оболочки и клиника, характерная для воспаления, проявляется не сразу. Артритическая фаза туберкулезного коксита в начальной стадии имеет три основных симптома, которые всегда выявляются у больного: боль, нарушение функции, мышечная атрофия. Если раньше боли в области тазобедренного сустава были непостоянными, не имели четкой локализации, то в начале артритической фазы они постоянны, строго локализованы и очень интенсивны. В это время при пальпации можно обнаружить увеличение объема тазобедренного сустава на стороне поражения, наличие болезненных инфильтратов, участков размягчения (натечных абсцессов). При пальпации удается установить состояние кожного покрова над участком поражения: местную гипертермию, натянутость кожи, спаянность с подкожной клетчаткой, толщину кожной складки (симптом Александрова). Ограничение движений в тазобедренном суставе связано с защитной контрактурой мышц, прилегающих к тазобедренному суставу (гребешковые и отводящие, пояснично-позвоночная мышцы). Клинически это проявляется в хромоте, щажении конечности, мышечной атрофии. При обследовании выявляется ограничение переразгибания (симптом Томаса) и сгибания в тазобедренном суставе. Постоянным признаком начальной стадии являются трофические расстройства конечности. Из общих симптомов артритической фазы следует указать на более четкие явления туберкулезной интоксикации, ухудшение общего состояния, изменения картины крови. -Фаза затихания. Значительно улучшается общее состояние больного, снижаются или исчезают признаки интоксикации, нормализуются данные лабораторных исследований. Дальнейшее разрушение суставных поверхностей приостанавливается, увеличивается плотность губчатого и компактного отделов кости. Очаг деструкции в суставных поверхностях становится отграниченным. Клинически определяется порочное положение конечности и ее укорочение, связанное с разрушением и смещением суставных поверхностей. Анкилозирование в суставе наступает редко, но движения становятся ограниченными. Как правило, отмечается увеличивающаяся мышечная атрофия. В мягких тканях выявляются следы натечных абсцессов в виде отдельных уплотнений, часто с очагами обызвествления на рентгенограммах. Фаза затихания специфического процесса может закончиться его полной ликвида 4 мастит 3 билет 1. Требования к пересадки для донора 2. Гемоперитониум Гемоперитонеум (этиология, клиника, диагностика, лечение). Гемоперитонеум – внутрибрюшное кровотечение, приводящее к излитию свободной крови в брюшную полость Причины гемоперитонеума закрытые повреждения живота, торакоабдоминальные травмы, патологические процессы в брюшной полости и забрюшинном пространстве, оперативные вмешательства, гинекологические заболевания и т. д. Гемоперитонеум развивается вследствие нарушения целостности сосудов брюшной полости и может иметь травматическое и нетравматическое происхождение. Травматический гемоперитонеум возникает при тупых тупых травмах живота (ударах, падениях, ДТП, сдавлении), проникающих (огнестрельных, ножевых) ранениях живота, интраоперационной травме. При этом чаще всего повреждаются паренхиматозные органы – печень, селезенка, поджелудочная железа, а также сосуды, проходящие в связках, складках брюшины, брыжейках кишок, сальнике. Повреждение внутренних органов костными отломками может наблюдаться при переломе нижних ребер. Нетравматический гемоперитонеум встречается при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве аневризмы аорты, гемангиоме печени, заболеваниях, приводящих к снижению свертываемости крови (механической желтухе, малярии, болезнях крови, геморрагических диатезах), длительной терапии фибринолитиками и антикоагулянтами. В хирургической практике гемоперитонеум может развиваться в результате повреждения органов при проведении инвазивной диагностики (ангиографии, пункционной биопсии), прорезывания или соскальзывания операционных лигатур после операций резекции желудка, аппендэктомии, грыжесечения, гемиколэктомии, холецистэктомии, надвлагалищной ампутации матки, нефрэктомии, спленэктомии, резекции печени и др. Симптомы гемоперитонеума сопровождается признаками геморрагического шока и локальными симптомами. Острая кровопотеря проявляется головокружением, потемнением в глазах, бледностью кожных покровов и видимых слизистых, холодным потом, жаждой, адинамией, обморочным состоянием, иногда – двигательным возбуждением. Объективно определяется тахикардия (120-140 уд. в мин.) с пульсом слабого наполнения, артериальная гипотония. Острая резкая боль в брюшной полости может носить локальный или диффузный, разлитой характер; при раздражении кровью диафрагмальной брюшины иррадиирует в надплечье и лопатку. Нарастающий или массивный гемоперитонеум может сопровождаться увеличением объема живота; иногда (обычно у детей) – синюшностью пупка, сквозь который просвечивает кровь. При гемоперитонеуме наблюдается, так называемый, симптом «ваньки-встаньки», когда пациент стремится занять сидячее положение, уменьшающее боль в животе. Диагностика гемоперитонеума При осмотре пациента обращают внимание на признаки травмы – ссадины, гематомы в области передней брюшной стенки. При гемоперитонеуме в ходе поверхностной пальпации определяется мягкий, умеренно болезненный живот, ограниченно участвующий в акте дыхания, положительный перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, растяжение передней брюшной стенки и ригидность ее мышц. Глубокая пальпация позволяет выявить резкую болезненность в области травмы или поврежденного органа. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука, болезненность, при аускультации – ослабление или отсутствие кишечных шумов. С помощью УЗИ органов малого таза, УЗИ брюшной полости и ретроперитонеального пространства диагностируется наличие анэхогенной жидкости или организованных гематом в брюшной полости. Обзорная рентгенография брюшной полости также позволяет выявить наличие свободной жидкости, провести дифференциальную диагностику гемоперитонеума с гематомой передней брюшной стенки, забрюшинной гематомой и перфоративной язвой желудка. Окончательная диагностика гемоперитонеума производится с помощью пункции брюшной полости и введения «шарящего» катетера либо лапароскопии. Лечение гемоперитонеума При массивном кровотечении для борьбы с гиповолемическим шоком осуществляется интенсивная терапия, включающая введение аналептиков, переливание растворов и кровезаменителей, проведение реанимационных мероприятий. При недавнем внутрибрюшном кровотечении может быть произведена реинфузия излившейся в брюшную полость крови. В условиях хирургического стационара пациентам с гемоперитонеумом показано проведение лапаротомии для выявления источника кровотечения и его остановки. При травматических повреждения внутренних органов может производиться резекция печени, спленэктомия, лигирование сосудов и др. вмешательства. При внематочной беременности или апоплексии яичника выполняется тубэктомия, удаление придатков. В постоперационном периоде проводится гемостатическая, антибактериальная терапия; осуществляется мониторинг показателей крови, АД, пульса; выполняется динамическое УЗИ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При гемоперитонеуме прогноз всегда крайне серьезен. 3. Послеоперационная пневмония . Послеоперационная пневмония (этиология, профилактика). Причины развития послеоперационной пневмонии Непосредственной причиной развития пневмонии после операции являются инфекционные возбудители, которые попадают прямо в дыхательные пути. Обычно инфекции, которые возникают после операции, относят к атипичным. Наиболее частые возбудители пневмонии после операции: стафилококки;эшерихии;псевдомонады;клебсиеллы;протей;энтеробактер;кандиды. Провоцирующими факторами развития послеоперационной пневмонии являются: застойные явления в малом круге кровообращения из-за долгого нахождения в горизонтальном положении; гиповентиляция легких; длительное нахождение на искусственной вентиляции; лечебно-диагностические манипуляции на бронхах. ИВЛ – иногда единственный способ спасти жизнь. Проведение искусственной вентиляции в послеоперационном периоде может длиться от нескольких часов до месяца и более. Состав поступаемого в легкие воздуха тщательно подобран по влажности и концентрации газов, но слизистая бронхов, эпителий все равно постепенно начинает подвергаться патологическим изменениям. Мелкие ворсинки перестают выполнять свою защитную функцию. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы задерживаются на поверхности бронхов и трахеи длительное время, начинают размножаться и вызывать воспаление слизистой. Проведение бронхоскопий, в качестве профилактики или лечения, обязательно для санации легких при определенных состояниях. Но иногда происходит случайное повреждение внутренней поверхности бронхиального дерева во время манипуляции. Дефекты в слизистой способствуют быстрому развитию бактерий и проникновению инфекции дальше в интерстиций. Мелкие тромбы из системы нижней полой вены в ветви легочной артерии являются дополнительным провоцирующим фактором развития пневмонии. При тяжелом сепсисе бактериальные эмболы попадают по кровеносному руслу непосредственно в легочную паренхиму. Усложняет течение патологического процесса послеоперационная травма легких. Поражения центральной нервной системы в виде инсультов и травм способствуют снижению нормальной вентиляции легких и развитию инфекции. При длительном горизонтальном положении после операции часто возникает заброс содержимого желудка в трахею и развивается аспирационная послеоперационная пневмония. Лечение и профилактика пневмонии в послеоперационном периоде Терапия послеоперационного периода практически всегда включает назначение антибиотиков в качестве профилактики инфекционного осложнения. Присоединение атипичной флоры, устойчивой ко многим препаратам, затрудняет лечение внутрибольничных пневмоний. В условиях реанимации и интенсивной терапии проводят активные санации бронхиального дерева, внутривенное введение противовоспалительных препаратов и массивные инфузии, способствующие снижению общей интоксикации. При выявлении массивного плеврального выпота проводят пункционное дренирование с целью аспирации содержимого и расправления легочной ткани. 4. Отличия хронического остеомиелита от туберкулёза 8 билет 1Плазма Плазма крови Плазму крови жидкую (нативную) получают из цельной крови путём либо отстаивания, либо центрифугирования. Плазма содержит белки, большое количество биологически активных компонентов (ферменты, витамины, гормоны, антитела). Используют её сразу после получения (не позднее чем через 2-3 ч). При необходимости более длительного хранения применяют замораживание или высушивание (лиофилизацию) плазмы. Выпускают во флаконах или пластиковых мешках по 50-250 мл. Замороженную плазму хранят при температуре -25 ?С в течение 90 дней, при температуре -10 ?С - в течение 30 дней. Перед применением её оттаивают при температуре 37-38 ?С. Признаки непригодности плазмы для переливания: появление в ней массивных сгустков, хлопьев, изменение цвета на тусклый серовато-бурый, неприятный запах. Плазму применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания. Показаниями к трансфузии служат кровопотеря (если она превышает 25% ОЦК), сочетают трансфузии плазмы, цельной крови, эритроцитарной массы), шок (травматический, операционный), ожоговая болезнь, гемофилия, тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, перитонит, сепсис. Противопоказания для трансфузии плазмы - тяжёлые аллергические заболевания. Обычные дозы переливаемой плазмы - 100, 250 и 500 мл, при лечении шока - 500-1000 мл. Переливание осуществляют с учётом групповой (AB0) совместимости донора и реципиента. Необходимо проведение биологической пробы. Сухая плазма Сухую плазму получают из замороженной в условиях вакуума. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 250, 500 мл. Срок хранения препарата 5 лет. Перед употреблением разводят дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Показания к применению те же, что и для нативной или замороженной плазмы, за исключением того, что использование сухой плазмы с гемостатической целью неэффективно. Проводят биологическую пробу. Хранение и стабильность: Стабильность при хранении зависит от температуры. Оптимальная температура хранения составляет минус 30° С. Плазма свежезамороженная прошла карантинное хранение продолжительностью в 180 суток с момента заготовки крови. Температурный режим хранения донорской плазмы предусматривает проведение круглосуточного мониторинга. Плазму свежезамороженную сохраняют 12 месяцев при температуре минус 30° С; 24 месяца при температуре ниже минус 30° С. Условия транспортировки: Соответствующая система транспортировки должна обеспечить гарантированное сохранение полноценности СЗП как трансфузионной среды. Система транспортировки должна обеспечить температуру не выше минус 15° С в конце срока транспортировки. При использовании транспортного средства без рефрижератора требуется термоизолирующий контейнер с аккумулятором холода, охлажденным до температуры ниже минус 30° С. Лечебное учреждение, в который была доставлена плазма, должен убедиться, что СЗП оставалась в замороженном состоянии в течение всего периода транспортировки. Если СЗП не назначается для срочного переливания, то ее необходимо сразу поместить на хранение при рекомендованных температурных условиях. Показания к использованию: Свежезамороженная плазма применяется в случаях расстройств свертывания крови, особенно в тех клинических ситуациях, когда существует множественный дефицит факторов свертывания и только тогда, когда отсутствует соответствующий вирусинактивированный специфический фактор свертывания. Свежезамороженная плазма может использоваться при лечении тромбоцитопенической пурпуры. В целях повышения вирусобезопасности плазмы, заготовленной на станции переливания крови, внедрен метод карантинизации свежезамороженной плазмы, полученной из донорской крови. Метод карантинизации плазмы является действенным и надежным способом борьбы с распространением инфекций, передающихся с кровью. Эффективность проведения карантинизации зависит от возврата доноров через 6 месяцев после дачи плазмы для повторного обследования на маркеры инфекционных заболеваний. Только после подтверждения вирусной безопасности плазма может быть выдана в учреждения здравоохранения. Карантинизация позволяет обезопасить больного от переливания инфицированной крови: плазму, взятую от доноров, не передают сразу лечебному учреждению для трансфузии, а выдерживают от шести месяцев (карантинное хранение) с запретом использования на протяжении этого периода. Карантинному хранению подвергается вся заготовленная на станции плазма. Если по истечению этого периода хранения донор не является на повторную кроводачу, ему отправляется извещение с просьбой повторить донацию или пройти обследование с определением клинических и лабораторных (антитела/антигены ВИЧ-1, ВИЧ-2, антитела к вирусу гепатита C, HBs-антиген) признаков гемотрансмиссивных инфекций. Повторное обследование позволит донорам проконтролировать состояние своего здоровья и убедиться в том, что они были здоровы во время предыдущей донации. При отсутствии признаков заболевания донора плазма выдается для лечебного применения в стационары. Повторное обследование доноров с подтверждением отрицательных результатов тестирования, полученных в момент заготовки хранившейся плазмы, позволяет считать карантинизированную плазму вирусобезопасной. Лечебные свойства сежезамороженной плазмы полностью сохраняются. 2Донорство Донорство, Организация работы станции переливания крови. Задачи СПК координирование работы службы крови в регионе; планирование, комплектация, учет и обследование донорских кадров; заготовка и переработка крови; контроль за заготовкой консервированной крови, ее компонентов и препаратов; производство необходимых лабораторных исследований крови; оказание консультативной трансфузиологической помощи, подготовка кадров. 3Предоперационная подготовка периода. Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями. Послеоперационный период начинается с окончанием хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, не все операции ведут к полному выздоровлению. Если выполнена ампутация конечности, удалена молочная железа, удалён желудок и т.д., человек во многом ограничен в своих возможностях, тогда нельзя говорить о его полном восстановлении даже при благо- приятном результате самой операции. В таких случаях окончание послеоперационного периода наступает, когда завершается раневой процесс, а состояние всех систем организма стабилизируется. Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются: - Предупреждение возникновения послеоперационных осложнений - главная задача, для чего следует: - вовремя распознать послеоперационное осложнение; - обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров (обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки, четкое выполнение врачебных назначений); - вовремя оказать адекватную доврачебную помощь при возникших осложнения. 4Неклостридиальные инфекции, особенности острая анаэробная хирургическая инфекция, сопровождающаяся гнилостным распадом тканей (гниение – процесс анаэробного окисления белкового субстрата). Этиология. Наибольшее клиническое значение в развитии гнилостной инфекции имеют следующие группы анаэробных микроорганизмов. 1. Грамотрицательные палочки: Bacteroides (B.fragilis, B.melaninogenicus, ovatus, distasonis, vulgatus и др.), Fusobacterium. 2. Грамположительные палочки: Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Actinomyces. 3. Грамположительные кокки: Peptococcus, Peptostreptococсus. 4. Грамотрицательные кокки: Veilonella Кроме того, в развитии гнилостной инфекции могут принимать участие условно-патогенные анаэробы: кишечная палочка, протей. В патогенезе гнилостной инфекции, наряду с ассоциациями анаэробов, особое место занимает симбиоз анаэробов с аэробами. Микробные ассоциации при гнилостной инфекции – это не простая совокупность, поскольку многие эти процессы возникают и развиваются только в том случае, если присутствует каждый из участников ассоциации. При этом не только аэробы могут создавать оптимальные условия для анаэробов, возможен и обратный эффект. Подавляющее большинство анаэробных инфекционных процессов-полимикробы. Исходя из этого, положительный результат лечения может быть достигнут только при воздействии на анаэробную и аэробную инфекцию. Более того, некоторые виды гнилостной инфекции можно предупредить или лечить, воздействуя прежде всего на аэробную часть микробной популяции, которая создает условия для размножения анаэробов. Наиболее частая локализация гнилостной инфекции: 1. Поражение мягких тканей 2. Заболевания брюшины 3. Заболевания легких Характерные клинические симптомы при гнилостной инфекции 1. Наиболее частым симптомом анаэробной неклостридиальной инфекции является гнилостный запах экссудата, возникающий вследствие анаэробного окисления белковых субстратов. При этом образуются дурно пахнущие вещества:аммиак, индол, скатол, летучие сернистые соединения (сероводород, метилмеркаптан, диметилсульфид). Поэтому зловонный запах экссудата всегда указывает на его анаэробное происхождение. Однако не все анаэробы образуют вещества, обладающие зловонным запахом. Интенсивный зловонный запах наблюдается чаще при наличии строгих анаэробов. Неприятный запах экссудата может быть при факультативных анаэробах. И, наконец, возможны ассоциации анаэробов и аэробов, когда экссудат существенного запаха не имеет. 2. Вторым признаком анаэробной инфекции является гнилостный характер экссудата. Очаги поражения содержат бесструктивный детрит, но при сопутствующей аэробной флоре может быть примесь гноя. Указанные очаги окружены мертвыми тканями серого или темного цвета. Кожа над очагами распада тканей коричневого или черного цвета. 3. 3.Третий признак – цвет экссудата. Обычно он имеет серозеленый, коричневый или геморрагический характер. Цвет экссудата зависит от распада тканей и пигментообразующей способности некоторых анаэробов. 4. Четвертый признак анаэробной инфекции – газообразование. При анаэробном метаболизме образуются плохо растворимые в воде газы: азот, водород, метан, сероводород и др. Поэтому при поражении мягких тканей наблюдается эмфизема (накопление газа в виде пузырьков), которая клинически определяется как крепитация. Однако не все анаэробы в равной степени вызывают газообразование, поэтому при ранних стадиях и определенных ассоциациях крепитация может отсутствовать. В этих случаях газ может быть выявлен рентгенологически или во время оперативного вмешательства. Гнойники внутренних органов, содержащие газ, диагностируются рентгенологически или с помощью ультразвукового исследования. 5. Для эндогенных очагов анаэробной неклостридиальной инфекции характерным является близость расположения к местам естественного обитания (пищеварительный тракт, ротовая полость, дыхательные пути, промежность и половые органы). Принципы лечения. Неклостридиальная анаэробная инфекция не относится к высококонтагиозной инфекции, в связи с чем оперативные вмешательства, консервативная терапия проводится в отделениях (палатах) гнойной хирургии при соблюдении традиционных методов асептики, антисептики и основных принципов лечения общей хирургической инфекции. Однако само оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Оно предполагает радикальную хирургическую обработку с иссечением всех нежизнеспособных тканей и дополнительную обработку раны антисептическими растворами, а при возможности, и лучом лазера, ультразвуковой кавитацией, пульсирующей струёй антисептиков, потоком ионизированного газа. Обязательно предусматривается программированная этапная ревизия раны под общей анестезией для выполнения дополнительной некрэктомии и санации раны. В программе консервативной терапии ведущую роль занимает антибактериальная терапия с учётом выделенного возбудителя (возбудителей), применением современных антибиотиков широкого спектра действия высокотропных к анаэробам. Широко применяется иммунотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация. Билет 9 1. Биологическая антисептика Механическая антисептика. туалет раны (удаление гнойного экссудата, удаление сгустков, очищение раневой поверхности и кожи) — выполняется при перевязке; кожные покровы вокруг раны очищают антисептиком, производят местное обезболивание, затем удаляют из раны все остатки нежизнеспособных тканей, обломки костей, инородные тела, осколки ранящих снарядов, поверхностно застрявшие пули, щепки, удаляют со дна и краев раны тканевой детрит. Рану осушают стерильным ватным тампоном и промывают раствором антисептика первичная хирургическая обработка раны (рассечение, ревизия, иссечение нежизнеспособных краёв, стенок, дна раны, удаление крови, инородных тел и очагов некроза, восстановление повреждённых тканей — наложение шва, гемостаз) — позволяет предотвратить развитие гнойного процесса, то есть превращает инфицированную рану в рану стерильную; Если же первичная обработка раны произведена своевременно (не позже 24 ч после ранения) и вероятность осложнений незначительна, шов накладывают сразу после нее. Это первичный шов. Первично отсроченный шов накладывается на рану, если после получения ранения до проведения хирургической обработки прошло более 24 ч вторичная хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, вскрытие карманов и затёков, дренирование раны) — производится при наличии активного инфекционного процесса. Показания — наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затёков; другие операции и манипуляции (вскрытие гнойников, пункция гнойников («Ubi pus — ubi es» — «видишь гной — выпусти его»)). 2. Вагосимпатическая блокада 22. Вагосимпатическая блокада. Показания, техника проведения. Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травме грудной клетки и как основа для последующей анестезии. Больной лежит на спине с валиком под шеей, голова повёрнута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной веной анестезируют кожу 0,25% раствором прокаина. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте образованного прокаином желвака, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенными под ней сосудами. Длинной иглой, надетой на шприц с 0,25% раствором прокаина, через желвак прокалывают кожу и, предпосылая раствор прокаина, продвигают иглу кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови. Вводят 40-50 мл 0,25% раствора прокаина с каждой стороны при двусторонней блокаде. Признак правильно выполненной блокады - появление через несколько минут симптома Хорнера (расширение зрачка на стороне блокады) 3. Гемоартроз Гемартроз (этиология, клиника, диагностика, лечение). Гемартроз – кровоизлияние в сустав. Возникает вследствие разрыва сосудов, снабжающих кровью внутрисуставные структуры. Травматический гемартроз всегда развивается при внутрисуставных переломах и нередко сопровождает более легкие травмы (надрывы и разрывы связок, разрывы менисков, ушибы суставов). Нетравматический гемартроз может появляться при заболеваниях, связанных с нарушением свертывания крови или повышенной хрупкостью сосудистой стенки – при цинге, гемофилии и геморрагических диатезах. Симптомы сустав увеличивается в объеме и становится шарообразным, возникает боль и флюктуация (зыбление), сглаживание его контуров; синий оттенок дермы; ограничение подвижности; напряженность мягких тканей; повышение местной температуры кожи в поврежденных местах. Диагностика гемартроза Для того чтобы исключить повреждения костей, всех пациентов с подозрением на гемартроз направляют на рентгенографию коленного сустава. При необходимости (например, при подозрении на разрыв связок или повреждение хряща) могут быть назначены другие дополнительные исследования: КТ или МРТ коленного сустава, артроскопия и т.д. Подозрение на нетравматический гемартроз является показанием для консультации гематолога. Лечение гемартроза На догоспитальном этапе необходимо обеспечить конечности покой, положив ее на горизонтальную поверхность с небольшой подушкой под коленным суставом. Можно приложить к суставу холод (грелку с холодной водой или мешок со льдом, завернутый в полотенце). При первой степени гемартроза пункция не проводится, поскольку такое количество крови рассасывается самостоятельно. На ногу накладывают гипсовую лонгету, 1-2 дня рекомендуют прикладывать холод, сохранять возвышенное положение конечности и ограничить нагрузку. В последующем назначают УВЧ. Срок иммобилизации зависит от основной травмы. Если количество крови в суставе превышает 25-30 мл, необходима пункция. Пункцию выполняют под местной анестезией. Сначала по наружне-боковой поверхности сустава, чуть ниже надколенника вводят тонкую иглу, чтобы обезболить мягкие ткани и капсулу. Затем иглу меняют на специальную, более толстую и длинную. Кровь удаляют, полость сустава промывают новокаином. При необходимости вводят гидрокортизон или кеналог. Затем на сустав накладывают тугую повязку и выполняют иммобилизацию лонгетой. Иногда кровь в суставе скапливается снова, поэтому через 1-2 дня назначают повторный осмотр. При необходимости пункцию повторяют. Обычно достаточно 1-2, реже 3 пункций. Рекомендуется возвышенное положение конечности и ходьба на костылях. Срок иммобилизации, как и в предыдущем случае, определяется основной травмой. Гемартроз третьей степени, как правило, сопутствует тяжелым травмам. В таких случаях больных госпитализируют в травматологическое отделение и осуществляют лечение основного повреждения. Пункции выполняют по мере накопления крови в суставе. Если гемартроз третьей степени возникает при отсутствии тяжелых повреждений, это также является поводом для госпитализации в травматологическое отделение. Наряду 4. Хирургическая обработка ран. Первичный, вторичный, первично-отсроченный швы 13 билет 1 хир операция классификация... 2 переломы таза клиника лечение.... Переломы костей таза (клиника, лечение, осложнения). Симптомы Местные симптомы перелома костей таза: деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи. При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна. При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности. Общие симптомы при переломах костей таза: Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания. Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия. Лечение Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Осложнения, которые возникают вследствие переломов костей таза Прямые последствия, т. е. те, которые возникают непосредственно во время перелома. Ранние последствия (через несколько дней после перелома). Поздние последствия (спустя длительное время после перелома). Системным осложнением перелома может стать гиповолемический шок, асептическая травматическая инфекция, при открытом переломе – сепсис, задержка в срастании или неправильно срастание костей, а также несрастание. Локальные осложнения – это повреждение основных кровеносных сосудов, мышц и сухожилий, синдром травматического сжатия и повреждение внутренних органов, а также локальная инфекция, остеомиелит и остеоартрит. Очень часто вследствие перелома тазового кольца происходит разрыв мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. В этом случае пациент нуждается в срочной операции. Развившийся синдром травматического сжатия может стать причиной ампутации конечностей. При переломах заднего полукольца возникают забрюшинные гематомы, для которых характерна клиническая картина острого живота. В этом случае, для уменьшения псевдоабдоминального синдрома делается внутритазовая анестезия. 3 тромбоцитарная масса хранение забор переливание.... 4 и какое то лечение переломов , правильный ответ аппарат елизарова 19 билет 1.Наркоз (определение, виды наркоза). Наркоз (определение, виды наркоза). Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Общий наркоз: 1+ингаляционный наркоз (вводятся через дыхательные пути) разделяют: - чистый – (вводится одно наркотическое вещество (например, эфир)) 1 2 |