Задача 1 Больной упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.
 Скачать 42.72 Kb.
|
|
Задача 1 Больной упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем. При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой суствав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны. Вопросы 1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии. 2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего? 3. Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого пострадавшего 7 4. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии? 5. Лечение. Эталоны ответов. 1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе. 2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер вывиха). 3. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств. 4. Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления - наркоз. 5. Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели. Задача 2 Больной доставлен в стационар с улицы, где был сбит легковой автомашиной, ударившей его бампером по ногам. Жалобы на боли в левой голени, невозможность наступить на ногу. При осмотре: в верхней трети левой голени кровоподтек и деформация голени, отек и патологическая подвижность. При рентгенографии костей голени выявлен перелом большеберцовой и малоберцовой костей в верхней трети. Вопросы. I. Как называется такой специфический перелом? 2. Чем осуществляется транспортная иммобилизация и что служит профилактикой травматического шока? 3. Возможные виды смещения костных отломков? 4. Какой вид репозиции здесь предпочтительнее? 5. Если предполагается операция, то какой вид металлоостеосинтеза Вы выберете? Эталоны ответов. 1. «Бампер-перелом» 2. Пневмошинной, шиной Дитерихса или шиной Крамера. Профилактикой травматического шока является как сама иммобилизация, так и введение обезболивающих средств. 3. Виды смешения по длине, по ширине, под углом, ротационное, вколоченное. 4. Скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость. 5. Интрамедуллярный остеосиитез большеберцовой кости гвоздем. Задача 3 Больной С., 20 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». Час тому назад он употреблял пищу. Стул был сутки тому назад. Больному показана экстренная операция. Вопрос: Какую подготовку желудочно-кишечного тракта Вы должны провести больному и с какой целью? Ответ: Поскольку больному показана экстренная операция, но накануне он принимал пищу, необходимо в желудок ввести толстый зонд и отсосать содержимое. Какая-либо подготовка кишечника в данном случае не требуется. Задача 4 У пациента, которому проводился эндотрахеальный наркоз для проведения вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, в процессе экстубации (удаления эндотрахеальной трубки) появились признаки бронхоспазма, цианоз и тахикардия, а также признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности. Вопросы: 1) Какой предположительно диагноз 2) лечение подобного осложнения? 3) какой основной метод профилактики данного осложнения? 4) назовите еще три любых осложнения общей анестезии? 5) Сколько уровней в хирургической фазе наркоза? Эталоны ответов: 1)аспирация, аспирационный пневмонит(синдром Мендельсона), 2)лечение: интубация трахеи, санация дыхательных путей с использованием бронхоскопии, лечение аспирационной пневмонии, профилактика ДВС синдрома, 3) основной метод - установка зонда в желудок и эвакуация желудочного содержимого, 4) асистолия, апноэ, анафилактический шок, 5) четыре. Задача 5 У больного 56 лет на задней поверхности шеи появился зуд, затем резко болезненная припухлость. Накладывал местно повязки с мазью Вишневского. Боль и припухлость увеличивались, температура тела повысилась до 38,3 °, Только через 6 дней обратился к врачу. При осмотре - состояние средней тяжести, PS - 98 уд. в мин. Язык сухой, жажда. На задней поверхности шеи плотный, резко болезненный инфильтрат 10x10 см, сине-багрового цвета, в центре его несколько гнойных пустул, вокруг них участок кожи 3x3 см грязно-серого цвета. Лейкоциты -14,3x109, Глюкоза крови 10,2 ммоль/л. Вопросы: 1. Назовите основной и фоновый диагноз? 2. Правильное ли лечение было до обращения к врачу? 3. Перечислите возможные осложнения основного заболевания? 4. Местное лечение данной патологии в стационаре? 5. Общее лечение? Эталоны ответов: 1. Карбункул задней поверхности шеи на фоне сахарного диабета (впервые выявленного). 2. При наличии гнойного воспаления в данном случае применение мази Вишневского не показано. Позднее обращение к врачу. 3. Лимфаденит, лимфангит, абсцесс, флегмона, флебит, тромбофлебит, менингит, сепсис. 4. Вскрытие карбункула крестообразным разрезом с иссечением некротических тканей, промывание раны Н2О2, протеолитическими ферментами, повязки с левомеколем. Ежедневные перевязки. Физиотерапия местно. 5. Антибактериальная терапия в/м и в/в, инфузионная дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, коррекция сахарного диабета инсулином. Задача 6 В приемный покой пришел пострадавший со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 2 дня тому назад. Объективно: по передней поверхности, верхней трети левого плеча имеется колото-резанная рана, края раны ровные, стенки раны ровные с участками кровоизлияний, рана зияет, размеры раны 7,0 х 1,5 см, в ране – скудное, сукровично - гнойное отделяемое; вокруг раны имеется отек, гиперемия, пальпация вокруг раны болезненна. Хирург приемного покоя произвел тщательный туалет раны, туго тампонировал ее тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил асептическую повязку. Пациенту проведена экстренная специфическая профилактика столбняка и назначена консервативная противовоспалительная терапия. Вопросы: 1. Какая ошибка допущена хирургом приемного покоя? 2. Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана? 3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана? 4. Предложите комплексное лечение данной раны в соответствие с фазой раневого процесса? 5. По какому виду возможно заживление данной раны? Эталоны ответов: 1. При инфицированных ранах тугая тампонада раны противопоказана, т.к. тугое тампонирование препятствует оттоку раневого экссудата, а сам тампон становится «затычкой». 2. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия. Колото-резанная, случайная, инфицированная рана. 3. В I фазе раневого процесса – фазе гидротации. 4. Комплексное лечение включает общую консервативную терапию (противовоспалительная – антибиотики широкого спектра действия, иммуностимулирующая, симптоматическая – обезболивающая, при необходимости - дезинтоксикационная) и местную терапию (рыхлое тампонирование раны тампонами с гипертоническим раствором или с мазями на гидрофильной основе, ежедневные перевязки раны с туалетом – обязательное промывание раны перекисью водорода, применение протеолитических ферментов). 5. По двум видам – вторичным натяжением, за счет грануляций и эпителизации, и первичным натяжением, если во II фазе раневого процесса произвести хирургическую обработку раны с наложением вторичных швов. Задача 7 На 3-й день после родов у женщины 24 лет проявилось ощущение тяжести и напряжение в правой молочной железе, которое постепенно усилилось, стало определяться опухолевидное образование, достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, безболезненное. При надавливании на него молоко выделяется свободно, сцеживание безболезненно, после сцеживания жензина испытывала облегчение, температура тела нормальная - 36,8о. Однако, на 4-5-е сутки повысилась температура до 37,2-37,4о. Лекйкоциты крови 7,2 х 109/л. Женщина обратилась в поликлинику. Вопросы 1. Какой процесс развился у женщины? 2. Каков Ваш диагноз? 3. Какое лечение Вы назначите: возможно консервативное или необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству? Ответы У женщины после родов развился острый застой молока. Необходимо придать железе возвышенное положение с помощью мобилизирующей повязки или бюстгалтера, сдавление железы должно отсутствовать. Продолжается кормление грудью, сцеживание молока с помощью молокоотсоса, ограничивают прием жидкости, назначают но-шпу и окситоцин. Следует учитывать, что не всегда удается отдифференцировать острый застой молока от начальной формы мастита, поэтому если температура увеличивается, то любое нагрубание молочных желез следует расценивать как серозную стадию мастита и необходимо своевременно начать лечение. Задача 8 В травматологический пункт доставлен пострадавший с косопоперечной резаной раной ладонной поверхности правой кисти, с момента ранения прошло около 40 минут. Объективно: в области ладонной поверхности правой кисти имеется косопоперечная резанная рана, края и стенки раны ровные, рана зияет, размерами 5,0 х 0,5 см, из раны имеется неактивное венозное кровотечение, активные сгибательные движения в межфаланговых суставах II-IV пальцев отсутствуют. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? О повреждение каких анатомических образований следует думать? 2. Дайте определение понятию «рана». 3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана? 4. Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан пациенту? 5. Какую профилактику и какой специфической раневой инфекции необходимо провести? Эталоны ответов: 1. Инфицированная резанная рана ладонной поверхности правой кисти. Следует думать о повреждении сухожилий сгибателей II – IV пальцев. 2. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия. 3. В I фазе раневого процессе – фазе гидротации. 4. Туалет раны, окончательная остановка кровотечения, первичный шов сухожилий, дренирование и ушивание раны редкими швами. 5. Необходимо провести профилактику столбняка – АС 1,0 мл, если больной не прививался от столбняка дополнительно - ПСС 3000 МЕ. Задача 9 У пациента 56 лет планируется выполнение резекции желудка. В процессе проведения общего обезболивания выявляются следующие признаки: ослабление и затем полное исчезновение рефлексов (гортанно-глоточного и роговичного), дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально, начинается расслабление скелетных мышц. Вопросы: 1)Какая стадия наркоза у пациента? 2)Целесообразно ли на этой стадии выполнение хирургического вмешательства на органах брюшной полости? 3)на какие группы делятся миорелаксанты? 4)перечислите несколько ингаляционных анестетиков 5)используется ли в настоящее время открытый способ проведения ингаляционной анестезии? Эталоны ответов: 1)второй уровень третьей стадии наркоза, 2)выполнение вмешательство на этой стадии и уровне наркоза целесообразно, 3)деполяризующие и антидеполяризующие, 4)закись азота, фторотан, галотан, трихлорэтилен, ксенон и т.д., 5)в настоящее время вышел из употребления. Задача 10 В приемное отделение поступает пациент, 37 лет, с жалобами на резкую слабость, потливость, озноб, высокую температуру, дергающие боли в области ушитой раны левого бедра, которую получил около пяти суток назад. Со слов больного - рану получил случайно, на охоте, при непреднамеренном выстреле из ружья. После ранения обратился за медицинской помощью в больницу. Из выписки следует, что в приемном отделении была выполнена первичная хирургическая обработка раны, рана ушита наглухо, проведена профилактика столбняка. Больной был отпущен на амбулаторное лечение. Объективно: в области левого бедра, по передней поверхности, имеется ушитая отдельными узловыми швами рана; вокруг раны распространенный отек и гиперемия, локальная гипертермия; пальпация вокруг резко болезненна; при пальпации отмечается выделение серозно-гнойного экссудата между швами. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какая тактическая ошибка была допущена врачом приемного отделения? 3. Объясните строение и особенности огнестрельной раны? 4. Дайте объяснение понятию «вторичная хирургическая обработка раны». 5. Какие хирургические манипуляции и в каком объеме необходимо выполнить? Эталоны ответов: 1. Нагноение ушитой раны левого бедра. 2. Огнестрельные раны не ушиваются наглухо, ушиваются только при проточном дренировании. 3. Зона прямого разрушения тканей – зона контузии – зона молекулярного сотрясения. 4. Вторичная хирургическая обработка раны – хирургическая обработка гнойных ран с целью иссечения нежизнеспособных тканей (некрэктомия), вскрытия и дренирования гнойных затеков и карманов. 5. Необходимо снять швы, провести ревизию раны осуществить промывание раны перекисью водорода, дренировать рану, рыхло тампонировать тампоном смоченным гипертоническим растворном или мазью на гидрофильной основе, наложить асептическую повязку, назначить консервативную противовоспалительную терапию. Задача 11 Больная Р. 48 лет упала на улице и получила множественные ссадины правого предплечья. К врачу не обращалась. Дома промыла ссадины водой и наложила повязку с мазью Вишневского. Через 2 дня при смене повязки заметила покраснение на предплечье. Продолжала лечиться самостоятельно. На 5 день отметила усиление болей в правом предплечье. Появился отек и выраженная гиперемия с переходом па нижнюю треть плеча, температура тела до 38,4, на коже предплечья участки грязно-серого цвета. Флюктуации нет. Вопросы. 1 .Ваш диагноз? 2.C каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию? 3. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании? 4. Как вы считаете, необходимо ли больной проводить экстренную профилактику столбняка? 5. Оперативное или консервативное лечение показано данной больной? Эталоны ответов. 1. Флегмона верхней конечности. 2. С рожистым воспалением. 3. Возможные осложнения: лимфангит, лимфаденит, флебит, тромбофлебит, сепсис, столбняк. 4. Показано введение анатоксина. 5. Основной метод лечения флегмоны - хирургический: вскрытие и дренирование гнойного очага. В послеоперационном периоде - консервативная* антибактериальная и дезиитоксикационная терапия. Симптоматическая терапия. Задача 12 Больной доставлен через полчаса с места травмы скорой помощью. Из анамнеза - произошел порез левого предплечья во время работы в огороде на даче. Врач скорой помощи остановил кровотечение давящей повязкой. При ревизии раны началось струйное пульсирующее кровотечение. Вопросы: 1. Какой вид кровотечения имеет место? 2. Методы временной остановки данного кровотечения? 3. Критерий наложения жгута на конечность? 4. Метод окончательной остановки кровотечения? 5. Следует ли провести профилактику столбняка? Эталоны ответов: 1. Артериальное наружное кровотечение. 2. Пальцевое прижатие или наложение жгута. 3. Зимой до 2 часов, летом до 1,5 часов. 4. Операция – ПХО, гемостаз в ране. 5. Показано введение ПСС 30000Ед по Безредко. Задача 13 Больной доставлен с места автоаварии на носилках. При осмотре внешних повреждений нет. Отмечается деформация и увеличение в объеме правого бедра, движения в правой ноге резко ограничены, пульс 130 в 1 минуту, АД 130 и 80 мм. рт. ст., больной заторможен, на вопросы отвечает медленно. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие осложнения травмы произошли? 3. Как высчитать примерный объем кровопотери? 4. Какой примерный объем кровопотери? 5. Первая врачебная помощь в данной ситуации? Эталоны ответов: 1. Закрытый перелом правой бедренной кости, гематома. 2. Травматический и геморрагический шок. 3. По шоковому индексу. 4. 1 литр. 5. Обезболивание, транспортная иммобилизация, инфузионная терапия. Задача 14 Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, А.Д. 70 и 30 мм. рт. ст., окочательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов. Вопросы: 1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри? 2. Какова кровопотеря у данного больного? 3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты? 4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови? 5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете? Эталоны ответов: 1. ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5. 2. 2 литра. 3. Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 – кровь. 4. Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую. 5. Механические, физические, химические, биологические. Задача 15 Больной доставлен в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе. В процессе обследования пациента, был установлен диагноз: острый холецистит. Больного решено оперировать спустя 12 часов после поступления после предварительной предоперационной подготовки. Вопросы: 1) какая (экстренная, срочная или плановая) операция планируется больному? 2) дайте определение экстренной операции? 3) Дайте определение срочной операции? 4) Определение плановой операции?. 5) Что такое паллиативная операция? Эталоны ответов: 1) срочная операция. 2)экстренные- незамедлительно, сразу после поступления в больницу, так как задержка может привести к гибели или к серьезным осложнениям, 3) срочная- через определенный срок, обычно через 12-72 часа после поступления, что связано с необходимостью уточнения диагноза и подготовки пациента к операции, 4) плановые- в любой срок без ущерба для организма пациента 5) паллиативная - патологический процесс не устраняется. Но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы. Задача 16 Пациент 82 лет поступил с диагнозом : гигантская послеоперационная вентральная грыжа, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3ст. Пациенту планируется выполнить грыжесечение с герниопластикой. Вопросы: 1) каков риск оперативного вмешательства? 2)чем определяется риск оперативного вмешательства? 3)какой метод диагностики используется для предоперационной диагностики рака желудка? 4)какие методы исследования используются для диагностики всей толстой кишки? 5) Что такое радикальная операция? Эталоны ответов: 1) Риск операции высокий 2) определяется возрастом, основным заболеванием, сопутствующими заболеваниями 3) гастроскопия с биопсией, рентгенография контрастная желудка 4) колоноскопия, ирригография 5) радикальная операция - во время операции патологический процесс устраняется полностью Задача 17 Больной Ф., 48 лет находится в отделение реанимации в течение 6 суток после получения ожогов пламенем грудной клетки, верхних конечностей и лица. Площадь глубоких ожогов составляет 20% поверхности тела, 10% поверхностных ожогов. Состояние больного тяжелое, вял, заторможен. Жалобы на тошноту, рвоту, жажду, боли в местах ожогов. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. Т-38 0С. Язык сухой. Желтушность склер. Цианоз губ. В легких хрипов нет. Живот умеренно. Стула не было в течение 3 суток. Отмечается полиурия. Вопросы: 1. Укажите полный диагноз и период заболевания 2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного? Определите индекс Франка. 3. Показана ли в этот период экстренная профилактика столбняка и антибиотикотерапия? 4. Общее лечение конкретного больного 5. Местное лечение Эталоны ответов: 1. Ожог пламенем III б – IV степени 20% поверхности тела, II – IIIа 10 % поверхности тела. Ожоговая болезнь, период острой ожоговой токсемии. 2. Тяжесть состояния обусловлена выраженной интоксикацией за счет резорбции и быстрого распространения в организме токсических веществ из очагов поражения, с развитием токсического гепатита, токсического нефрита, токсического миокардита на фоне ацидоза, гипопротеинемии и отека головного мозга. Индекс Франка 70 – прогноз сомнительный. 3. После выведения больного из шока в период острой ожоговой токсемии показана экстренная профилактика столбняка и антибиотикотерапия. 4. 1. Антибактериальная терапия. 2. Дезинтоксикационная инфузионная терапия, а также эктракорпоральная детоксикация. 3. Иммунотерапия. 4. Коррекция гомеостаза 5. Симптоматическая терапия 5. Поэтапная некрэктомия с первичной аутодермопластикой свободным перфорированным лоскутом. Наложение повязок с мазями на гидрофильной основе. Задача 18 Во время экстренной операции по поводу желудочно-кишечного кровотечения пациенту по показаниям было струйно перелито 2 дозы эритроцитарной массы. В конце переливания второй ампулы отмечено резкое снижение АД до 60/20 мм рт. ст., тахикардия до 162 ударов в минуту. Отмечена макрогематурия по мочевому катетеру, повышенная кровоточивость из операционной раны. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Возможные причины развития данного состояния 3. Чем обусловлена макрогематурия у данного пациента? 4. Какие пробы следует проводить перед переливанием эритроцитарной массы? 5. Лечебные мероприятия при данном состоянии Ответ: 1. Гемотрансфузионный шок. 2. Переливание несовместимой трансфузионной среды по системе АВО и Резус. Переливание индивидуально несовместимой трансфузионной среды. Переливание с нарушением правил переливания трансфузионных сред. Переливание трансфузионной среды с истекшим сроком годности. 3. Гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность. 4. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору, биологическую пробу. 5. 1)прекратить переливание трансфузионной среды 2)введение кардиотонических препаратов 3)переливание плазмозамещающих растворов противошокового действия 4)борьба с почечной недостаточностью Задача 19 При переливании свежезамороженной плазмы после переливания 20 мл переливание было остановлено на 3 минуты. В этот период пациент стал предъявлять жалобы на затруднение дыхания, сердцебиение, появилась гиперемия лица, отмечено снижение АД, учащение пульса. Вопросы: 1. Как называется проба, описанная в задаче? 2. О чем может свидетельствовать данное состояние? 3. Какие еще пробы необходимо провести перед переливанием препаратов крови? 4. Было ли необходимо в данном случае выполнять пробу на совместимость по резус-фактору? 5. Действия среднего медперсонала в сложившейся ситуации. Ответ: 1. Биологическая проба 2. О развитии посттрансфузионной реакции или посттрансфузионного осложнения 3. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору 4. Нет, не было 5. Прекратить переливание, ввести антигистаминные препараты, вызвать врача. Задача 20 Больной обратился в стационар с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что 2 суток назад был избит неизвестными. Находился дома, принимал алкоголь и обезболивающие средства. При осмотре: бледность кожного покрова. АД 130/90 мм рт. ст., тахикардия до 100 ударов в минуту; язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, напряжен и болезненный но всех отделах; симптом Щеткина-Блюмберга положительный,пиеркуторно -симптом исчезновения печеночной тупости; рентгенологически свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Что должно насторожить Вас в анамнезе заболевании и почему? 3. О чем свидетельствует симптом отсутствия печеночной тупости? 4. Что является подтверждением Вашего диагноза? 5. Лечение. Эталоны ответов. 1. Перфорация полого органа, перитонит. 2. Побои, прием алкоголя и обезболивающих средств, т.к. это скрывает истинную клиническую картину. 3. О наличии свободного газа в брюшной полости. 4. Обнаружение свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии брюшной полости 5. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявление источника перитонита, ушивание дефекта полого органа, санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикациониая и иммунокоррегируюшая терапия в послеоперационном периоде. Задача 21 В больницу доставлен больной 42 лет через 3 суток от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. При осмотре - состояние тяжелое. Вынужденное положение с приведенными коленями к животу. Заостренные черты лица. PS - 120 уд. в- мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умерено вздут. напряжен, резко болезненный во всех отделах. В акте дыхания не участвует. Кишечные шумы не выслушиваются. Вопросы. 1. Ваш диагноз? 2. Фаза течения процесса у данного больного? 3. Классификация по распространенности и фазам течения. 4. Неотложные лечебные мероприятия в стационаре? 5. Лечение данной патологии в последующем? Эталоны ответов. 1. Разлитой перитонит. 2. Токсическая фаза. 3. Классификация по распространенности: 1) местный перитонит: а) ограниченный; б)неограниченный 2) диффузный перитонит 3) разлитой перитонит. По фазам течения: 1) реактивная 2) токсическая 3) терминальная. 4. Экстренная операция - срединная лапаротомия, выявление источника перитонита и ликвидация его, санация брюшной полости, назоинтестинальная интубация, лапаростомия. 5. В послеоперационном периоде: 1) антибактериальная терапия; 2) иифузионпая дезинтоксикапионная терапия и экстракорпоральные методы детоксикации; 3) иммунотерапия; 4) инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза; 5) симптоматическая терапия Задача 22 Больную в течение 2 недель беспокоил кашель, повышение температуры тела до 38 С. При обращении к врачу была выявлена правосторонняя пневмония, Лечилась амбулаторно, без видимого эффекта. В дальнейшем появились колющие боли в правой половине грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, температура тела повысилась до 39 С, появилась тахикардия 96-98 ударов в минуту, одышка до 28 в минуту, цианоз. При перкуссии отмечено притупление перкуторного звука до IV ребра справа, ослабление дыхания над этой зоной. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие методы исследования необходимо выполнить? 3. В каком месте в этом случае необходимо пунктировать больную? 4. Какие функции выполняет плевральная пункция в данном случае? 5. Лечение. Эталоны ответов. 1. Гнойный плеврит 2. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, компьютерная томография, плевральная пункция, 3. В VII-VIII межреберье справа по задне-подмышечной линии по верхнему краю ребра. 4. Диагностическую (наличие гнойного экссудата, посев} и лечебную (эвакуация экссудата, промывание антисептиками). 5. Неоднократные лечебные плевральные пункции, дренирование плевральной полости с активной аспирацией экссудата аппаратом Лавриновича, плевральный лаваж. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия. Задача 23 Больной Б., 28 лет доставлен в больницу через сутки после огнестрельного ранения мягких тканей правой голени. При осмотре - состояние больного тяжелое. PS - 116 уд. в мин. АД 100-70 мм.рт.ст. Выражены симптомы интоксикации. Голень резко отечна, отмечается крепитация. Из раны - пенистое зловонное геморрагическое отделяемое. PS на тыле стопы сохранен. Вопросы. 1. Ваш диагноз? 2. Перечислите возможных возбудителей заболевания? 3. Методы верификации возбудителя заболевания? 4. Лечение данной патологии? 5. Специфическая терапия этого заболевания? Эталоны ответов. 1. Огнестрельное ранение правой голени, анаэробная флегмона правой голени. 2. Clostridium perfringens; Cl. oedemstiens, CI. seplicum, CI. histolyticiis. 3. Взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования, взятие кусочков тканей для посева на специальные среды, люминесцентная хромография. 4. Широкое рассечение «лампасными» разрезами тканей в сочетании с иссечением нежизнеспособных тканей, особенно мышц. Промывание рай окислителями, дренирование ран. В дальнейшем ГБО. 5. Специфическое лечение противогангренозными сыворотками в. дозе 150000МЕ (по 50 тыс. противоперфриигеис, противоэдематиеие, противосептикум) в/в капельно, медленно, на 400 мл теплого физ. раствора. Задача 24 Больной К. 75 лет. страдающий облитерирующим артериосклерозом сосудов нижних конечностей, получил во время работы на даче ушибленные раны I и II пальцев правой стопы, Промыл раны Н202, обработал раствором йода, Через 2-3 дня развилось гнойное воспаление мягких тканей I и II п. правой стопы. Лечился амбулаторно в поликлинике в течение 1,5 месяцев. Воспалительные явления в области ран оставались. грануляции практически отсутствовали. На рентгенограмме правой стопы выявлены деструктивные изменения концевой фаланги I п. и деструктивные изменения головок костей образующих межфаланговый сустав TI п. пр. стопы. Вопросы. 1 .какое осложнение развилось у больного? 2.Имеется какая-либо взаимосвязь между атеросклерозом и возникшими осложнениями? 3.Какое тяжелое осложнение может возникнуть у больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей? 4 .Назовите классификацию гнойных артритов? 5.Лечение данного больного? Эталоны ответов, 1 .Посттравматический остеомиелит I п. правой стопы, гнойный остеоартрит II п. правой стопы, 2. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей сопровождается нарушением кровообращения в дистальных отделах конечности, что явилось способствующим фактором для развития этого осложнения, 3. Гангрена, 4.1) гнойный синовиит; 2) капсульная флегмона; 3) гнойный остеоартрит; 4) панартрит. 5.Остеонекрэктомия пораженных фаланг, антибактериальная, сосудорасширяющая» дезагрегантная терапия. ГБО, Задача 25 У больной В., 50 лет появилась потертость в области верхне-наружного квадранта левой молочной железы, которую больная смазывала детским кремом. Через 5 дней в этой области появились болезненная припухлость размерами 3x4x2 см., умеренная гиперемия кожи над ней, Прикладывала теплую грелку в течение 3 дней; после чего отметила усиление болей и гиперемии в этой зоне, флюктуацию в центре, повышение t тела до 38 градусов. Вопросы. 1.Ваш диагноз? 2.Назовите полную классификацию данной патологии? З.Дифференциальный диагноз? 4.каким возбудителем чаше всего чаще всего вызывается данная патология? 5.Леченис данного заболевания? Эталоны ответов. 1.Острый гнойный мастит, абсцедирующая форма. 2.Серозная. инфильтративная, флегмонозная, абсцедирующая, гангренозная формы. По локализации: подкожный, субареолярный, интромаммарный, внутрипротоковый, ретромаммарный. З.Дифференциальный диагноз с лимфаденитом, фурункулом, гидрадеиитом, узловыми и кистозными формами мастопатии, злокачественными опухолями. 4. Стафилококком. 5.Вскрытие и дренирование гнойного очага. Антибактериальная терапия. Задача 26 Больной К. 28 лет поступил в отделение с жалобами на боли и отек III п. правой кисти, затруднение движения в пальце, высокую температуру. Заболел 3 дня назад, когда на производстве получил колотую рану дистальиой фаланги III пальца правой кисти на ладонной поверхности. В медпункте произведена обработка раны йодом, наложена асептическая повязка. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное.РЗ-98уд в мин, t-38 градусов, слабость, недомогание. L-12,8. Ill палец утолщен, напряжен и резко болезненный в дистальиой фаланге. Умеренная гиперемия в этой зоне. Вопросы: 1 .Ваш диагноз? 2.Назовите полную классификацию данной патологии? 3. Возможные осложнения этого заболевания? 4.Необходимо ли применять какой-либо метод обезболивания для лечения этой патологии? 5.Ваша лечебная тактика? Эталоны ответов. 1.Подкожный панариций III п. правой кисти. 2.Классификация: 1) кожный панариций; 2) ногтевой панариций а) околоногтевой, б) подногтевой, в) паронихия; 3) подкожный панариций; 4) сухожильный панариций а) гнойный тендовагинит II, III, IV п. б) гнойный тендовагинит I и V п.. лучевой и локтевой тендобурист; 5) суставный панариций; б) костный панариций; 7) пандактилит. 3.Лимфангит, лимфаденит, костный панариций, реже сухожильный панариций, пандактилит. 4. Операция выполняется под проводниковой анестезией по Лукашевичу -Оберсту. 5. Вскрытие панариция разрезом по Клапу, дренирование раны резиновым перчаточным выпускником, повязка с левомеколем, антибактериальная терапия. Ежедневные перевязки, марганцовочные ванночки, повязки с левомеколем. Физиотерапия местно. Задача 27 В поликлинику обратился пациент с жалобами на наличие опухолевидного образования в надключичной области справа, существующего в течение 3 лет. В последнее время отметил увеличение этого образования в размерах, боли в области этого образования. При осмотре: в правой надключичной области опухолевидное образование 5×6 см, плотно-эластической консистенции, подвижное, не спаянное с кожей, безболезненное. Кожа над ним не изменена. Надключичные, шейные лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,7%. Hb 126 г/л, L-8,0. Вопросы. 1. Ваш диагноз? 2. Необходимы ли дополнительные методы обследования? 3. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию? 4. Присутствует ли при данной патологии симптом малых признаков Савицкого? 5. Методы лечения? Эталоны ответов. 1. Липома правой надключичной области. 2. Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункционная биопсия. 3. Метастатическое поражение, туберкулез лимфоузлов, киста надключичной области. 4. Нет, синдром Савицкого: слабость, утомляемость, нарушение сна, потеря аппетита, похудание. 5. Лечение хирургическое: под местной инфильтрационной анестезией 0,5% новокаином удаление липомы. Задача 28 Больная М., 47 лет обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре в верхнее - наружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом «лимонной корочки», и пальпируется узловое образование 4 иа5 см слабо подвижное, в правой аксиллярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных, безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области -единичный плотный лимфатический узел. Вопросы: l. Baш предположительный диагноз. 2.Стадия процесса. З.Методы обследования 4.Дифференциальный диагноз 5.Схема лечения. Эталоны ответов 1. Рак молочной железы 2. Т4 N2 М 1 3. Маммография, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени, органов малого таза, пункционная биопсия молочной железы и лимфоузлов с цитологическим исследованием. 4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между маститом, актиномикозом и туберкулезом. 5. При верификации диагноза - комплексное лечение: лучевая терапия, затем мастэктомия и химиотерапия. |