общая хирургия ответы на экзамен. Ответы по ОХ (1). Деонтология и этика в хирургии. Методика исследования хирургического больного. Медицинская документация
 Скачать 440.91 Kb.
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 35Стерилизация перевязочного материала и белья. Контроль стерилизации. Подготовить бикс с бельем и перевязочным материалом для стерилизации. Местная, инфильтрационная и футлярная анестезия по А.В. Вишневскому. Собрать инструменты для местной анестезии. Патогенез и принципы патогенетического лечения травматического шока. Решение ситуационной задачи. Рожа. Клиническая картина. Осложнения. Лечение. Диагностика по слайдам. * СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА И БЕЛЬЯ К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. Перевязочный материал повторно не используется и после применения сжигается. К операционному белью относятся хирургические халаты, простыни, полотенца, подкладные. Перевязочный материал и белье стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стери-лизацией перевязочный материал и белье укладывают в биксы. Существуют три основных вида укладки бикса: Универсальная укладка Обычно используется при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяется на секторы, и каждый из них заполняется определенным видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещаются салфетки, в другой - шарики, в третий - тампоны и т. д. Целенаправленная укладка Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Укладка для трахеостомии, для катетеризации подключичной вены, для перидуральной анестезии. Видовая укладка Используется в операционных, где требуется большое количество стерильного материала. При этом в один бикс укладывают, например, хирургические халаты, в другой - простыни, в третий - салфетки и так далее. Стерилизуют 20 мин при давлении 2 атм и температуре 132,9 Хранение в биксах 48ч, в мешках - 24ч. СПОСОБЫ КОНТРОЛЯ СТЕРИЛЬНОСТИ Все методы контроля стерильности делят на прямой и непрямые. Прямым методом контроля стерильности является бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по стерильным инст-рументам (коже рук хирурга или операционного поля), после чего помещают ее в стерильную пробирку и отправ-ляют в бактериологическую лабораторию. Бактериологический метод контроля стерильности является наиболее точным. Отрицательным моментом является длительность проведения исследования: результат посева будет готов лишь через 3-5 суток. Поэтому бак-териологическое исследование проводится в плановом порядке и по его результатам судят о методических погреш-ностях в работе медицинского персонала. Должно проводиться 1 раз в 7-10 дней. Непрямые методы контроля используются в основном при термических способах стерилизации и позво-ляют определить величину температуры, при которой проводилась обработка, не давая точный ответ на присутст-вие или отсутствие микрофлоры. При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пределах 110-120°С. После стерилизации при открытии бикса сестра прежде всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными. Для подобного метода наиболее часто используются: бензойная кислота (1° плавл. - 120°С), резор-цин (<;° плавл. - 119°С), антипирин (1° плавл. - 110°С). Аналогичные непрямые способы используются при стерилизации в су-хожаровом шкафу. Однако здесь используют вещества с более высокими точками плавления (аскорбиновая кислота - 190°С, янтарная кислота -190°С, тиомочевина - 180°С), другие термоиндикаторы или термометры. Контроль качества предстерилизационной обработки С помощью, которых можно обнаружить на инструментах следы неотмытой крови или остатки моющих средств. Методы используются после проведения обработки перед стерилизацией. Для обнаружения так называемой скрытой крови наиболее часто используется бензидиновая проба. Для выявления следов моющих веществ используют кислотно-щелочные индикаторы, наиболее распро-странена фенол-фталеииовая проба. ** Анестезия по А.В. Вишневскому (1922): является разновидностью инфильтрационной анестезии. А.В.Вишневский предложил способ послойной ане-стезии тканей слабым раствором новокаина под дав-лением, при этом большие объемы раствора в виде тугого "ползучего" инфильтрата распространяются по фасциальным ложам и подапоневротическим пространствам. Анестезия по Вишневскому по-зволяет оперировать почти на всех участках челове-ческого тела. 0,25% раствора новокаина до 1,5 - 3 л. Преимуществом анестезии по Вишневскому яв-ляется, так называемая, гидравлическая препаровка тканей тугим "ползучим" инфильтратом, который разъединяя сращения, облегчает выделение пора-женного органа. Инфилы рационная анестезия по А.В. Вишневскому соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии. Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие прокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата. Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем. Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% растворы прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина (3 капли раствора эпинефрина 1:1000 на 100 мл раствора анестетика). Для футлярной анестезии расходу ется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации выходе операциип^оисхолит Примером может служить обезболивание при операциях на щитовидной железе. Для проведения анестезии пользуются 2 шприцами (2-и 5-миллилитровыми или 5- и 10-миллилитровыми). Для обезболивания кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой внутрикожно, создавая желвак в виде "лимонной корочки" по всей линии разреза кожи (рис. 10).Каждый укол делают у края желвака, образованного предыдущим уколом. Через инфильтрированную кожу вводят прокаин в подкожную клетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза.После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи обезболивающий раствор вводят по средней линии, инфильтрируя мышцы, и затем - под мышцы в направлении кверху, книзу и в | стороны. Нагнетание прокаина под мышцы приводит к распространению его под средним листком фасции шеи, при этом он в виде футляра охваты-| вает щитовидную железу. После рассечения мышц шеи и вывихивания в рану доли щитовидной железы производят дополнительную инфильтрацию обезболивающим раствором тканей у верхнего и нижнего полюсов железы и по задней её поверхности. *** **** Рожистое воспаление, или попросту ро-жа - это поражение кожи стрептококком. Стрептококки в настоящее время, как причина гнойных заболеваний встречается очень редко. Многолетнее, начиная с 1941 года, бездумное, широкое, неоправданное применение антибиотиков привело к измене-нию микробного пейзажа. Бывшие добропо-рядочные гнойные, гноеродные микробы, такие, как стафилококки и стрептококки вы-мерли и их пустующие экологические ниши заняли гнилостные микробы, в частности не-клостридиальные анаэробы. Вот почему по-следние годы течение гноеродной инфекции имеет столь тяжелое течение, несоответст-вующее тому, что описано в руководствах 20-30-40-летней давности. Если многие штаммы стафилококков оказались жизнестойкими и сохранились, то из всех видов патогенных стрептококков уцелело всего-навсего несколько штаммов являющихся причиной рожистого воспаления кожи. Строго говоря рожистое воспаление это не гнойное заболевание, потому что под влиянием стрептококковой инфекции возникает серозное ин-терстициальное воспаление кожи, гноя не образуется. Рожистое воспаление имеет ряд не совсем изученных особенностей: 1. Оно возникает на фоне каких-то иммунных сдвигов в организме, в результате чего человек стано-вится восприимчивым к стрепто-кокку. 2. Достаточно переболеть один раз рожистым воспалением кожи, чтобы появилась предрасполо-женность к рецидивам. 3. С другой стороны нередко рожи-стое воспаление поражает участ-ки кожи склонные к отекам. На-пример: нижние конечности при венозной недостаточности, при отеках лимфатического харак-тера, при отёках сердечного про-исхождения. Рожистое воспаление встречается в виде 2-х клинических форм: эритематозной формы, при которой видно воспаление, распространяющееся по ширине, захватывающее все новые и новые участки кожи. И в виде буллёзной формы, когда на фоне эритематозного поражения возникают пузыри отслоенного эпидермиса, наполнен-ные серозным экссудатом Начинается внезапно. Первый признак - это колющие боли на коже, чаще всего, нижних конечностей. Больной об-ращает на это внимание и видит, что кожа в том месте, где он испытывает довольно сильный зуд, имеет необычную, пылающую, ярко-красную гиперемию ("языки пламени"). Зона гиперемии имеет чёткую границу с неизмененной кожей, причём она имеет фес-тончатые, причудливые края, что позволяет сравнивать зону поражения с географической картой. Говорят, что при роже имеется гиперемия картообразной формы, формы материка на географической карте. И эта гиперемия развивается на фоне выраженного отека кожи и подкожной клетчатки. Уже через несколько часов, после начала заболевания ухудшается общее состояние, повышается температура до 39-40? С. Может возникнуть рвота, может быть бредовое со-стояние. Когда выраженный отёк отслаивает эпи-дермис и образуются пузыри, наполненные серозным экссудатам, мы наблюдаем буллёз-ную форму. Бывает ещё и осложнённая форма рожи, когда при буллёзной форме вскрытые пузыри инфицируются уже стафилококковой инфек-цией, тогда уже возникает гнойное воспале-ние подкожной клетчатки. В таких случаях говорят о флегмонозной форме рожи. По су-ти дела флегмонозная форма рожи это уже не чистая рожа, это уже присоединение до-полнительной инфекции, это суперинфекция, стафилококком или кишечной палочкой или протеем. Если же присоединяется гнилостная инфекция, то возникает тогда гнойно-некротическая форма рожи. Лечение неосложненной рожи имеет свои существенные особенности. Если на ро-жистую поверхность положить влажную по-вязку, смоченную фурацилином, или гипер-тоническим раствором, или борной кислотой, вы обязательно приведете к резкому ухудшению течения процесса. Рожистое воспаление не терпит применения влажных повязок! Лучше всего оставить рожистую поверхность открытой. Смазывая 3% йодной настойкой 3-4-5 раз в сутки, можно вылечить рожистое воспаление. Настойка йода вызывает хороший дезинфецирующий эффект, кроме того, йод обладает прижигающим действием; от-шелушивая поражённый эпителий. Учитывая высокую температуру и тяжелое состояние пациента необходимо применять лечение ан-тибиотиками, которые эффективны в от-ношении граммположительной флоры. Это антибиотики группы ампициллина или цефа-лоспорина. Более совершенное альтернативное лече-ние, чем смазывание настойкой йода, это облучение рожистой поверхности ультрафиолетовым светом, иначе говоря, кварцевой лампой (УФО). Облучение в размере одной дозы, вызывающей кожную гиперемию, дает тот же самый, что и смазывание йодом, но гораздо более сильный бактерицидный эффект и эффект отшелушивания. В случае, применения облучения ультрафиолетовой лампой, йодом мазать не надо, а нужно вызывать дубление поражённой кожи 96% спиртом. Если имеет-ся осложнённая форма рожи, флегмонозная или флегмонозно-гангренозная, приходится применять те способы лечения, которые при-меняются при флегмонах. Это широкое вскрытие большим разрезом, иссечение всей омертвевшей гнойно-расплавленной клетчат-ки и на непродолжительное время тампони-рование с гидрофильными мазями или ги-пертоническим раствором. С появлением грануляций, с исчезновением острой фазы воспаления - накладываются швы. |