Течение спинномозговой анестезии имеет 3 стадии: 1. Стадия I. Больной ощущает теплоту ("жар") в ногах с последовательным выпадением различных видов чувствительности: сначала болевая, затем температурная и тактильная. Вначале исчезает чувствительность в области промежности, затем нижних конечностей и вышележащих отделов до уровня инъекции. Параллельно с исчезновением чувствительности в таком же порядке исчезают кожные и сухожильные рефлексы. Может снижаться давление и учащаться пульс. 2. Стадия II - полная анестезия и расслабление мышц. Наступает через 10 минут, продолжается от 45 минут до 1 ч. 20 минут при введении новокаина, до 2,5 - 3 ч. при введении совкаина. 3. Стадия III. Характеризуется восстановлением движений, чувствительности и рефлексов. Длится 20 - 30 минут. Абсолютные противопоказания: тяжелый шок, низ-кое артериальное давление, гнойники кожи в области пункции, поражения центральной нервной системы, деформации позвоночника. Относительные противопоказания: кахексия, ожи-рение, детский возраст, хронические патологические процессы в позвоночнике. Осложнения техники выполнения: поломка иглы, ранение венозного сплетения, ранение спинного мозга.
Ранние осложнения: 1. Резкое снижение артериального давления. 2. Рвота нервно-рефлекторного характера. Поздние осложнения: 1. Гнойный менингит. 2. Двигательные параличи. 3. Менингизм: сильные головные боли, тошнота, рвота. 4. Головные боли. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Метод предложен Ф.Паже (1920 г.) и А.Дольотти (1925 г.). Заключается во введении анестетика в эпиду-ральное пространство позвоночного канала, где проис-ходит воздействие на на корешки спинного мозга. Для эпидуральной анестезии используют раствор дикаина. Эпидуральное пространство представляет собой узкую щель между надкостницей позвонков (наружный лис-ток) и твердой оболочкой спинного мозга (внутренний листок). Эта щель заполнена рыхлой жировой клетчат-кой, замкнута, простирается от большого затылочного отверстия до копчика, не сообщается ни с подпау-тинным пространством, ни с цистернами головного мозга. Введенный в эпидуральное пространство анестезирующий раствор распространяется вниз и вверх, за пределы его через межпозвоночные отверстия по ходу нерва на боковую поверхность позвоночника, где анестезирует также соединительные ветви и узлы пограничного столба. Шприц для контроля предварительно наполняют изотоническим раствором хлорида натрия с пузырьками воздуха и иглу осторожно продвигают вглубь. Пока конец иглы проходит между волокнами межостистой и и желтой связок, ввести раствор, находящийся в шприце не удается ввести даже при некотором усилии. Попадание иглы в эпидуральное пространство сопровождается ощущением, что игла провалилась. Следует помнить, что изотонический раствор хло-рида натрия так же легко можно ввести, если игла про-никла в подпаутинное пространство, но при этом после разъединения шприца и иглы будет вытекать спинно-мозговая жидкость. После введения первой порции ане-стетика - 5 мл дикаина, - надо выждать 5 минут. Если по истечении этого времени сохраняется чувствительность нижних конечностей, поясницы и живота и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, можно ввести следующие 5 мл дикаина. Через 30 - 40 минут после введения первой порции дикаина наступает полная анестезия, которая длится 3 - 5 часов. При недостаточно глубоком обезболивании можно дополнить анестезию наркозом (15 --25 мл эфира), внутривенным введением 5 - 10 мл 10% раствора гексенала или местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина. При неправильном выполнении пункции возможны одновременный прокол твердой мозговой оболочки и введение раствора в подпаутинное пространство. Если первая порция дикаина (5 мл) введена не в эпидураль-ное, а в подпаутинное пространство, на что указывает быстрое (в течение первых 5 минут) наступление ане-стезии нижних конечностей, значит достигнута спин-номозговая анестезия, которую можно использовать для выполнения операции. Осложнения редко, тошнота, рвота,припадки, в 5% ан не наступает в связи с перемычками в перидуральном пространстве.
***
Заполнение плевральной полости воздухом на-зывается пневмотораксом. Пневмоторакс бывает открытый, закрытый и клапанный. Клапанный пневмоторакс иногда называют напряженным. Закрытый пневмоторакс образуется тогда, ко-гда после вхождения воздуха в плевральную по-лость, сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом прекращается. Механизм возникновения закрытого пневмоторакса следую-щий: в результате удара по грудной клетке ломает-ся ребро, острый край которого перфорирует парие-тальную плевру и наносит колотую рану легкого, при этом разрушается какой-либо бронхо-альвеолярный комплекс, поэтому воздух из аль-веолы или бронха поступает в плевральную по-лость. Далее постепенно происходит спадение лег-кого, т.е. коллапс. В норме давление в плевральной полости отрицательное, а при пневмотораксе, оно сравнивается с атмосферным. При спадении легкого перфорационное отверстие тоже спадается, поступ-ление воздуха в плевральную полость прекращается, пневмоторакс становится закрытым. Кроме того, закрытию перфорационного отверстия способствует развивающееся воспаление, т.к. образующийся серозно-фибринозный экссудат склеивает края раны. Фибрин - это естественный природный клей, обладающий великолепными адгезивными свойствами. Клиническая картина закрытого пневмото-ракса следующая: одно легкое у больного расправ-лено и дышит, а другое, спавшееся, не дышит. Боль-ной жалуется на одышку. Больной будет жало-ваться на боль умеренной интенсивности, которая усиливается на вдохе. Итак, одышка и боль - ос-новные жалобы больного с закрытым пневмотораксом. Объективно: цианоз, отставание в акте дыхания той половины грудной клетке, где имеется пневмоторакс. При кашле, в результате повышения внутригрудного давления, воздух, имеющийся в плевральной полости, может через разрыв в плевре проникать в межмышечные пространства, подкожную клетчатку, поэтому на пораженной стороне может наблюдаться подкожная эмфизема. При пальпации при этом будет ощущаться крепитация, похожая на скрип снега в морозную погоду. Голосовое дрожание на пораженной стороне будет ослаблено, вплоть до полного исчезновения, т.к. спавшееся легкое, отда-ленное от грудной клетки воздухом, является пло-хим проводником звука. Перкуторно на пораженной стороне определяется высокий тимпанит, а на здо-ровой стороне - ясный легочный звук. При ау-скультации с пораженной стороны будут отсутство-вать какие-либо дыхательные шумы. Рентгенологи-ческое исследование, обязательное при закрытом пневмотораксе, показывает: на здоровой стороне - естественный перистый рисунок легочной ткани, а на пораженной стороне - тень спавшегося легкого, поджатая к средостению, а вокруг - область про-светления, за счет скопившегося воздуха. Клапанный пневмоторакс образуется в тех случаях, когда в результате сильного удара по грудной клетке ломается одно или несколько ребер, при этом одно из ребер вонзается с силой в легкое и разрывает его на две части. В эту двухлоскутную рану открываются несколько поврежденных бронхов разного калибра. В момент вдоха, когда давление в плевральной полости снижается, через рану воздух будет устремляться в плевральную полость, а в момент выдоха лепестки раны будут закрывать перфорацию и препятствовать обратному ходу воздуха. Таким образом, лепестки разорванной легочной ткани работают, как клапан, т.е. пропускают воздух только в одном направлении - внутрь. С каждым вдохом в плевральной полости скапливается все больше воздуха, поэтому и давление постепенно повышается, сдавливая пораженное легкое. Такой пневмоторакс называется клапанным, или напряженным. При неоказании своевременной помощи возникает смертельная опасность для больного, т.к. постоянно повышающееся давление в плевральной полости смещает и пораженное легкое, и средостение в сторону здорового легкого, которое тоже начинает сдавливаться. Дыхательный объем резко со-кращается и больной погибает от удушья. Клиника. Больной находится в состоянии рес-пираторной паники, он ловит воздух ртом, как вы-брошенная на берег рыба. Он мечется, не может найти себе места. Кожные покровы цианотичны до синевы. Определяется частый нитевидный пульс, низкое АД. Перкуторно со стороны пневмоторакса определяется высокий тимпанит, а со здоровой сто-роны - тупость. Ясного легочного звука не будет, т.к. здоровое легкое сдавлено средостением и возду-хом. При аускультации выслушивается некоторое подобие жесткого дыхания на здоровой стороне, а на пораженной стороне дыхательные шумы отсутствуют. На рентгенограмме пораженная сторона выглядит в виде тотального просветления, т.к. заполнена воздухом, а здоровая сторона затемнена за счет поджатого здорового легкого и сместившегося средостения. Обычно рентгеновский снимок не успевают сделать, потому что быстро прогрессирующая клиника требует оказания скорой медицинской помощи. Необходимо перевести клапанный пневмоторакс в открытый. Для этого инъекционной иглой или иглой Дефо (внутренний просвет более 1 мм) пунктируют плевральную полость через грудную стенку на пораженной стороне по средне-подмышечной линии в области V-VI межреберий. Игла входит в плевральную полость и тот час же через нее со свистом будет выходить воздух под давлением, как из проколотой автомобильной шины. Одновременно больному нужно провести ваго-симпатическую новокаиновую блокаду по Вишневскому, ввести наркотические анальгетики, препараты, поддерживающие сердечную деятельность. После улучшения дыхания и стабилизации пульса больного транспортируют в больницу. В хирургическом отделении больницы оказы-вается квалифицированная помощь. Для обеспече-ния достаточно интенсивного выведения воздуха из плевральной полости и расправления легкого боль-ному производят торакоцентез: по средне-подмышечной линии в IV, V или VI межреберьях совершают прокол грудной клетки скальпелем, скользя по верхнему краю нижележащего ребра. Затем зажимом Бильрота захватывают резиновую трубку или использованную полиэтиленовую труб-ку от использованной системы для переливания крови, извлекают скальпель, а в образованную скальпелем колотую рану вводят зажим с зажатой трубкой. Когда конец зажима пройдет в плевраль-ную полость, бранши открывают и зажим убирают, трубка остается в плевральной полости. Наружный конец трубки опускают в бутылку, наполненную раствором антисептика (фурацилин, хлоргексидин, раствор борной кислоты и др.). Больной лежит на кровати, а банка стоит на полу. Между кроватью и банкой расстояние не менее 0,5 м по высоте. Боль-ной осуществляет вдох, давление в плевральной полости понижается и насасывает раствор из банки вверх по трубке на высоту примерно равную до 30 мм водного столба при глубоком вдохе. Таким образом, жидкость в плевральную полость не попадает. При выдохе давление в плевральной полости повышается, воздух выходит по трубке через раствор антисептика в бутылке. Итак, с каждым выдохом из плевральной полости выходит тот воздух, который проникает в нее во время вдоха через рану легкого. Однако дренаж по Бюлау не способствует расправлению поджатого легкого, потому что эвакуация возуха из плевральной полости происходит пассивно. Когда рана склеится фибрином и воздух перестанет во время вдоха поступать через бронхи в плевральную полость, то легкое на 2-3-и сутки начнет расправляться. Итак, пневмоторакс из открытого превратится в закрытый, потом по мере расправления легкого весь воздух выйдет из плевральной полости и наступит выздоровление. Если этого не происходит, то производят ак-тивное дренирование плевральной полости через систему двух банок Боброва, заполненные наполовину жидкостью. Через две банки Боброва плевральная полость сообщается с ваккуум-отсосом, водоструйным, газоструйным или электрическим. Если темп эвакуации воздуха из плевральной полости превысит темп его поступления, то легкое расправится, с помощью фибрина рана приклеится к грудной стенке, изолируется от плевральной полости и наступит выздоровление. В самом крайнем случае, если рана легкого столь велика, что ваккуум-насос не справляется с эвакуацией воздуха, производят торакотомию и зашивают рану легкого с перевязкой тех бронхов, через которые поступает воздух в плевральную по-лость. |
Скачать 440.91 Kb.