общая хирургия ответы на экзамен. Ответы по ОХ (1). Деонтология и этика в хирургии. Методика исследования хирургического больного. Медицинская документация
 Скачать 440.91 Kb.
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 33Способы временной остановки кровотечения. Решение ситуационной задачи. Осложнения в посленаркозном периоде, их профилактика и лечение. Подобрать инструменты, необходимые для профилактики и лечения асфиксии в посленаркозном периоде. Фурункул, карбункул, гидраденит. Клиническая картина. Диагноз. Лечение. Предраковые заболевания. * СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепоч-кой и крючком на концах. Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования. Правила наложения жгута: 1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность. 2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней. 3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду). 4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой. 5. После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения. 6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. 7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь. 8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Крите-риями правильно наложенного жгута являются: o Остановка кровотечения. o Прекращение периферической пульсации. o Бледная и холодная конечность. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распус-кают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). 2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ Достоинство - возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковре-менным. Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. 3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе). Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен. 4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ Показания к применению - венозное или капиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей. 5. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА Применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровоте-чения в раннем послеоперационном периоде. 6. ТАМПОНАДА РАНЫ Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, ко-торый оставляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрывается время, а затем используется более адекватный метод. 7. НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД Кровотечение останавливается, затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надежен, поэтому и получил очень широкое применение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям. 8. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных со-судов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелатель-ным последствиям и даже угрожать жизни больного. Если артерию перевязать - возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполне-ния сложного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специальные инст-рументы и соответствующий опыт. Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в тече-ние нескольких часов и даже нескольких суток. ** Асфиксия может развиваться в результате рефлек-торного ларингоспазма (реже бронхоспазма). Асфиксия центрального происхождения - паралич дыхательного центра - представляет собой наиболее тя-желое осложнение. Признаки асфиксии: - цианоз, - расширение зрачков с потерей реакции на свет, - прекращение дыхания, - потемнение крови. Реанимация: o прекратить подачу наркотического вещества, o приступить к искусственной вентиляции легких, o обес-печить вдыхание чистого воздуха и кислорода, o внутривенно вести средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелин, цититон). Если возникает остановка сердца, то искусственную вентиляцию легких сочетают с искусственным масса-жем сердца. 1. Способ Сильвестра. 2. Способ Шюллера. 3. Способ Лаборда. Эти методы (с пассивным вдохом) малоэф-фективны, по сравнению с методами, позволяющими обеспечить активный вдох: "от рта ко рту", "от рта к носу". S-образные ротоглоточные трубки. Портативный дыхательный мешок типа "Амбу". Аппараты для искусственной вентиляции легких. При остановке сердца. Массаж сердца должен быть применен быстро, в первые 2 - 4 минуты после остановки сердца. Методы: закрытый (непрямой), открытый (прямой) . При фибрилляции желудочков применяют дефиб-риллятор. Для улучшения кровоснабжения головного мозга рекомендуется опустить голову больного. Осложнения в посленаркозном периоде: - воспаление легких, ателектаз легких, бронхит (чаще встречаются после эфирного наркоза), - острая сердечная недостаточность, которая ино-гда приводит к смерти, - нарушение функции печени (при применении эфирного наркоза есть опасность жирового пере-рождения печени), - поражение почек (мочевой синдром, олигурия), - нарушения водно-солевого обмена. *** ФУРУНКУЛ - очень часто встречаю-щееся заболевание. Фурункул представляет собой гнойное воспаление волосяного фол-ликула, в результате попадания через повре-ждённые и неповреждённые кожные покровы гноеродных микробов, преимущественно стафилококка. В результате расчесывания, в результате нечистоплотности, когда в кожную пору, из которой растёт волос, попадают микробы и поражают волосяной фолликул. В начале происходит инфильтративное воспаление волосяного фолликула, потом процесс переходит на сальную железу, и дело завер-шается абсцедированием, т.е. фурункул пре-вращается в абсцесс. Клинически сперва появляется покалы-вание, зуд, затем на второй день появляется пустула, т.е. точечная отслойка эпидермиса со скопившимся там гноем. Жёлтенькая то-чечка на небольшом уплотнённом возвыше-нии. Затем это уплотнение увеличивается, приобретает конусовидную форму, появляет-ся гиперемия кожи, отёк подкожной клетчат-ки и кожи вокруг инфильтративного фокуса, представляющего из себя развивающийся фурункул. На 7 иногда на 10 день возникают признаки абсцедирования фурункула. Повы-шается температура, пальпаторно инфильтрат размягчается. На 10 - 12 день происходит от-торжение гнойно-расплавленного комплекса, состоящего из волосяного фолликула и саль-ной железы. В тех случаях, когда возникает затрудне-ние самостоятельного опорожнения фурун-кула, при абсцедировании производится вскрытие его под местным обезболиванием. Если своевременно начать лечение, то процесс развития фурункула можно аборти-ровать, т.е. добиться рассасывания инфильт-рата в самом начале заболевания. При появ-лении первой пустулки, если её несколько раз в день смазать настойкой йода может про-изойти рассасывание. Если уже образовался ощутимый пальпаторно инфильтрат (на 2-3 день), то, произведя короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками, можно добиться рассасывания этого инфильтрата. Фурункулы, расположенные в любой части тела, как правило, протекают легко, исключение составляют фурункулы при сахарном диабете, когда множественные фурункулы могут вызвать очень тяжелые осложнения, вплоть до септического состояния. Если фурункул расположен на лице, выше угла рта, очень часто возникают чрезвычайно жизнеопасные осложнения. Выше угла рта венозная кровь по мно-жеству анастомозов через угловую вену орбиты, которая находится во внутреннем углу глаза, соединяется с веной офтальмика. Вена офтальмика впадает в кавернозный синус. Если фурункул лица принимает затяжное течение, а это бывает тогда, когда больной начинает заниматься самолечением, когда он давит этот фурункул или пытается растереть его, в процесс вовлекается рядом лежащая кожная или подкожная вена. А венозная сеть на лице чрезвычайно густая, возникает перифлебит, т.е. воспаление околовенозной ткани, потом возникает флебит - воспаление самой стенки вены, потом возникает тромбофлебит - когда на почве воспаления венозной стенки образуется тромб в вене. Этот тромб увеличивается в размере, ползёт в центральном направлении, и, в конце концов, тромбоф-лебит поражает какой-то сегмент венозной системы лица, включая и вену офтальмика. С вены офтальмика процесс переходит на кавернозный синус, возникает синус-тромбоз, тромбофлебит кавернозного сину-са, который быстро осложняется гнойным менингитом, т.е. гнойным воспалением твердой мозговой оболочки, что уже чрева-то смертельным исходом. 1)для начала тромбофлебита кавернозного синуса очень характерно, когда на фоне отека половины лица, возникает односторонний экзоф-тальм - одностороннее выпячивание глаза, на фоне высокой температуры, тяжелого общего состояния. Фурункулы лица, особенно фурункулы расположенные выше угла рта, требуют во всех случаях госпитализации и очень ин-тенсивного лечения. Прежде всего, такому больному, нужно запретить жевать, он должен питаться только жидкой пищей, запретить разговаривать, чтобы мимическая мускулатура не травмировала область фурункула и не приводила к образованию перифлебита. Необходимо проводить терапию антибиотиками. Поскольку причина фурункула почти всегда стафилококк, нужно применять антибиотики, действующие на граммпожительную инфекцию. Это, прежде всего, антибиотики I-й группы: пе-нициллин, полусинтетический пеницил-лин: ампициллин, ампиокс. Можно применять антибиотики из группы цефалоспоринов: кефзол, цефамизин. Обязательным является физиотерапевти-ческое лечение. Воздействуют током ультра-высокой частоты (УВЧ), который создает ак-тивную гиперемию и способствует рассасы-ванию инфильтрата. Очень хороший эффект даёт облучение лампой ультрафиолетового излучения (УФО). Карбункул тоже очень частая гнойная патология, вызываемая различными видами патогенных стафилококков (белым или золо-тистым стафилококком), а также граммполо-жительной флорой, которые поражают не-сколько рядом находящихся волосяных фол-ликулов и соответствующее количество саль-ных желез. Таким образом, карбункул - это несколько фурункулов, лежащих рядом. Чем же отличается течение карбункула от течения фурункула? В результате суммирующего воздействия коллатерального отека вокруг рядом распола-гающихся гнойных фокусов, возникает на-столько сильный отек, что нарушается мест-ное кровообращение и наступает омертвение подкожной клетчатки и даже участков кожи. В таком случае на фоне выраженного отека, боли и покраснения, на фоне повышенной температуры, появляется множество рядом расположенных чёрных пятен величиной от 2 до 5 мм. Эти черные пятна есть не что иное, как омертвевшие участки кожи в устье воло-сяного фолликула. При карбункуле некроти-зируется подкожная жировая клетчатка в зоне развития отёка, и эта вся мёртвая ткань очень легко поражается гнойной стафилококковой инфекцией, возникает довольно обширная флегмона подкожной клетчатки. В сочетании с гнойным некротическим дерматитом, заболевание про-текает чрезвычайно тяжело, особенно у ослабленных больных, и у больных сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом карбункул нередко является причиной летального исхода в результате развития сепсиса. Излюбленные места возникновения кар-бункула - задняя поверхность шеи, затылоч-ная область, т.е. те места, где воротник нати-рает кожу. Карбункул нередко возникает на спине, в межлопаточном пространстве, реже на ягодицах. Вначале возникает множество (5 - 6 - 10) пустул, аналогичных фурункулу, только располагаются они рядом, на расстоя-нии 0,5 см друг от друга. Потом вокруг этих пустул образуется отек, кожа темнеет, появляется черные точки. Пораженная точеч-ным неврозом кожа, как бы приподнимается, при пальпации определяется уплотнение, т.е. инфильтрация и при этом резко усиливается боль. В чём заключается лечение карбунку-ла? Консервативное лечение карбункула - это грубая ошибка. Карбункул необходимо сразу же при поступлении лечить с помо-щью хирургической операции: делается крестообразный разрез кожи. С помощью ножниц выстригается до фасции вся омертвевшая гнойно-расплавленная клетчатка и рана в виде 4-х развернутых лоскутов оставляется откры-той, до тех пор, пока течёт период острого воспаления. В период гидратации произво-дится лечение повязками с гидрофильными мазями, гипертоническим раствором пова-ренной соли. Обязательна антибактериаль-ная терапия. Проводится дезинтоксикаци-онная терапия, больному вводится внутри-венно гемодез, большое количество - до 2-х литров в сутки - раствора кристаллоидов, с тем, чтобы увеличить диурез, чтобы с мо-чой интенсивно уходили образующиеся токсины. Но спустя 3-4 дня, когда спадает отёк, снижается температура, появляются первые признаки грануляции на развёрну-тых кожных лоскутах и на дне раскрытого карбункула, эти кожные лоскуты кладутся на место и фиксируются редкими швами. Гидраденит - это гнойное воспаление апокринных потовых желез. Вызывается, в основном, золотистым стафйилококком, проникающим через выводной проток по-товой железы. Чаще возникает в подмы-шечных впадинах, где потовых желез не только много, но они имеют весьма боль-шие размеры и извилистый ход. Может возникнуть и в области промежности, и других местах. Чаще болеют тучные люди. Гидраденит отличается от фурункула отсутствием стержня, т.е центрального некротического очажка. В толще кожи появляется одно или не-сколько болезненных ограниченных уплот-нений шаровидной формы, размером от го-рошины до вишни, багрово-красного цвета. Движения руки болезненны. Общие явле-ния в виде температуры и недомогания ча-ще отсутствуют. Затем происходит размяг-чение и образование отверстий, через кото-рые поступает гной. Инфекция и пот ведут к тому, что по-ражаются соседние потовые железы. В ре-зультате подмышечная впадина приобрета-ет вид, который в народе получил название "сучье вымя". Лечение примерно такое же, как и ле-чение фурункула. Кожу обтирают 2-3% раствором формалина для уменьшения пот-ливости. Бриллиантовая зелень, метилено-вая синька, УВЧ, УФО. Йод не желателен - раздражается кожа. При абсцедировании вскрывают гнойник. При длительном упорном лече-нии и угрозе сепсиса - иссекают, как при карбункуле. **** |