ДЦП. Детские церебральные параличи
 Скачать 285.39 Kb.
|
|
7.4 ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В комплексной терапии детских церебральных параличей значительное место занимают физические методы лечения (электросветолечение, водолече- ние, электрофорез, ультразвук, магнитотерапия, электростимуляция мышц и нервов, грязелечение, парафино-иозокеритолечение, ИРТ и др.), направлен- ные на уменьшение спастичности, улучшения кровообращения в мышцах. 24 Ниже приводится краткое описаниенекоторых физиотерапевтических процедур. Так, с лечебной целью можно использовать гальванический ток. Предло- жены различные методики его применения (гальванический воротник по А.Е.Щербаку, гальванизация шейных симпатических узлов, трансцеребральная гальванизация и др.). Во время процедуры больной не должен испытывать не- приятных ощущений (начальная сила тока 4-5 ма, постепенно доводится до 10- 12 ма), лечение проводится ежедневно или через день, всего 20-25 сеансов. С помощью гальванического тока можно вводить различные лекарственные веще- ства (электрофорез), которые создают в глубоких слоях кожи депо длительного действия. При детских церебральных параличах наиболее часто применяется гальванический воротник с хлористым кальцием, йодистым калием, сернокис- лой магнезией, новокаином, бромом. При этом улучшается трофика и крово- снабжение мышц, снижается их тонус, нормализуется деятельность высших ве- гетативных центров, уменьшаются гиперкинезы. С целью рассасывания глиоз- ных рубцов в центральной нервной системе, можно применять трансцеребраль- ный электрофорез по Бургиньону с иодистым калием. Для снижения мышечно- го тонуса этим же способом можно вводить экстракт из корня белладонны (бе- рется 1-2 мл. 0,2% водного раствора корня белладонны, растворяется в 100 мл воды и смачиваются две прокладки, которые накладываются на сомкнутые ве- ки), для улучшения обмена - глютаминовую кислоту, для снятия возбуждения - ГОМК. При повышенном мышечном тонусе рекомендуется назначать паравер- тебральное ультрафиолетовое облучение, так называемые "ползучие" ДУФ и КУФ-эритемы. Можно также применять местно электротепловые процедуры (облучение лампой "Соллюкс", диатермия, индуктотермия). После таких проце- дур, способствующих расширению кровеносных сосудов и снижению мышеч- ного тонуса можно применять рациональную электростимуляцию мышц с по- мощью аппаратов АСМ-2 или АСМ-3. По мнению И.М. Левина, таким путем можно начать обучение ребенка активному сокращению мышц. В 1957 году К.А.Семенова предложила лечение детских церебральных параличей низкочастотным импульсным током, источником которого является аппарат АСУ-2, АСМ-3. Методика данной процедуры следующая: на дисталь- 25 ные отделы кистей и стоп накладываются узкие электроды. Сила тока, длитель- ность импульса должны быть индивидуально подобраны в зависимости от воз- раста ребенка, его переносимости к току и клинических проявлений заболева- ния. Время воздействия тока 5-8 минут с последующей заменой полярности то- ка на такое же время. На курс лечения 20-25 сеансов. Можно проводить до 10 курсов с перерывом 1,5-3 месяца. По данным К.А.Семеновой эти процедуры улучшают общее состояние ребенка, снижают мышечный тонус, увеличивают объем активных движений. И.М.Левин предлагает при дистальном расположе- нии электродов на конечностях проводить электрофорез новокаина с адренали- ном (к 40 мл. 2% раствора новокаина добавляется 8 капель 0,1% раствора адре- налина). Салфетки, смоченные таким раствором, накладываются на дистальные отделы кистей или стоп и присоединяются к раздвоенному аноду. Катод накла- дывается на среднюю треть предплечья или голени. Всего курс лечения 10-20 процедур. С целью воздействия на общее состояние организма, а также для сниже- ния мышечного тонуса широко применяются водные процедуры: общие теплые ванны, соленые ванны (1-2 кг поваренной соли на 200 литров воды), хвойные ванны (на одну ванну 50-60 грамм жидкого экстракта хвои), а также рапные и морские ванны. Температура воды 35-38°, через день по 10-15 минут, на курс лечения 10-15 ванн. Водные процедуры необходимо сочетать с лечебной гимна- стикой. При высоком мышечном тонусе можно проводить избирательный под- водный душ-массаж. В комплексном лечении детских церебральных параличей широко можно использовать органические и неорганические грязи и грязеподобные вещества: сапропели, глину, песок, торф, озокерит и парафин. Грязевые процедуры про- водятся преимущественно в виде аппликации ("воротник", "трусы", "шаровары" и др.) при температуре 40-42° через день по 15-20 минут. Всего на курс лечения 15-20 процедур. При лечении парафином и озокеритом длительность процедуры увеличивается до 30-40 минут. В домашних условиях можно также проводить лечение просеянным речным песком, который при температуре 45-50° насыпа- ется в деревянные ящики или полотняные мешочки, и туда помещается пора- женная конечность. Летом можно засыпать верхние и нижние конечности боль- ного слоем песка толщиной 5-6 см и использовать естественное солнечное на- 26 гревание. Все эти тепловые процедуры вызывают гиперемию и улучшают пита- ние мышц, снижают мышечный тонус, уменьшают контрактуры. Климатотерапия - воздействие на организм естественных природных фак- торов - воздуха, солнечного излучения, воды. Их особенно успешно используют на специализированных климатических курортах - в Крыму, на Кавказе, в Средней Азии, Прибалтике. 7.5 ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ортопедическое печение направлено на предупреждение и исправление деформаций, восстановление опорности и активной подвижности пораженных конечностей и их внешнего вида. В травматологии и ортопедии применяются как разнообразные консервативные, так и оперативные методы лечения. К ор- топедическим средствам, с помощью которых можно придать части тела фи- зиологическое положение, относятся шины, шинки-штанишки, лонгеты, туто- ры, воротники, валики. Ортопедический режим должен разрабатываться для каждого больного индивидуально и неукоснительно соблюдаться. Ортопедические способы лечения детских церебральных параличей (как консервативные, так и хирургические) подлежат компетенции ортопедов, хи- рургов, а поэтому в настоящей брошюре не рассматриваются. 8. ВОСПИТАНИЕ Наряду с проведением необходимого лечения для больных детскими це- ребральными параличами не менее важна правильная организация воспита- тельной работы. Нужно учитывать, что у 70-80% этих больных имеются нару- шения психики. Умственную неполноценность следует расценивать не как что- то статическое, постоянное, а как положение, которое в принципе можно изме- нить, с тем чтобы было проводить соответствующие воспитательные и лечеб- ные меры. При наличии выраженной умственной отсталости больных необхо- димо помещать в дома инвалидов. Дети с умеренно выраженной умственной отсталостью должны заниматься в специальных детских садах и школах. При сохранности интеллекта или небольшой задержке умственного развития боль- 27 ные могут посещать общие школы или (лучше) специализированные детские сады и школы интернаты, где создаются необходимые условия для учебно- воспитательной работа. Эти условия определяют своеобразие методического подхода к воспитанию: 1. создание малых групп, с учетом уровня развития; 2. для каждой группы составляется план на одну неделю, с разработкой инди- видуального плана активации каждого ребенка; 3. следует сокращать продолжительность занятий, чтобы не перегружать спо- собность к сосредоточению; 4. необходимы более частые упражнения для закрепления знаний и специаль- ное время для повторения; 5. время отдыха должно быть более длительным, чем у здоровых детей; 6. важный элемент воспитания – выработка гигиенических навыков и обучение определенным социальным обязанностям; 7. особое внимание необходимо уделять развитию моторики и речи с участием физиотерапевта и логопеда; 8. в связи с повышенной отвлекаемостью необходимо более жестко руководить игрой, раскрыть возможности организации ее, активизировать игры. Задачи в первый год жизни: 1) воспитание привычки к контакту и потреб- ности в нем – обращение к ребенку, привлечение его внимания к окружающим предметам; 2) развитие зрительного восприятия и сосредоточения с применени- ем световых раздражений, а также показа предметов с простыми и четкими формами (мяч, погремушка); 3) развитие слухового восприятия и сосредоточе- ния с применением голоса, колокольчика тамбурина и др. Использование зву- ков разного направления тональности, последовательности, Побуждение ребен- ка к извлечению звуков («ладушки», погремушка и т.п.); 4) развитие движений губ – сосание, жевание (постепенный переход на твердое питание), побуждение ребенка дуть, выдувать воздух; 5) тренировка осязания – соприкосновение с разнообразными предметами, на первых порах путем коррегирования движения руки ребенка; 6) упражнения для рук – стимуляция хватания («дай ручку»), «ла- душки», удары руками, катание мяча, игры с кубиками, с водой, бросание, игры пальчиками т. д.; 7) тренировка общей моторики – переход от спонтанных дви- жений к заданному ритму под пение, бубен и т. д., ползание, кувыркание, вста- 28 вание, ходьба за ручку. Особое значение имеет выполнение ритмичных гимна- стических упражнений; 8) обучение простейшим движениям; 9) стимуляция участия в воспроизведении ритма, звуков, мелодий; 10) побуждение называния определенным словом своих желаний и предметов путем неоднократного по- вторения; 11) развитие эмоциональных реакций – радости, доверия, хорошего самочувствия и т. д. Путем демонстрации эмоций, рассказов, соответствующих игр и подкрепления реакции ребенка; 12) в процессе воспитания следует избе- гать запугивания и изнеженности. Не все особенности поведения ребенка свя- заны с его умственной отсталостью; 13) наряду с целенаправленными воспита- тельными воздействиями необходимо представлять ребенку возможность само- стоятельной игры и занятий. Следует облегчать процесс социальной адаптации таких детей путем улучшения межличностных отношений. Привлечение родителей к процессу воспитания детей может стать более действенным, если их постоянно информировать о текущих педагогических за- дачах и часть учебных заданий переносить домой. 9. ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ Меняющийся непостоянный характер нарушений мышечного тонуса в ре- чевой мускулатуре, большая его зависимость от внешних влияний, эмоциональ- ного состояния ребенка, положения его тела и головы в пространстве обуслав- ливают особенности звукопроизношения у этих детей. Отсутствие стабильности артикуляционных нарушений приводит к непостоянству нарушений фонетиче- ской стороны речи. Если в спокойном состоянии наблюдается дистония речевой мускулатуры, то при попытке к речи наблюдается резкое повышение мышечно- го тонуса в артикуляционной мускулатуре. Появление гиперкинезов речевой мускулатуры резко искажает речь, дела- ет ее малопонятной, а иногда и невозможной. Кроме того, могут отмечаться и гиперкинезы диафрагмы, межреберных мышц, что, в свою очередь, грубо на- рушает дыхание, плавность речи, а в тяжелых случаях приводит к появлению насильственных криков или стонов. Наиболее распространенной формой речевых нарушений является псев- 29 добульбарная дизартрия, которая характеризуется нарушением мышечного то- нуса. Для этого речевого нарушения характерна ограниченная подвижность ар- тикуляционных мышц; особенно страдают наиболее тонкие изолированные движения, повышено слюноотделение, нарушено дыхание, голосообразование. Основными задачами стимуляции и коррекции предречевого развития в ранней стадии болезни являются: 1. специальная дыхательная гимнастика, направленная на выработку голосовых реакций; 2. точечный системный массаж, с помощью которого стимулируется развитие оральных рефлексов, устраняются оральные синкинезии, корригируется по- ложение языка и тонус его мышц; 3. массаж мимических мышц (особенно мышц губ), подъязычных мышц, и мышц шеи, обеспечивающих возможность произношения; 4. развитие зрительного бинокулярного фиксационного рефлекса, координации движений руки и взора, на базе которых формируются ориентировочные, за- тем ориентировочно-познавательные реакции и, наконец, внутренняя речь, первые элементы ее понимания. Логопедическая работа при всех формах речевых нарушений строится на основе учета данных патогенетического анализа структуры речевого дефекта. При этом необходимо выделение ведущего дефекта, вторичных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций. Работа должна быть направлена на развитие всех сторон речевой деятельности ребенка. В систему логопедиче- ских мероприятий входит не только развитие артикуляционной моторики и звукопроизносительной стороны речи, но также и формирование ее лексико- грамматической стороны, создание условий, необходимых для овладения ре- бенком письменной речью. При осложненных формах дизартрии работа логопеда предполагает обо- гащение слухового опыта, развитие слухового внимания, навыков локализации звука в пространстве, слуховой памяти, фонематического слуха, семантической стороны речи ребенка. Работа строится с опорой, главным образом, на зритель- ное восприятие. При проведении логопедических занятий необходимо уделять внимание предупреждению и преодолению различных синкинезий в скелетной мускулатуре и, особенно в пальцах рук, а также в мимической мускулатуре. 30 Работа над артикуляционной моторикой проводится в единстве с заня- тиями лечебной физкультурой на фоне строго индивидуализированной меди- каментозной терапии. 10. ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА Прогноз при детских церебральных параличах зависит от времени патоло- гии мозга и степени ее выраженности. При антенатальных повреждениях про- гноз тем серьезнее, чем на более ранней стадии развился патологический про- цесс. Распространенные деструктивные поражения мозга прогностически хуже, чем очаговые. Значительно утяжеляют прогноз сочетанные расстройства - сни- жение зрения, слуха, психические нарушения, судороги, гидроцефальный син- дром, соматические, инфекционные заболевания. Прогноз двигательных, психических и речевых нарушений зависит от времени установления диагноза, начала лечения и его преемственности в раз- личные возрастные периоды. Прогноз социальной адаптации более благоприятный при спастической геми- и диплегии, и неблагоприятен при двусторонней гемиплегии и атониче- ски-астатической формах ДЦП. Для профилактики пре- и перинатальных поражений мозга необходимо комплексное решение широкого круга вопросов, касающихся предупреждения как непосредственных влияний вредных факторов на плод, так и опосредован- ного организмом матери, усовершенствования методов диагностики патологи- ческих состояний плода и новорожденного, коррегируюшей и восстановитель- ной терапии, санитарного просвещения. 11. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи.- «Здоровья», Киев, 1988.- 327 с. 2. Перинатальная патология /Под общ. ред. М.Я.Студеникина (СССР), Ю.Кюльца, Г.Эггерса (ГДР). СССР-ГДР.-М.: Медицина, 1984.- 267 с. 31 3. Семенова К.А. Махмудова Н.М. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных с детским церебральным параличом.- Ташкент: Медици- на, 1979.- 487 с. 4. Шанько Г.Г., Бондаренко Е.С., Фрейдков В.И. и др. Неврология детского возраста: болезни нервной системы новорожденных и детей раннего возрас- та, эпилепсия, травматические и сосудистые поражения: Учеб. пособие для ин-тов.- Мн.: Выш. шк., 1990.- 495 с. 5. Шухова Е.В. Реабилитация детей с заболеваниями нервной системы. - М.: Медицина, 1979.- 255 с. 12. ПРИЛОЖЕНИЯ ОТРАСЛЕВЫЕ СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЦП В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ Наименова- ние нозоло- гических форм забо- леваний Шиф р по МКБ -10 Уро- вень оказа- ния помо- щи Объемы оказания медицинской помощи Исход заболе- вания Обследование Лечение обязательное к ра тнос ть дополнитель- ное (по показаниям) необходимое сред- няя дли- тель- ность 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Спастиче- ский цереб- ральный па- ралич (дет- ский цереб- ральный па- ралич – ДЦП) Спастиче- ская дипле- гия Детская ге- миплегия G80.0 G80.1 G80.2 G80.8 Рай., гор., обл., респуб. б-цы (цен- тры), клини- ки НИИ Общий ан. крови Общий ан. мочи Исследование глазного дна Нейросоногра- фия (детям до 1 года) 1 1 1 1 Консультация: генетика, орто- педа, психиат- ра, логопеда ЭЭГ КТ или МРТ головного моз- га Препараты, снижающие мышечный тонус: -антиспастические препара- ты: баклофен 1 мг/кг/сут. в 2- 3 приема, увеличивая дозу до оптимальной; толперизон 5 мг/кг в 2-3 приема - дофаминергические пре- параты: (леводопа, леводопа + карбидопа, бенсеразид) по 1 / 8 - 1 / 4 табл. или капс. 1-2 р/дн. Препараты, стимулирующие обменные процессы в ЦНС: ноотропные (пирацетам - в/м 20% р-р 30-50 мг/кг/сут. 20 дн., внутрь детям до 5 лет по 27 дн. Улучше- ние со- стояния Отсутст- вие эф- фекта 33 Другой вид детского це- ребрального паралича 0,2 г 3 р/дн., старше 5 лет – 0,4 3 р/дн. 2-3 мес.), пирити- нол – разовая доза для детей – 0,05-0,1 г, суточная - 0,05- 0,3 г 2-3 р/дн. в течение 1-3 мес. Витамины: B 1 (до 8 лет – 5 мг 1-3 р/дн.; старше 8 лет – 10 мг 2-3 р/дн. – 30 дн. или 5% р-р 0 ,5-1,0 мл в/м ежедневно – 10-20 дн.), B 6 (10-30 мг 1-2 р/дн. – 1-2 мес. или в/м 1%- 5% р-р - суточная доза 0,02- 0,06 г –2 нед.), B 12 (100-200 мкг/сут. в/м – 15-20 дн.), E (1 мг/кг/сут. - 1 мес.), 20% р-р карнитина хлорида (Vit B Т ) – разовая доза детям до 12 мес. 4-10 кап., 1-3 года – 10-14 кап., 4-7 лет – 14-20 кап., 8-16 лет – ½-1 ч.л. 2 р/дн. Стимуляторы метаболиче- ского процесса: АТФ (1% р-р - 0,5-2,0 мл в/м 1 р/сут. – 20 дн.), калия оротат (10-20 мг/кг/сут. 3-5 нед.) Аминокислоты: метионин 34 (до 1 года 0,1 г, 2 года – 0,2 г, от 3-4 лет 0,25 г, 5-6 лет 0,3 г, старше 7 лет – 0,5 г - 3-4 р/сут. 20 дн.), липоевая к-та (разовая доза детям до 7 лет – 0,012 г, после 7 лет – 0,012 – 0,025 г внутрь 2-3 р/дн.) Сосудистые препараты: ксантинола никотинат (внутрь подросткам 0,15 – 3 р/дн. – 1-2 мес., для детей до- за снижается согласно воз- раста), пентоксифиллин (под- росткам 200 мг 3 р/сут. внутрь через 1-2 нед. по 100 мг - 3-4 нед.) Биогенные стимуляторы: экстракт алоэ п/к детям до 5 лет 0,2-0,3 мл, старше 5 лет 0,5 мл – 20 дн., ФиБС п/к 1,0 мл 1 р/дн. – 20 дн.; пропер- мил по схеме 30-40 дн. ФТ: ЛФК, массаж Дискинети- ческий це- ребральный паралич G80. 3 То же То же То же То же То же + Бензодиазепины (клоназепам 0,1-0,2 мг/кг/сут. в 2-3 прие- ма) То же То же 35 Атактиче- ский це- ребральный паралич G80. 4 То же То же То же Ингибиторы холинэстеразы: неостигмин 0,05% р-р п/к (до 1 года 0,1-0,2 мл; 1-3 лет - 0,3 мл; 3-5 лет – 0,4 мл; 5-8 лет – 0,4 мл; детям старше 8 лет - 0,5 мл); внутрь (до 10 лет – по 1мг на 1 год жизни в сут., старше 10 лет – не свыше сут. дозы 10 мг) Курс лечения 12-15 дн. Препараты, стимулирующие обменные процессы в ЦНС: ноотропные (пирацетам - в/м 20% р-р 30-50 мг/кг/сут., внутрь до 5 лет по 0,2 г 3 р/дн., старше 5 лет –0,4 3 р/дн. 2-3 мес.); пиритинол – разовая доза для детей – 0,05- 0,1 г, суточная - 0,05-0,3 г 2-3 р/дн. в течение 1-3 мес.) Витамины: B 1 (до 8 лет – 5 мг 1-3 р/дн.; старше 8 лет – 10 мг 2-3 р/дн. – 30 дн. или 5% р-р 0,5-1,0 мл в/м ежедневно – 10-20 дн.), B 6 (10-30 мг 1-2 р/дн. – 1-2 мес. или в/м 1%- 5% р-р - суточная доза 0,02- 0,06 г –2 нед.), B 12 (100-200 мкг/сут. в/м – 15-20 дн.), То же То же 36 E (1 мг/кг/сут. - 1 мес.) Стимуляторы метаболическо- го процесса: АТФ (1% р-р - 0,5-2,0 мл в/м 1 р/сут. – 20 дн.), калия оротат (10-20 мг/кг/сут. 3-5 нед.) Аминокислоты: метионин (до 1 года 0,1 г, 2 года – 0,2 г, от 3-4 лет 0,25 г, 5-6 лет 0,3 г, старше 7 лет – 0,5 г - 3-4 р/сут. 20 дн.) Сосудистые препараты: ксан- тинола никотинат (внутрь подросткам 0,15 – 3 р/дн. – 1- 2 мес., для детей доза снижа- ется согласно возраста), пен- токсифиллин (подросткам 200 мг 3 р/сут. внутрь через 1-2 нед. по 100 мг - 3-4 нед.) Биогенные стимуляторы: экс- тракт алоэ п/к детям до 5 лет 0,2-0,3 мл, старше 5 лет 0,5 мл – 20 дн., ФиБС п/к 1,0 мл 1 р/дн. – 20 дн., пропермил по схеме 30-40 дн. ФТ: ЛФК, массаж |