Задачи ДЕ 6. Девочка Р., 4 мес. Из анамнеза

• Название: Девочка Р., 4 мес. Из анамнеза
• Дата: 12.04.2023
• Размер: 18.83 Kb.
• Имя файла: Задачи ДЕ 6.docx
• Тип: Документы; #1057365

Девочка Р., 4 мес.

Из анамнеза: от первой беременности, протекавшей на фоне фето-плацентарной недостаточности, ОРВИ в 3 триместре. Роды срочные в головном предлежании. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена сразу после рождения.

На 5-е сутки жизни состояние ребенка с отрицательной динамикой. Подъем температуры до 38,0, вялость, респираторный дистресс – синдром. ИВЛ 10 суток. Выписан в возрасте 1 мес. 10 дней. Диагноз: Перинатальная энцефалопатия. ВЖК 2 степени. Лейкомаляции в лобной доле. Бульбарный синдром. ВУИ?
Диагноз предыдущего осмотра пациента: ДЦП, спастический парапарез справа. Лейкомаляции. Бульбарный синдром. Грубая задержка нервно-психического развития. Нарушение микрофлоры кишечника.
Объективно:

Состояние удовлетворительное. Вскармливание искусственное, сосет хорошо, периодически срыгивает, поперхивается. Масса тела 5700 г, длина 62 см. Физиологические рефлексы снижены, мышечный тонус – спастический парапарез справа. Рефлексы орального автоматизма +, хватательные –, ползания –, опоры –. Кожные покровы бледно-розовые. Взгляд фиксирует плохо. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны отчетливые. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи.

Ребенок 5 мес.

Из анамнеза: от первой беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине, хронической фето-плацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, анемии. Масса тела при рождении 800 гр. длина тела 45 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. С рождения в условиях инкубатора. На 2-е сутки развитие РДС. Ухудшение состояния с 3-х суток – проведение ИВЛ CIPAP через назальные конюли. Введен сурфактант. Длительность 14 дней. При обследовании выявлена ЦМВИ – ПЦР (+)

Выписан на 60-е сутки с диагнозом: Перинатальная энцефалопатия, среднетяжелое течение. БЛД среднетяжелое течение. Кислородозависимость (SpO2 92%). ЦМВИ. Недоношенность III. ЭНМТ.

Диагноз предыдущего осмотра пациента: БЛД, новая форма, среднетяжелое течение. ХДН II ст. Легочная гипертензия. Пупочная грыжа. Первичная лактазная недостаточность.

Объективно:

Состояние удовлетворительное. Вскармливание искусственное, сосет активно. Масса тела 2700 г, длина 48 см. Физиологические рефлексы оживлены. Рефлексы орального автоматизма +, хватательные +, ползания +, опоры +, автоматической ходьбы +. Взгляд фиксирует. Речь – гуление. Кожные покровы бледно-розовые. Грудная клетка эмфизематозно вздута. ЧД – 80 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы рассеянного характера, крепитация. Сердечные тоны ясные, ритмичные, несколько приглушены. ЧСС 128 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, подвздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание в норме. Стул с непереваренными комочками, желтый.

Пульсоксиметрия – SpO2 92%.

Ребенок 6 мес.

Из анамнеза: от второй беременности. Первая беременность закончилась нормальными родами, девочка 5 лет, страдает атопическим дерматитом. Настоящая беременность протекала в первом и втором триместрах без особенностей, в третьем триместре имели место острая респираторная инфекция, пульпит без повышения температуры, хроническая гипоксия плода. Роды срочные в головном предлежании, околоплодные воды зеленого цвета. Оценка по шкале APGAR 8/9 баллов. Масса при рождении 3700гр., длина 53 см. К груди приложен в родзале.
Диагноз предыдущего осмотра пациента: Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелое течение. Функциональное нарушение кишечника.
Объективно:

Состояние ребенка тяжелое по основному заболеванию. Эмоциональный тонус снижен. Легко возбудим, беспокоит кожный зуд. Масса тела 5570 г, длина тела 60 см, окружность груди 45 см. Кожный покров бледно-розового цвета, очень сухой, с «мраморным рисунком». Папулезные высыпания, экскориации на коже туловища, конечностях. В области околоногтевых валиков кистей рук гиперемия с явлениями отечности, геморрагические корочки; в области голеней большие участки гиперемии, инфильтрации, шелушения. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Тургор тканей снижен. Зев не гиперемирован. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание несколько затруднено. Одышки нет, частота дыхания 36/мин. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно: в легких дыхание проводится во все отделы, пуэрильное с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Выслушивается нежный систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений 134/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 3 раза в день, разжиженный. Мочеиспускание не нарушено. Мочеполовая система сформирована по мужскому типу, яички в мошонке.

В ОАК: Гемоглобин 87 г/л, эритроциты 2,6*1012/л, лейкоциты 16,4*109/л, лимфоциты 42,1%, нейтрофилы 46,3%, моноциты 8,6%, эозинофилы 3%, тромбоциты 956*109/л, СОЭ 2 мм/ч.