Реферат акушерство. Кровотечения в первой половине беременности. Невынашивание беременности. Неразвивающаяся беременность
 Скачать 345.92 Kb.
|
|
Московский государственный медико- стоматологический университет им. Евдокимова Факультет среднего профессионального образования «лечебное дело» Кафедра гинекологии Реферат на тему «Кровотечения в первой половине беременности. Невынашивание беременности. Неразвивающаяся беременность.» Выполнила Кровотечения в первой половине беременности Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются: самопроизвольный аборт; пузырный занос; внематочная беременность. Самопроизвольный выкидыш (аборт) Самопроизвольным абортом (abortus), или выкидышем, называется самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного срока. В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем считается самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту до 22 недель беременности. Прерывание беременности до 12 недель называется ранней потерей беременности (ранним выкидышем), прерывание в сроке 12-22 недели– поздним выкидышем, прерывание в сроке 22-37 недель – преждевременными родами. Аборты подразделяются на две группы: самопроизвольные и артифициальные. Самопроизвольныевыкидышипроисходят самостоятельно, без желания женщин и вмешательства извне. В настоящее время вместо термина «самопроизвольный аборт» рекомендуется при беседах с пациенткой и в медицинской документации использовать термин «самопроизвольный выкидыш», чтобы уменьшить негативное психо- эмоциональное восприятие потери желанной беременности женщинами. Если самопроизвольный выкидыш повторяется больше трех раз подряд, то говорят о привычном выкидыше.Существует также понятие «неразвивающаяся беременность» - нежизнеспособность беременности (отсутствие сердцебиений эмбриона/плода или отсутствие эмбриона в плодном яйце – анэмбрионая), подтвержденная при ультразвуковом исследовании (УЗИ) при отсутствии кровотечения из половых путей. Искусственные, или медицинские (артифициальные) аборты осуществляются в медицинском учреждении врачом акушером-гинекологом. Беременность может быть прервана искусственным способом по желанию женщины, по медицинским или социальным показаниям. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан РФ» установлена презумпция самостоятельности принятия женщиной решения о сохранении или прерывании своей беременности, при этом по желанию женщины прерывание беременности может быть проведено исключительно в сроки до 12 недель.Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия женщины или ее законного представителя на медицинское вмешательство, а также отсутствие медицинских противопоказаний в виде острых инфекционных заболеваний либо острых воспалительных процессов любой локализации. Направление на искусственное прерывание беременности выдает врач акушер-гинеколог, врач общей практики или медицинский работник фельдшерско- акушерского пункта. Выполнение прерывания беременности по желанию женщины зависит от конкретных сроков беременности: • при сроке беременности с 4-й по 7-ю неделю — не ранее 48 часов с момента обращения женщины; • при сроке беременности с 8-й по 10-ю неделю — не ранее 7 дней с момента обращения женщины; • при сроке беременности с 11-й по 12-ю неделю — не ранее 48 часов с момента обращения женщины, но не позднее окончания 12-й недели беременности. Таким образом, женщине предоставляется от 2 до 7 суток для обдумывания и принятия окончательного решения о прерывании беременности, в этот интервал времени женщинам может быть назначена консультация психолога. Искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода. При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов (мифепристон, мизопростол). При использовании хирургического метода искусственного прерывания беременности до 12 недель рекомендуется вакуумная аспирация, сроком более 12 недель – предварительная подготовка шейки матки, во 2-м триместре хирургический аборт необходимо проводить под контролем УЗИ. В настоящее время по медицинским и социальным показаниям беременность может быть прервана и в сроке более 12 недель беременности. В этом случае разрешение на производство аборта дает специальный перинатальный консилиум (комиссия), в состав которого входит руководитель медицинской организации, врач акушер-гинеколог, а также специалист по профилю того заболевания (состояния), по которому выдается заключение о необходимости прерывания беременности.По медицинским показания беременность может быть прервана на любом сроке. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине, а с 22 недель беременности — только в условиях акушерского стационара. Медицинскими показаниями для искусственного прерывания беременности служат туберкулез, краснуха (или контакт с больными краснухой при отсутствии иммунитета), злокачественные новообразования, требующие проведения химио- или лучевой терапии, суб- и декомпенсированный сахарный диабет, акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, резистентная к агонистам дофамина пролактинома, болезни крови (острые лейкозы, лимфомы, апластическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и др.), психические расстройства, болезни нервной системы при тяжелом течении, ревматические и врожденные пороки сердца, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма, аневризмы аорты и магистральных сосудов, гипертоническая болезнь IIВ-III стадий, цирроз печени, острая жировая дистрофия печени, печеночная недостаточность, острые заболевания почек, болезни единственной почки, системная красная волчанка, системная склеродермия, пузырный занос и хорионэпителиома, чрезмерная рвота беременных, заболевания и состояния, требующие приема во время беременности лекарственных средств с возможным тератогенным действием, состояние физиологической незрелости беременной женщины до достижения возраста 15 лет, а также врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения у плода. По социальным показаниям прерывание беременности может быть выполнено при сроке беременности до 22 недель. Единственным социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате изнасилования. Вопрос об искусственном прерывании беременности по социальному показанию решается комиссией в составе руководителя медицинской организации, врача акушера-гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии). Комиссия рассматривает письменное заявление женщины, заключение врача акушера-гинеколога о сроке беременности, документы, подтверждающие наличие социального показания для искусственного прерывания беременности. Итогом работы комиссии является выдача заключения, заверенного подписями членов комиссии и печатью медицинской организации. Если женщина прерывает беременность вне лечебного учреждения, то говорят о криминальном аборте.Криминальный аборт сопряжен с высоким риском осложнений, таких как перфорация матки, кровотечение, инфекция органов малого таза (инфекционный, или септический, выкидыш) и др. Частота криминальных абортов в настоящее время снижается, так как расширены показания для медицинских абортов. Этиопатогенез Самопроизвольный выкидыш – самое частое осложнение беременности. Частота его – 10-20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% всех выкидышей происходит до 12 недель. В структуре спорадических ранних выкидышей одна треть прерывается до 8 недель по типу анэмбрионии (отсутствие эмбриона в плодном яйце). Около половины ранних выкидышей обусловлены хромосомными аномалиями эмбриона – 41-50% выкидышей на сроке 8-11 недель, при выкидышах в 16-19 недель частота хромосомных дефектов существенно ниже – 10-20%. В 80% случаев выкидышей сначала происходит гибель эмбриона, а затем экспульсия (изгнание) плодного яйца. Этиология и патогенез самопроизвольного прерывания беременности до настоящего времени остаются еще недостаточно изученными. Это, по-видимому, объясняется тем, что причины, вызывающие данную патологию, чрезвычайно разнообразны: помимо генетических, выделяют также анатомические, эндокринные, иммунологические, инфекционно- токсические и другие факторы, каждый из которых в той или иной степени может оказывать отрицательное влияние на течение беременности. Среди причин самопроизвольных выкидышей выделяют: 1) экстрагенитальные заболевания матери, оказывающие неблагоприятное влияние на развитие внутриутробного плода; 2) неблагоприятные влияния условий внешней среды (недостаток микроэлементов, витаминов, особенно фолиевой кислоты, температурные факторы, ионизирующее излучение), неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации); 3) вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, кофеина, курение), а также прием препаратов с тератогенным эффектом (итраконазол, метотрексат, НПВС, ретиноиды, пароксетин, венлафаксин). 4) эндокринные нарушения, целиакия, гипофункция яичников, щитовидной железы, гиперандрогения различного генеза, ожирение; 7) хронические воспалительные заболевания половых органов, приводящие к функциональной и структурной неполноценности оболочек матки; 8) пороки развития матки, при которых имеет место анатомическая и функциональная неполноценность миометрия, а также несостоятельность нервно- рецепторного аппарата; 9) предыдущая потеря беременности на раннем сроке (риск последующей потери беременности при одном самопроизвольном выкидыше в анамнезе составляет 18-20%, при двух 5) истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): органическая, которая чаще возникает вследствие механических травм шейки матки при абортах, патологических родах и функциональная (врожденная); ИЦН может сочетаться с нейроэндокринными нарушениями; 6) иммунологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус- фактору, антифосфолипидный синдром, тромбофилии; 7) хронические воспалительные заболевания половых органов, приводящиек функциональной и структурной неполноценности оболочек матки; 8) пороки развития матки, при которых имеет место анатомическая и функциональная неполноценность миометрия, а также несостоятельность нервно- рецепторного аппарата; 9) предыдущая потеря беременности на раннем сроке (риск последующей потери беременности при одном самопроизвольном выкидыше в анамнезе составляет 18-20%, при двух – 30%, после трех выкидышей – 43%; для сравнения: риск самопроизвольного выкидыша после предыдущих срочных родов – 5%); 10) непосредственная травма плодного яйца, например, при хорионбиопсии или других инвазивных методах пренатальной диагностики (риск выкидыша составляет 1-5%); Факторы, которые ошибочно ассоциируют с ранней потерей беременности – авиаперелеты, тупая травма живота, сексуальная активность, физические упражнения, использование контрацептивов до беременности (в том числе гормональных контрацептивов), стресс, предыдущие медицинские аборты по желанию женщины в первом триместре. Клинические варианты самопроизвольного выкидыша. В клиническом течении выкидыша различают следующие стадии: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, выкидыш в ходу, неполный и полный выкидыш. Угрожающий выкидыш (abortus imminens). Беременная жалуется на ноющие/тянущие боли внизу живота и в поясничной области. Появление болей связано с повышением базального тонуса мускулатуры матки. Иногда могут появляться скудные кровянистые выделения из половых путей, которые обусловлены незначительной отслойкой плодного яйца от стенки матки. Объективно во II и II Iтриместрах беременности при пальпации матки через переднюю брюшную стенку определяется повышенный тонус и возбудимость. Начавшийся выкидыш (abortus incipiens) характеризуется появлением схваткообразных болей внизу живота и появлением умеренных или незначительных кровянистых выделений из половых путей. Кровянистые выделения связаны с отслойкой нормально расположенного, предлежащего или низко расположенного хориона (плаценты), а также могут быть вызваны отслойкой децидуальной ткани из второго рога матки при пороках ее развития, гибелью второго плодного яйца при многоплодной беременности. При объективном исследовании регистрируется повышенный тонус матки и появление ритмических сокращений – схваток. Под действием схваток в шейке матки происходят определенные структурные изменения: шейка укорачивается, размягчается. Цервикальный канал приоткрывается. Размеры матки соответствуют сроку задержки менструации. При угрожающем и начавшемся выкидыше при проведении соответствующей терапии беременность может быть сохранена. 11)острые инфекционные и вирусные инфекции (токсоплазмоз, сифилис, хламидиоз, листериоз). Вирус гриппа легко проникает через плаценту и вызывает воспалительные изменения в ткани плода и в плаценте. Такие же изменения происходят и при аденовирусной инфекции. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, не укорочена, внутренний зев закрыт, а размеры самой матки соответствуют предполагаемому сроку беременности по задержке менструации. При УЗИ регистрируют сердцебиение эмбриона/плода. Выкидыш в ходу (abortus progrediens) характеризуется дальнейшим усилением схваток и обильными кровянистыми выделениями из половых путей. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, цервикальный канал свободно пропускает один поперечный палец. Плодное яйцо, отслоившись от стенки на большом участке, спускается в нижние отделы матки, или определяется в цервикальном канале. Поэтому размеры матки могут не соответствовать предполагаемому сроку беременности. Сохранить беременность в этом случае, как правило, не удается. Производится инструментальное опорожнение матки (вакуум-аспирация или кюретаж). Неполный аборт (abortus incomplitus). Часть плодного яйца остается в матке. Неполный аборт сопровождается кровотечением, которое может быть более или менее обильным, продолжительным, приводить к гиповолемическому шоку. Со сгустками крови выделяются элементы плодного яйца. Чаще встречается после 12 недель беременности, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. Величина матки не соответствует сроку беременности: она меньше этого срока, цервикальный канал проходим для одного пальца. Консистенция матки мягковатая.При УЗИ в полости матки определяются остатки плодного яйца, после 12 недель беременности – остатки плацентарной ткани.При неполном аборте необходимо произвести инструментальное опорожнение матки. Полный аборт (abortus complitus). Полным аборт называется в том случае, если плодное яйцо полностью вышло из матки. При полном аборте матка сокращается, канал шейки матки закрывается, кровотечение прекращается. Для предупреждения осложнений в послеабортном периоде рекомендуется произвести инструментальное выскабливание полости матки. При задержке в полости матки на длительный срок погибшего плодного яйца говорят о несостоявшемся выкидыше (неразвивающаяся беременность). Неразвивающаяся беременность – это гибель эмбриона (до 9 недель) или плода до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки. Плодное яйцо может находиться в полости матки несколько месяцев, если не оказывается соответствующая лечебная помощь. Погибший плод, плацента и плодные оболочки подвергаются мацерации, некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и даже петрификация плода. Септический (инфицированный) выкидыш – прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. Инфицированный аборт развивается при длительном течении самопроизвольного выкидыша, при снижении реактивности организма и наличии вирулентной инфекции. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами. Неосложненный инфицированный выкидыш– инфекция остается в полости матки. Матка при пальпации болезненная, шейка матки расширена, придатки матки, тазовая брюшина, клетчатка не изменены. Отмечается повышение температуры, учащение пульса, который соответствует температуре, тахипноэ. Общее состояние удовлетворительное. При отсутствии лечения возможно развитие осложненного септического выкидыша (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен в области малого таза), Инфекция может распространяться гематогенным, лимфогенным или каналикулярным путем. При этом возникает воспаление придатков матки –сальпингоофорит, тазовой брюшины – пельвиоперитонит, околоматочной клетчатки – параметрит. Воспалительный процесс приводит к образованию спаек в брюшной полости, просветах маточных труб и формированию замкнутых полостей с гнойным экссудатом (абсцессов): в маточных трубах (пиосальпинкс), в яичниках (пиовар), в маточно-прямокишечном углублении (абсцесс дугласова кармана) и в клетчатке малого таза (параметральные абсцессы), при переходе гнойного воспаленияне несколько соседних органов формируются тубоовариальный абсцесс (придатки матки), абсцесс малого таза с вовлечением матки, ее придатков, петель кишечника. Клиническое течение осложненного аборта зависит от степени распространения и характера процесса. При исследовании половых органов обнаруживаются изменения, характерные для сальпингоофорита, метрита, пельвиоперитонита. Общее состояние больной тяжелое. При генерализации инфекции общее состояние женщины крайне тяжелое, развивается клиническая картина сепсиса. Диагностика Оценка состояния пациентки и диагноз ставится на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального осмотра и дополнительных клинических исследований. УЗИ должно быть выполнено как можно скорее, если потребуется, то в экстренном порядке. Во всех случаях следует провести начальную оценку параметров гемодинамики. Жалобы на кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота и поясничной области, возникшие на фоне задержки менструации. Анамнез: необходимо выяснить характер менструального цикла и дату последней менструации (задержка), предыдущие беременности и их исходы (особенно, наличие выкидышей), гинекологические заболевания и операции, симптомы ранних сроков беременности (тошнота, рвота, нагрубание молочных желез и пр.), наличие ассоциированных с беременностью симптомов – вагинальное кровотечение (сроки гестации, степень и тяжесть), боли (внизу живота, пояснице, схваткообразные), синкопальные состояния при перемене положения тела (признаки шока), боль в плече. Подтверждение беременности. Всем женщинам репродуктивного возраста, обратившимися с вышеописанными жалобами (вагинальное кровотечение, боли внизу живота/поясничной области при задержке менструации, френикус-симптом), необходимо срочно выполнить исследование сыворотки крови на беременность (β-субъединицу хорионического гонадотропина – β-ХГЧ), по клиническим показаниям может использоваться исследование β-ХГЧ в моче. В сыворотке крови β-ХГЧ появляется через 9 дней после зачатия, уровень β-ХГЧ более 5 МЕ/л подтверждает беременность. Отрицательный анализ, по существу, исключает внематочную или маточную беременность (кроме редких случаев эктопической беременности, где β-ХГЧ был положительным в недавнем прошлом). Физикальное обследование включает базовое обследование (пульс, температура, частота дыхания, артериальное давление), пальпацию живота (болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, вздутие, наличие свободной жидкости по притуплению перкуторного звука в отлогих местах). Гинекологическое исследование: • осмотр при помощи зеркал (per speculum): источник и объем кровотечения, наличие продуктов зачатия в цервикальном канале (если есть возможность, удаляют и отправляют на гистологическое исследование); • бимануальное исследование: консистенция и длина шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, величина и консистенция матки (соответствие сроку беременности в зависимости от даты последней менструации), болезненность матки, состояние и болезненность придатков, сводов влагалища (свободные/нависают). Ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком (ТВ-УЗИ) является «золотым стандартом». Если ТВ-УЗИ недоступно, может использоваться трансабдоминальное сканирование, однако этот метод не так точен для диагностики осложнений ранних сроков беременности. При УЗИ на начальных стадиях выкидыша (угрожающий, начавшийся) выявляются признаки жизнеспособной маточной беременности – плодное яйцо находится в полости матки, эмбрион визуализируется, четко определяется сердечная деятельность эмбриона. Дополнительно могут определяться признаки угрожающего или начавшегося выкидыша в виде отслойки плодного яйца с формированием гематомы: ретроамниальной (между стенкой матки и амнионом – более благоприятный вариант) или ретрохориальной (между стенкой матки и хорионом – менее благоприятный вариант). При выкидыше в ходу в плодном яйце определяется эмбрион, сердечная деятельность может быть или отсутствовать, нарастают признаки тотальной или субтотальной отслойки плодного яйца (большие размеры ретрохориальной гематомы, деформация плодного яйца). Небольшие размеры плодного яйца (менее 20 мм), в котором эмбрион не визуализируется либо обнаруживается эмбрион менее 7 мм без четких признаков сердцебиения, определяются как беременность неопределенной жизнеспособности. Такая УЗ-картина может быть характерна как для жизнеспособной беременности ранних сроков (до 5-6 недель), так и для неразвивающейся беременности или начавшегося выкидыша, поэтому таким пациенткам следует провести повторное УЗИ через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность). УЗ-критерии ранней потери беременности (неразвивающаяся беременность): отсутствие эмбриона в плодном яйце диаметром более 25 мм или отсутствие сердцебиения у эмбриона более 7 мм (при ТВ-УЗИ). Диагноз «неразвивающаяся беременность» должен быть подтвержден двумя специалистами ультразвуковой диагностики. Неполный выкидыш: при УЗИ в полости матки визуализируется ткань неоднородной эхогенности диаметром более 15 мм; полный выкидыш: толщина эндометрия менее 15 мм, а на предыдущем УЗИ обнаруживались плодное яйцо или остатки продуктов зачатия. В некоторых клинических ситуациях при наличии положительного теста на беременность или уровне ХГЧ выше 1000 МЕ/л при УЗИ не удается обнаружить признаков маточной или внематочной беременности или остатков плодного яйца. В соответствии с современной терминологией такие ситуации обозначают как беременность неизвестной локализации. Существует три причины того, что локализация беременности при УЗИ не выявлена: маточная беременность очень ранних сроков, полный выкидыш или ранняя внематочная беременность. Диагноз может быть установлен при последующем контрольном исследовании. Гормональная диагностика включает определение β-ХГЧ и прогестерона в сыворотке крови. При уровне β-ХГЧ менее 2000 МЕ/л у клинически стабильных пациенток (отсутствует или скудное вагинальное кровотечение, стабильная гемодинамика) рекомендуется повторить УЗИ и определить β-ХГЧ через 48-72 часа: для прогрессирующей одноплодной жизнеспособной маточной беременности на ранних сроках (до 6-7 недель) характерно удвоение уровня сывороточного β-ХГЧ каждые 1,4-2,1 дней. Снижение или малый прирост β-ХГЧ в динамике означает, что беременность не прогрессирует (маточная или внематочная). При концентрации β-ХГЧ более 2000 МЕ/л и отсутствии плодного яйца в полости матки, увеличении придатков с одной стороны и/или наличии свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ велика вероятность внематочной беременности. Определение прогестерона в сыворотке крови может быть полезным дополнением к УЗИ. Уровень прогестерона ниже 25 нмоль/л является предиктором нежизнеспособности беременности, более 25 нмоль/л – указывает, вероятно, на прогрессированиебеременности, а уровень выше 60 нмоль/л надежно свидетельствует о нормальном течении беременности. При беременности неуточненной локализации рекомендуется исследовать уровень β- ХГЧ в динамике, без определения прогестерона в сыворотке крови. |