Тропр. Трофобластическая болезнь-historich.ru. Трофобластическая болезнь
 Скачать 30.62 Kb.
|
|
Трофобластическая болезнь Ситуационные задачи Тема: Трофобластическая болезнь Задача №1 Больная С., 33 лет, поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: Считает себя больной в течение 2 дней, когда впервые, после задержки менструации (8 недель) появились ноющие боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Объективно: Состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Осмотр шейки матки при помощи зеркал: Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Матка округлой формы, плотная, болезненна при пальпации увеличена до 11-12 нед. беременности. Придатки с обеих сторон увеличены, болезненны при пальпации. Выделения кровяные, умеренные. Своды глубокие, безболезненные. Предварительный диагноз? План обследования? Заключительный диагноз? Лечение? Ответ на задачу №1 Предварительный диагноз: Начавшийся самопроизвольный выкидыш 9 нед.? Пузырный занос? (величина матки превышает срок беременности) План обследования: 1. Качественное и количественное исследование содержания ХГ в моче и крови ( при пузырном заносе уровень его превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз). 2. Ультразвуковое исследование (При ПЗ обнаруживаем увеличение размеров матки, отсутствие плода, наличие гомогенной мелкокистозной ткани. Можно диагностировать наличие текалютеиновых кист). Заключительный диагноз: Пузырный занос Лечение: Хирургическое (удаление пузырной ткани из полости матки) Задача №2 Больная В., 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, кашель и темные кровяные выделения из половых путей в течение 1 нед. Анамнез: Беременностей 3. Абортов-2. Во время последнего искусственного прерывания беременности сроком 12 нед. обнаружен пузырный занос. Спустя 8 месяцев появился кашель. Объективно: Состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд. в 1 мин. АД 100/75 мм. рт. ст. Кожа и слизистые бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 7 нед. бер., мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровяные, умеренные. Рентгеноскопия грудной клетки: На протяжении обоих легочных полей видны множественные, округлой формы мелкие узлы диаметром до 1 см., более густо расположенные в нижних отделах легких. Диагноз? Тактика врача женской консультации? Лечение? Ответ на задачу №2 Диагноз: Хорионкарцинома с метастазами в легкие? Тактика врача ж/к: Госпитализация больной в онкостационар. Лечение: После соответствующего обследования решить вопрос об оперативном лечении (экстирпация матки с придатками) с последующим назначением полихимиотерапии. Задача № 3 Больная, 35 лет, поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 3 мес. и продолжаются в течение 25 дней. Из анамнеза: роды одни без осложнений, абортов 5 без осложнений. При осмотре: живот мягкий, безболезненный, матка увеличена до 16-17 нед. беременности, мягковатой консистенции, безболезненна. Придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые умеренные. При УЗИ малого таза плод не визуализируется, полость матки заполнена неоднородным содержимым, напоминающим мелкие кисти. Диагноз? Тактика лечения больной? Задача № 4 Больная, 38 лет, имела 4 беременности: двое нормальных родов, два медицинских аборта. Во время последнего искусственного прерывания беременности сроком 12 нед. обнаружен пузырный занос. Спустя 8 мес. появился кашель. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены патологические изменения в легких. В моче ХГТ 40000 ЕД. Гинекологический статус: тело матки увеличено до 7-8 нед. беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Выделения из половых путей кровянистые умеренные. Диагноз? Тактика ведения больной? СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Тема: Внематочная беременность Задача №1 Больная М. , 24 года поступила в гинекологическое отделение 28 марта 2010 г. по направлению врача женской консультации с диагнозом: Начавшийся самопроизвольный выкидыш 4-5 нед. для лечения, направленного на сохранение беременности. Больная предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, незначительные кровяные выделения из половых путей. Из анамнеза: Считает себя больной с 27 марта, когда появились тянущие боли внизу живота после небольшой физической работы. Последняя нормальная менструация с 1.02 по 4.02. Свое состояние расценила как угрозу выкидыша, приняла две таблетки но-шпы. 28 марта боли внизу живота несколько усилились, появились кровяные выделения из половых путей. Врач женской консультации после осмотра на гинекологическом кресле отправил больную в стационар. В приемном отделении стационара: Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 78 уд. в 1 мин., АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. При осмотре шейки матки в зеркалах: слизистая влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: Матка увеличена до 4-5 нед. беременности, мягковатой консистенции, движения за шейку болезненные, придатки слева утолщены, пастозны, незначительно болезненны. Выделения из половых путей кровянистые. Предварительный диагноз? Тактика врача? Заключительный диагноз? ЗАДАЧА №2 1 февраля 2010 г. больная К. 26 лет доставлена в стационар машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирущие в задний проход, остро возникшие 2 часа тому назад, слабость, головокружение, Из анамнеза: Считает себя больной с 1 февраля, когда после физической нагрузки, появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. Последняя нормальная менструация с 24 по28 ноября 2009 г. Беременностей 3: 1 срочные роды, 2 искусственных аборта. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 105 уд. в 1 мин., АД 90/50 мм. рт. ст .Живот резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Осмотр шейки матки при помощи зеркал: слизистая влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: Матка больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку матки резко болезненные, придатки матки не пальпируются из-за резкой болезненности, задний свод нависает, резко болезненный при пальпации. Выделения слизистые, скудные. Диагноз? Тактика врача? Ответ на задачу №1 (Тема: Внематочная беременность) Предварительный диагноз: Начавшийся самопроизвольный выкидыш 4-5 нед.? Подозрение на левостороннюю трубную беременность. (Обоснование: болезненные тракции за шейку матки, увеличение и болезненность левых придатков, кровяные выделения из половых путей). Тактика врача: 1. УЗИ (наличие или отсутствие плодного яйца в матке) 2. Исследование на β – ХГЧ 3. При необходимости диагностическая лапароскопия (при малом сроке беременности может быть не информативна) Заключительный диагноз: Левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища. Лечение: Хирургическое Ответ на задачу №2 Диагноз: Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы Обоснование: 1. Задержка менструации 2. Состояние больной 3. Объективные данные: ( влагалищное исследование, «острый» живот ) Тактика врача: Учитывая тяжесть состояния больной, в данной ситуации нельзя назначать дополнительные методы исследования: ( УЗИ, исследование на β-ХГ и т.д.) Большую помощь для решения вопроса дальнейшего ведения больной может оказать пункция брюшной полости через задний свод. При получении темной, несворачивающейся крови диагноз можно считать установленным. Лечение: Срочное оперативное вмешательство. Ситуационные задачи тема: Миома матки ЗАДАЧА №1 Больная 42 лет, поступила в гинекологическое отделение по наряду скорой помощи с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей. Четыре года тому назад была впервые диагносцирована миома матки малых размеров. При осмотре шейки матки при помощи зеркал обнаружено: в канале шейки матки виден миоматозный узел диаметром 2 см. При влагалищном исследовании: матка плотная, увеличена до 4-5 нед. беременности, болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются. Зона их безболезненная. Выделения кровянистые, умеренные. Диагноз? Тактика врача? ЗАДАЧА №2 Больная 38 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные локальные боли внизу живота, продолжающиеся около четырех дней, повышение температуры до 37,7. Больная находилась на диспансерном учете в женской консультации по поводу миомы матки в течение последних шести лет. При влагалищном исследовании обнаружено: матка в anteflexio, увеличена до 7 нед. беременности за счет субсерозного миоматозного узла в области дна матки диаметром 5-6 см. Узел мягковатой консистенции, резко болезненный при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, зона их безболезненная. Выделения слизистые. Своды глубокие, безболезненные. Диагноз? Лечение? Ответ на задачу №1 (Тема: Миома матки) Диагноз: Рождающийся субмукозный узел Лечение: Удаление рождающегося субмукозного узла с последующим выскабливанием слизистой полости матки Ответ на задачу №2 Диагноз: Миома матки 7 нед. беременности. Нарушение питания субсерозного миоматозного узла. Лечение: Хирургическое Аменорея Задача № 1 Девушка-подросток, 14 лет, поступает в отделение на 10-й день обильных кровяных выделений из половых путей, которые повторяются ежемесячно в течение полугода. Диагноз? Тактика врача? Гиперполименорея (продолжит маточные кровотечения обильные, циклические) Гемостаз. Либо с помощью гормонов . Однофазные коки марвелон фемоден – 1ый день начинают с 6 таблеток. Смотрят на какой остановилось кровотечение. Затем в течении 3-5 дней по одно таблетки убирают, пока не останется 1таб/день – лечение в течение 21 дня. Либо гемостаз при помощи раздельного диагностического выскабливания. Тогда материал еще отправляют на гистологическое исследование. Задача № 2 Женщина, 26 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструаций, которые до этого были регулярными. Диагноз? Тактика врача? Вторичная Аменорея Проводим общий осмотр. Проводим тесты функциональной диагностики. Сдаем кровь и мочу на гормоны и их метаболиты Гистероскопическое обследование матки на наличие синехий УЗИ исследование яичников и матки Диагностическая лапароскопия Рентгенография области турецкого седла Назначаем соответствующую ГЗТ, либо хирургическое вмешательство, при наличии синехей или опухолей, синдрома Штейнера Левенталя. Задача № 3 Девочку 13 лет с нормальной морфограммой в течение 3 месяцев беспокоят боли внизу живота, которые сопровождались тошнотой, рвотой, подъемом температуры до 38,6ºС. До настоящего времени, несмотря на хорошо выраженные вторичные признаки, менструаций не было. Диагноз? Тактика врача? Нормогонадотропная аменорея Синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера Возникновение болей может быть связано с гематокольпосом, гематомезесом, гематосальпинксом Проводим общий осмотр. Возможно обнаружение атрезии девственной плевы, укорочение влагалища. Гистероскопия – аплазия матки. Гормоны в норме, т.к яичники функционируют нормально. Произошел регресс лишь Мюллеровых протоков. Назначаем вагинопластику. Для этого чаще всего используется сигмовидная кишка на сосудистой ножке. ДМК Задача № 1В гинекологическое отделение поступила больная, 49 лет, с жалобами на кровотечение из половых путей, которое появилось после задержки очередной менструации на 1,5 мес. При двуручном влагалищном исследовании: шейка матки не эрозирована, матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные. Диагноз? План лечения? ДМК пременопаузального периода. Гемостаз. Хирургический – раздельное диагностическое выскабливание. Гормональный гемостаз. Профилактика дальнейшая – электроэксцизия, криодеструкция (не нужны гормоны). Либо назначение чистых прогестагенов до наступления менопаузы : норколут 1 таб/день 16-25 дни цикла. Задача № 2Больная, 15 лет, поступила в стационар с жалобами на кровотечение из половых путей, которое появилось после задержки на 3 месяца очередной менструации и продолжается в течение 14 дней. Из анамнеза: больна хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 80 уд. в 1 мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст., гемоглобин периферической крови 90 г/л, гематокрит 30%, живот мягкий, безболезненный. Гинекологические исследования: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; выделения из половых путей кровянистые, умеренные. Диагноз? План лечения? Ювенильные маточные кровотечения. Ановуляторные. Гемостаз. Либо с помощью гормонов . Однофазные коки марвелон фемоден – 1ый день начинают с 6 таблеток. Смотрят на какой остановилось кровотечение. Затем в течении 3-5 дней по одно таблетки убирают, пока не останется 1таб/день – лечение в течение 21 дня. Либо гемостаз при помощи раздельного диагностического выскабливания. Тогда материал еще отправляют на гистологическое исследование. Перименопаузальный период Задача № 1 Больная, 52 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на приливы жара к лицу, голове и верхней половины туловища до 10 раз в сутки, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость. Постменопауза 2,5 года. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы и влагалище в состоянии возрастной инволюции, матка уменьшена в размерах, придатки не пальпируются. Диагноз? План обследования и лечения? Климактерический синдром Легкая степень нейровегетативных нарушений (т.к до 10 приливов) Присутствуют психоэмоциональные нарушения. Местные симптомы (урогенитальные) присутствуют. Средневременные проявления КС. Смотрим уровень стероидных гормонов в крови и их метаболитов в моче. ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, 17КС (кетостероиды) снижены. ФСГ и ЛГ тоже снижены, т.к после меопаузы уже прошло достаточно времени и организм привык к низкому уровню содержания эстрогенов в крови. Рентгенологические исследования костей, на наличие разряженности костной ткани (остеопороз) Ангиография коронарных сосудов (атеросклероз) Лечение: Комбинированное непрерывное назначение КОК однофазных. Диане -35. Жанин. Либо пролонгированный циклический режим Дивитрен. (91 таблетка. 70 – эстрадиол валерат 2мг, 14 эстрадиол валерат 2мг+седроксипрогестерона ацетат 20мг, 7 – плацебо) + Местно эстриол (овестин) Задача № 2 Больная, 57 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на сухость и зуд во влагалище, боль при половом сношении, неприятные выделения из половых путей, дизурические явления. Постменопауза 7 лет. При гинекологическом исследовании: слизистая преддверия влагалища истончена с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, кровоточива. Матка и придатки в состоянии возрастной инволюции. При расширенной кольпоскопии определяются истончение слизистой влагалища, кровоточивость, субэпителиальная сосудистая сеть. РН влагалищного содержимого 6,1. Диагноз? План обследования и лечения? Климактерический синдром без системных проявлений. Только местные + присоединившийся кольпит на инволюционно-измененную слизистую влагалища. Бактериологическое исследование с определением АБ устойчивости. Бактериоскопия. Метранидозол 1 таб (500мг) на ночь в течение 7 дней. АБ Местно мазь (овестин) http://historich.ru |