Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
|
Задача 1 ТЕМА: Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары Пациентка 29 лет, обратилась к врачу ВОП с жалобами на отсутствие беременности в течении 3 лет регулярной половой жизни, без применения методов контрацепции, незначительные тянущие боли внизу живота. Из анамнеза:4 года назад беременность закончилась медицинским абортом в сроке 10 недель, течение послеабортного периода осложнилось острым эндометритом, по поводу чего больная получала лечение в стационаре. После чего беременность не наступает. Муж здоров. Спермограмма в норме. Соматических заболеваний у пациентки нет. Аллергологический анамнез в норме. Гемотрансфузии не было. Менархе с 14 лет, установились сразу ,менструации регулярные, по 3-4 дня, через 28дней,безболезненные.Обьективно:нормального телосложения,ИМТ-24,оволосение по женскому типу. Гинекологический осмотр на зеркалах :шейка матки чистая, выделения светлые.pv: шейка цилиндрическая, зев закрыт, матка в antefIexio,antervesio не увеличена, безболезненна, придатки с обоих сторон тяжестые, утолщены до 2п/пальцев. Своды свободные. 1.Предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача ВОП? 3.Перечень необходимых методов обследований для подтверждения диагноза? 4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 5.Тактика ведения и лечения? 1) Вторичное женское бесплодие трубного происхождения. Хронический двухсторонний сальпингит. Вторичное женское бесплодие: жалобы: на отсутствие беременности в течении 3 лет регулярной половой жизни, без применения методов контрацепции, незначительные тянущие боли внизу живота. -Анамнез заболевания: 4 года назад беременность закончилась медицинским абортом в сроке 10 недель, течение послеабортного периода осложнилось острым эндометритом, по поводу чего больная получала лечение в стационаре. После чего беременность не наступает. Трубного происхождения: на основании гинекологического осмотра: придатки с обоих сторон тяжестые, утолщены до 2п/пальцев. Хронический двухсторонний сальпингит: Гинекологический осмотр на зеркалах :шейка матки чистая, выделения светлые.pv: шейка цилиндрическая, зев закрыт, матка в antefIexio,antervesio не увеличена, безболезненна, придатки с обоих сторон тяжестые, утолщены до 2п/пальцев. 2)Направить к гинекологу И уже совместно с гинекологом можно провести диагностический минимум для обоих партнеров для выявления противопоказаний и выбора тактики лечения бесплодия. Порекомендовать женщине лечение бесплодия методом ЭКО/ЭКО-ИКСИ. 3) План обследования включает в себя сбор анамнеза (соматического, гинекологического, репродуктивного анамнеза), физикальное обследование (которое было проведено данной пациентке),далее осуществляем лабораторные и инструментальные исследования. Алгоритм обследования: определение пролактина в сыворотке крови методом ИФА: на 2-4 день цикла; УЗИ органов малого таза (на 5-7 день цикла); Гистеросальпингография (на 6-8 день цикла): Трубное бесплодие: непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах труб (отсутствие визуализации маточных труб, визуализация маточных труб до истмического отдела); непроходимость маточных труб в ампулярном отделе маточных труб (визуализация маточных труб на всем протяжении, отсутствие излития контрастного вещества в брюшную полость); увеличение размеров маточных труб (сактосальпинксы). Методы диагностики проходимости маточных труб: Эхосальпингография (соногистеросальпингография) Гистеросальпингография (она же метросальпингография) Лапароскопия (Хромосальпингоскопия) Дополнительные методы исследования: · определение группы крови и резус-фактора; · клинический анализ крови, включая время свертываемости; · анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С; · определение в крови пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, ТТГ на 3-5 день менструального цикла; · биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин); · коагулограмма (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген); · исследование на инфекции (хламидии, ВПГ, ЦМВ, уреаплазма, микоплазма, гонорея, трихомониаз, токсоплазмоз, краснуха); · исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища; · цитологическое исследование мазков шейки матки; · общий анализ мочи; · ультразвуковое исследование органов малого таза; · УЗИ молочных желез; · флюорография/обзорная рентгенография грудной клетки; · электрокардиография; 4)1.Первичное бесплодие: отсутствие беременности с началом половой жизни 2. Эндокринное бесплодие – это состояние, при котором женщина не может забеременеть вследствие гормональных нарушений в организме. 3. Цервикальная форма бесплодия: анатомические изменения шейки (врожденные или приобретенные после абортов, родов, операций); изменения слизистой канала шейки (гиперплазия, полипы, эндометриоз); эрозии и псевдоэрозии шейки матки; лейкоплакия влагалищной части шейки матки с распространением процесса на слизистyю оболочку цервикального канала; изменения в цервикальной слизи инфекционной природы при хронических цервицитах или при гормональном дисбалансе, сопровождаемом абсолютной или относительной гипоэстрогенией. 5) ЭКО (показания: непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах, выраженные сактосальпинксы). В случае, если женщина отказывается от лапароскопической коррекции проходимости маточных труб (при непроходимости маточных труб в ампулярных отделах, затрудненной проходимости маточных труб, при перитонеальном бесплодии): Физиотерапия при трубно-перитониальном бесплодии. 1. Лекарственный электрофорез с применением солей I, Mg, Ca, ферментных препаратов и биогенных стимуля торов, ежедневно, № 10—15. 2. Улътрафонофорез органов малого таза. В качестве кон тактных сред применяют препараты лидазы, гиалуро- нидазы, террилитина, 2—10 % масляного раствора ви тамина Е, ихтиола, индометациновой, нафталановой, гепароидной, гепариновой, троксевазиновой мази, 1 % Гинекологический массаж. После физиолечения и массажа назначается КОК в течение 3-х месяцев. Хирургическое вмешательство: Реконструктивно-пластические операции при трубной и перитонеальной формах бесплодия с использованием эндовидеохирургии: сальпинголизис (освобождение маточных труб от сдавливающих их спаечных сращений); фимбриопластика (восстановление входа в воронку маточной трубы) или сальпингостомия (создание нового отверстия в заращенном ампулярном отделе); миомэктомия (удаление субсерозных и интрамуральных миоматозных узлов); иссечение эндометриоидных гетеротопий, вылущивание капсулы эндометриомы . Тубэктомия при выраженных сактосальпинксах перед ЭКО. Теория 1.Методы исследования гинекологических больных В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний применяются клинические, лабораторные, инструментальные, эндоскопические методы исследования, которые позволяют врачу определить состояние женского организма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины. Сбор анамнеза гинекологической больной Исследование гинекологической больной начинается с анамнеза. Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных заболеваниях, развитии данного заболевания. Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секреторной. Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функции (продолжительность менструального цикла и менструации, количество теряемой крови, болезненность), даты последней менструации. С гинекологическими заболеваниями тесно связаны особенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появление кровянистых выделений после полового сношения), методы предохранения от беременности (контрацепция). В установлении диагноза могут иметь значение возраст и состояние здоровья мужа. При уточнении характера детородной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение. Методы объективного исследования в гинекологии Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и степень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами. Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степени сложности. Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо приподнять, согнутые в коленях и широко разведенные в стороны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому исследованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очистительную клизму. Гинекологическое исследование начинается с осмотра наружных половых органов, при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области заднего прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки определяют при натуживании больной. Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют различные модели влагалищных зеркал, среди которых наиболее часто используются двустворчатые самодержащиеся и ложкообразные зеркала. Применение двустворчатого зеркала не требует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще. Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет определить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки. Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдоминальное) исследование является основным методом диагностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки . Оно проводится в определенной последовательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Ректальное и ректально-абдоминальное исследование применяется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в половой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином. Дополнительные методы исследования в гинекологии Все женщины, поступающие в гинекологический стационар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Исследованию подлежат выделения из нижних отделов мочеполовой системы - влагалища, канала шейки матки и уретры. Тесты функциональной диагностики. Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла: Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками; Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы. Кольпоцитологическое исследование - изучение клеточного состава влагалищных мазков, основанное на циклических изменениях эпителия влагалища. Гистологическое исследование (биопсия) эндометрия. Основано на характерных изменениях слизистой оболочки матки под воздействием стероидных гормонов яичников. Эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, а прогестерон - секреторные преобразования его. Материал для исследования получают при выскабливании или вакуум-аспирации, при этом должен удаляться весь функциональный слой. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища Для проведения биопсии у медицинской сестры должны быть наготове стерильные инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или специальный инструмент - конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовной материал. Эндоскопические методы Кольпоскопия позволяет осуществлять осмотр шейки матки при 10-30-кратном увеличении, обнаружить патологически измененные участки слизистой оболочки и произвести прицельную биопсию. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яичников и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Гистероскопия- это осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптической аппаратуры. Современные гистероскопы позволяют производить увеличение в 5-50 раз. Лапароскопия- обследование органов брюшной полости и малого таза, производимое на фоне пневмоперитонеума с использованием в качестве газовой среды С02, N02, 02 и воздуха. Рентгенологическое исследование. Гистеросальпингография производится для определения формы и размеров матки, состояния и проходимости маточных труб. 2.Сахарный диабет у беременных. Этиология. Патогенез. Типы сахарного диабета у беременных. Особенности течения диабета у беременных. Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Гестационный сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но несоответствующей критериям «манифестного» СД. ГСД – это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности. |