Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
ЭтиологияСахарный диабет (СД) 1 типа — аутоиммунное заболевание, индуцированное инфекционным процессом вирусной природы или другими острыми или хроническими стрессорными факторами внешней среды, действующими на фоне определённой генетической предрасположенности. Сахарный диабет (СД) 2 типа — заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности. Развитие и клиническое проявление сахарного диабета (СД) 2 типа обусловлено различными факторами (возраст, ожирение, неправильный режим питания, гиподинамия, стресс). Патогенез Во время беременности, по мере созревания плаценты, постепенно нарастает инсулинорезистентность. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности и прибавкой веса. При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД типа 2, ожирение и т.д., секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии. Патогенез СД типа 1, других типов СД, которые могут впервые дебютировать во время беременности и также относятся к категории ГСД, ничем не отличается от такового у небеременных женщин. Типы сахарного диабета у беременных: «истинный» ГСД, возникший во время данной беременности и ограниченный периодом беременности; СД 2 типа, манифестировавший во время беременности; СД 1 типа, манифестировавший во время беременности; прегестационный СД 2 типа; прегестационный СД 1 типа. Особенности течения диабета у беременных. Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить несколько стадий этих изменений. В 1 триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, и это может привести к развитию гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 1/3. С 13 недель беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к коме. Дозу инсулина необходимо увеличить. С 32 недель беременности и до родов возможно вновь улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%. В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови; может развиться гипергликемия под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) или гипогликемия как следствие проделанной физической работы, утомления женщины. После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7- 10-му дню послеродового периода достигая того уровня, что был до беременности. В связи с такой динамикой патологического процесса женщину госпитализируют для коррекции доз инсулина в следующие сроки беременности: в первые недели, как только беременность будет диагностирована, для оценки тяжести течения болезни и тщательной компенсации диабета; 20-24 недели, когда ухудшается течение болезни; в 32 недели для компенсации сахарного диабета и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. Задача 2 ТЕМА: Железодефицитная анемия у беременныхПервобеременная С.,20 лет, состоит на диспансерном учете по поводу беременности у врача ВОП. Последняя менструация 4 апреля. Первое шевеление плода 22августа.Беременность в первой половине протекала без осложнений. Во второй половине в сроке 24 недели находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременности с диагнозом: анемия беременной. Проводилось лечение, выписана с улучшением. На очередном приеме врача предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, головокружение, одышку при физической нагрузке, ощущение сердцебиения. Из анамнеза: соматически здорова, менструальная функция без особенностей. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает. Женщина обеспокоена состоянием плода. Проживает в промышленном районе. Объективно: рост 160см, вес 65кг.Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.АД 100/70, 100/60мм рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски.Нв-89г/л.Акушерский статус: ОЖ-85см,ВДМ-32см..Положение плода продольное,II позиция, передний вид, головное предлежание. Головка над входом в малый таз баллотирует. Сердцебиение плода 140уд/минуту ,приглушено, слева ниже пупка. Матка в нормотонусе. Размеры таза 25-27-30-20.Индекс Соловьева – 14см. 1.Предварительный диагноз? О чем свидетельствует индекс Соловьева? 2.Тактика врача ВОП? 3.Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий? 4.Тактика лечения анемии средней степени тяжести? 5.Осложнения у беременных при анемии? 1)Беременность 32 недели. Железодефицитная анемия, средней степень тяжести (Нв-89г/л). Беременность 32 недели: Акушерский статус: ОЖ-85см,ВДМ-32см. Железодефицитная анемия , средней степени тяжести: жалобы : на слабость, утомляемость, головокружение, одышку при физической нагрузке, ощущение сердцебиения. -анамнез заболевания: во второй половине в сроке 24 недели находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременности с диагнозом: анемия беременной. -объективно: АД 100/70, 100/60мм рт.ст. (гипотония); Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски.Нв-89г/л. Индекс Соловьева - длина окружности запястья в его наиболее тонком месте, возле кисти. Используется для определения вида телосложения. Акушер-гинекологами используется для определения толщины костей, помогает определить уровень сужения малого таза, что необходимо для выбора тактики дальнейшего ведения беременной. Нормой считается окружность запястья от 14 до 16 см. У данной пациентки : Индекс Соловьева – 14см.-соответствует норме. 2) Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии. При анемии тяжѐлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углублѐнное гематологическое и общеклиническое обследование беременной.Положительная динамика гематологических показателей через 2 недели (возможно полная нормализация показателей через 6-8 недель в зависимости от тяжести анемии), улучшение самочувствия, повышение физической активности. Контроль ОАК 1 раз в 2 недели. -Коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов (В12). - Комплексное лечение анемии и осложнений, связанных с ней. - Ликвидация гипоксических состояний, профилактика и лечение ранней плацентарной недостаточности. - Нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений. - Профилактика осложнений беременности и родов, коррекция биоценоза. -Ранняя реабилитация в послеродовом периоде. 3) Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (12 параметров) 2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции) 3. Общий анализ мочи 4. С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям. 2. Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям 3. Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям, 4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии. 5. После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести) . 4) Немедикаментозное лечение включает специальную диету. Из белковых продуктов рекомендуются: говядина, бычья печень, язык, печень и сердце, птица, яйца и коровье молоко. Жиры содержатся в: сыре, твороге, сметане, сливках. Углеводы должны восполняться за счёт: ржаного хлеба грубого помола, овощей (томаты, морковь, редис, свекла, тыква и капуста), фруктов (абрикосы, гранаты, лимоны, черешня), сухофруктов (курага, изюм, чернослив), орехов, ягод (смородина, шиповник, малина, клубника, крыжовник), круп (овсяная, гречневая, рис) и бобовых (фасоль, горох, кукуруза). Обязательно в питание должны включаться свежая зелень и мед. Медикаментозное лечение: Средняя степень тяжести: Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железа III гидроксид-полимальтозный комплекс) по 1 таб. х 2 р. в д. 1-2 месяца. Мальтофер, таблетки 100 мг, по 200 - 300 мг железа (2 - 3 таблетки) ежедневно до нормализации показателей Hb. Экспертами ВОЗ рекомендован также ежедневный прием фолиевой кислоты. Препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой в дозе 400 мкг. Лечение должно быть длительным. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъѐм ретикулоцитов отмечают на 8–12-й день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед лечения. 5) Осложнения у беременных при анемии Осложнения I триместра: гипоплазия амниона и хориона, низкая плацентация, предлежание плаценты, угроза прерывания беременности. Осложнения II и III триместра: преждевременное прерывание беременности (поздний самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды), угроза прерывания беременности, задержка развития плода гипоксия плода , ПОНРП, гестоз. Осложнения в родах: гипотония и слабость родовой деятельности. До 29% новорождённых рождаются в состоянии асфиксии. В последовом периоде нередко возникает обильное кровотечение. Осложнения послеродового периода: гнойно-септические заболеваниями, гипогалактия , кровотечение. Теория 1.Патология молочных желез. Мастопатии Доброкачественная дисплазия молочной железы- одно из самых распространённых заболеваний у женщин: в популяции заболеваемость составляет 30 - 40%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями- 58%. Частота мастопатии достигает максимума к 45 годам и снижается в пременопаузальном возрасте. Патогенез: Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, соединительной ткани железы, протоков, усиливают активность фибробластов. Гинекологическая заболеваемость женщин, страдающих мастопатией, составляет 115%, т.е. 1,1 заболевания на каждую пациентку. Наиболее часто мастопатия сочетается с гиперпластическими процессами в органах репродуктивной системы: гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки. Это свидетельствует об общности патогенеза болезней всех органов репродукции и обосновывает патогенетическую терапию, которая должна проводится гинекологом всем без исключения больным с доброкачественными заболеваниями молочных желёз. Гистологическая классификация доброкачественных опухолей молочной железы: I. Эпителиальные опухоли: 1. интрадуктальная папиллома 2. аденома соска 3. аденома: а) тубулярная; б)лактирующая 4. Прочие II. Смешанные соединительно-тканные и эпителиальные опухоли: 1. фиброаденома: а) периканакулярная (околопротоковая) фиброаденома; б) интраканакулярная (внутрипротоковая) фиброаденома 2. листовидная опухоль (кистозная карцинома филлоидная) III. Другие типы опухолей: 1. опухоли мягких тканей 2. опухоли кожи IV. Неклассифицируемые опухоли. V. Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозное заболевание) VI. Опухолеподобные процессы: 1. эктазия протока 2. воспалительные псевдоопухоли 3. гамартома 4. Гинекомастия Мастопатия - дисплазия молочной железы, фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Эти изменения сочетаются в различных вариантах, что может вызвать появление пальпируемого узла. На сегодняшний день существует несколько признанных мировым сообществом классификаций мастопатии. Наиболее авторитетной и полной является клиническая классификация, согласно которой выделяют 3 формы мастопатии: масталгия, диффузная мастопатия и локализованная мастопатия. Масталгия (мастодиния) – симптомами мастопатии этого вида являются болезненные ощущения при надавливании на грудь (жалобы на боли в груди), иногда это сопровождается деформацией – изменениями размера, формы и структуры (уплотнения, опухолевидные структуры) молочных желез. Лечение масталгии (мастодинии), как правило, заключается в приёме обезболивающих препаратов, которые избавляют от боли и снижают отёчность груди. Диффузная мастопатиия – это образование уплотнений и кист в груди. Выделяют два типа диффузной мастопатии: диффузная фиброзная мастопатия, для которой характерно преобладание фиброзных участков уплотнений (уплотнения появляются в соединительных тканях молочных желез); диффузная фиброзно-кистозная мастопатия на фоне появившихся фиброзных уплотнений диагностируются кисты. Локализованная мастопатия (локализованный фиброаденоматоз) сопровождается возникновением «подвижного» уплотнения, по форме напоминающего лепёшку, эластичного и болезненного на ощупь. Если уплотнение имеет чёткие границы и его консистенцию можно назвать плотной, речь идёт о кисте. Для того, чтобы исключить рак молочной железы, врач-маммолог проводит не только осмотр молочных желез, но и назначает проведение маммографии с последующим исследованием клеток или тканей найденного узла. Бывает, что природу образования можно определить только операционным вмешательством. Для этого проводят секторальную резекцию молочной железы с подозрительным участком, кусочек ткани направляют на срочное гистологическое исследование (ткани замораживаются, бригада ждёт ответа лаборатории), результатом которого может быть подтверждение либо локализованного фиброаденоматоза, либо рака молочной железы (в этом случае операция продолжается, производится удаление молочной железы). Фиброаденома молочной железы – форма локализованной мастопатии, встречающаяся, как правило, в юношеском возрасте (стоит заметить, что не существует понятия детской мастопатии или мастопатии у детей, но это проявление мастопатии может встречаться у девушек в подростковом и пубертатном возрасте). Она диагностируется на осмотре у маммолога, если при пальпировании определяются подвижные образования, гладкие и округлые на ощупь. В медицинской литературе встречается и другое название фиброаденомы – «грудная мышь». Еще одна классификация мастопатии, предложенная в 1985 году, выделяет две основные формы мастопатии на основании клинико-рентгенологических признаков. Диффузная мастопатия: с преобладанием железистого компонента (аденоз); с преобладанием фиброзного компонента (фиброз); с преобладанием кистозного компонента (множественные кисты); смешанная форма (железисто-кистозная). Узловая мастопатия: а) фиброаденома; б) киста. 2.Кровотечения во время беременности.ПОНРП Беременным женщинам не стоит относится легкомысленно к кровянистым выделениям, они могут быть симптомом весьма опасных нарушений. Незначительное кровотечение может сопутствовать внедрению плодного яйца в стенку матки - это совершено нормально. В дальнейшем кровотечения чаще всего возникают вследствие эрозии шейки матки, варикозного расширения вен влагалища, бактериальных инфекций наружных половых органов, полипов цервикального канала и матки. Если же кровотечение сопровождается схваткообразными болями, вполне вероятно, что это начинающийся выкидыш. При своевременном оказании медицинской помощи вполне реально сохранить беременность, если же женщина отнесется к тревожным симптомам легкомысленно, то выкидыш скорее всего все-таки произойдет, что означает не только утрату ребенка, но и осложнения при вынашивании последующих беременностей. На ранних сроках - зачастую еще до установления беременности - кровотечение может быть также признаком внематочной беременности, состояния крайне опасного и тяжелого, которое при позднем обращении за медицинской помощью может повлечь за собой даже летальный исход. Кровотечения на поздних сроках также могут быть очень опасными. Они, как правило, свидетельствуют о преждевременной отслойке плаценты, чаще при ее предлежании. У женщин, имеющих рубцы на матке, вследствие перенесенной в прошлом операции, аборта или тяжелых родов, кровотечение на поздних сроках может быть признаком разрыва матки, что тоже не сулит ничего хорошего. Оба вышеназванных осложнения требуют немедленной медицинской помощи. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки, которое происходит до рождения плода во время беременности или родов в сроке 20 недель и более. Классификация Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП: наружное кровотечение – отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей. скрытое кровотечение – ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет. смешанное кровотечение – часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно. Клиническая классификация ПОНРП Легкая степень (40% случаев) объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует; тонус матки слегка повышен; ЧСС плода в пределах нормы; состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное; основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фибриноген, МНО, АЧТВ) Средняя степень (45% случаев): · Объем кровопотери из половых путей 100 - 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует · тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации. · отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикардия), иногда отсутствие сердцебиения плода. · у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое артериальное и пульсовое давление. · возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, изменение МНО, АЧТВ. Тяжелая степень (15% случаев) · объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует · матка резко напряжена, болезненная при пальпации. · антенатальная гибель плода · у беременной развивается геморрагический шок. · присоединяется ДВС- синдром. Диагностический критерий: Жалобы: · кровотечение из половых путей; · боли в животе; · напряжение и болезненность матки. Физикальное обследование: При объективном осмотре и обследовании отмечается: · болезненность и напряжение матки (преимущественно в тяжелых случаях); · увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной гематомы; · может быть окрашивание околоплодных вод кровью; · возможны признаки геморрагического шока; · признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикардия, брадикардия); · ПОНРП может спровоцировать начало родов. Инструментальные методы исследования: УЗИ необходимо проводить для установления жизнеспособности и наличия сердцебиения плода, если жизнеспособность плода невозможно определить с помощью аускультации наружным методом. Отсутствие ретроплацентарной гематомы на УЗИ не исключает отслойку плаценты. По возможности, КТГ может быть выполнен тогда, когда знания о состоянии плода будет влиять на сроки и способ родоразрешения. Лабораторные исследования: · общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты); · общий анализ мочи; · определение группы крови и Резус-фактора . |