Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
|
Синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром, ПМС) – это симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни (во второй фазе менструального цикла) и проявляющийся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно – эндокринными нарушениями. ПМС – сложный симптомокомплекс, характеризующийся различными психопатологическими, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые проявляются в лютеиновую фазу МЦ и связаны: • с лютеиновой фазой цикла у регулярно менструирующих женщин; • у женщин с нарушениями МЦ; • у женщин после гистерэктомии; • у подростков в пубертатном периоде; • у женщин перименопаузе. До настоящего времени гинекология как наука не может однозначно сказать, какие факторы и причины лежат в основе развитии предменструального синдрома. Жалобы: эмоциональная лабильность, раздражительность, депрессия, плаксивость, апатия, нарушение сна, чувство страха, нарушение либидо, гиперчувствительность к звукам, запахам, головная боль (мигрень), головокружение. Основным диагностическим критерием предменструального синдрома является цикличность, периодический характер возникающих накануне менструации жалоб и их исчезновение после менструации. Диагноз «предменструальный синдром» может быть поставлен на основании следующих признаков: Состояние агрессии или депрессии. Эмоциональная неуравновешенность: перепады настроения, плаксивость, раздражительность, конфликтность. Плохое настроение, чувство тоски и безысходности. Состояние тревоги и страха. Снижение эмоционального тонуса и интереса к происходящим событиям. Повышенная утомляемость и слабость. Понижение внимания, ухудшение памяти. Изменение аппетита и вкусовых пристрастий, признаки булимии, увеличение веса. Бессонница или сонливость. Болезненное напряжение молочных желез, отеки Головные, мышечные или суставные боли. Ухудшение течения хронической экстрагенитальной патологии. Проявление пяти из вышеперечисленных признаков при обязательном наличии хотя бы одного из четырех первых позволяет с уверенностью говорить о предменструальном синдроме. Важным звеном диагностики является ведение пациенткой дневника самонаблюдения, в котором она на протяжении 2-3 циклов должна отмечать все нарушения в своем самочувствии. Диагностика сбор жалоб и анамнеза заболевания, физикальное обследование. Определение гормонов крови (пролактин, эстрадиол, прогестерон) ИФА методом: пролактина, эстрадиола, прогестерона – в фолликулярную (на 7-8 день цикла) и лютеиновую (21-23 день менструального цикла) фазы. При невозможности выполнения полного объема исследования его целесообразно проводить во II фазу МЦ (21-23 день цикла) или на момент манифестации клинической симптоматики ПМС. УЗИ органов малого таза: наличие признаков недостаточности лютеиновой фазы (позднее созревание фолликула, несоответствие эндометрия второй фазе цикла) на 21-23 день цикла; Медикаментозное лечение Препараты, регулирующие кровоснабжение, метаболизм и функциональное состояние ЦНС Пиридоксина гидрохлорид- 1-2 табл.трижды в сутки; Пирацетам 0,4-1,2 г в сутки. Вазоактивные препараты Троксерутин 1 табл. 3 раза в сутки; Пентоксифиллин 100,0-300,0 мг. Препараты нейромедиаторного действия Каберголин 0,25-0,5 мг дважды в неделю во II фазу МЦ; Бромокриптин 5,0-15,0 мг во II фазу МЦ; Нестероидные противовоспалительные препараты Нимесулид 100,0 мг дважды в сутки с 16 по 25-й день МЦ. Дальнейшее ведение: • осмотр гинеколога 1 раз в квартал. • УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев (при назначении гормональной терапии). • наблюдение за эффективностью терапии: ведение самой пациенткой дневника наблюдения в течение 3 – х менструальных циклов с отметкой количества симптомов и времени их появления (за сколько дней до менструации). Задача 7 Тема: Ведение беременности при поздних гетозах.Интенсивная комплексная помощьи неотложная помощь при тяжелых формах позднего гестоза. Повторнородящая 24лет,В течении нескольких дней беспокоит головная боль, плохое самочувствие. Из анамнеза: данная беременность – вторая. Первая беременность 2 года назад, в сроке 34 недели получала лечение по поводу преэклампсии легкой степени, роды в 37 недель без осложнений. При осмотре: отеки на нижних конечностей и передней брюшной стенке. В моче белок 1г/г.АД 180/100 мм.рт.ст. Пульс 90 уд./мин. ритмичный. Наружное акушерское исследование: матка соответствует доношенному сроку гестации, предлежит головка. ОЖ- 90 см. ВДМ- 34см.Размеры таза 25-28-31-20см. Потуги через 1 минуту по 50-55 секунд, сердцебиение плода 140 ударов в мин. Ниже пупка. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, предлежит головка, головка в широкой части полости малого таза. При проведении влагалищного исследования возник приступ судорог, потеря сознания, длительностью 2 минуты 1.Оцените состояние при поступлении. Состояние тяжелой степени тяжести, так как возник приступ и пациентка потеряла сознание, также повышенное АД и протеинурия 2.Предпологаемый диагноз? Беременность 37-38 недель. 2 период родов. Преэклампсия тяжелой степени. Эклампсия. Обоснование: ВДМ составляет 34 см, что соответствует 37-38мнеделям беременности. О преэклампсии тяжелой степени свидетельствует наличие тяжелой гипертензии АД 180/100, а также наличие белка в моче 1г/л. О эклампсии говорит возникновение судорог и потеря сознания длительностью 2 минуты во время влагалищного исследования. Дополнительно на основании: Анамнеза: данная беременность – вторая. Первая беременность 2 года назад, в сроке 34 недели получала лечение по поводу преэклампсии легкой степени, роды в 37 недель без осложнений. Данные осмотра: отеки на нижних конечностей и передней брюшной стенке. В моче белок 1г/г.АД 180/100 мм.рт.ст. Пульс 90 уд./мин. ритмичный. Наружное акушерское исследование: Потуги через 1 минуту по 50-55 секунд, сердцебиение плода 140 ударов в мин. Ниже пупка. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, предлежит головка, головка в широкой части полости малого таза. 3.Причина спровоцировавшая приступ судорог? Причина является проведение влагалищного исследования, тем самым возник приступ. В данном можно было избежать этого приступа не проводя влагалищное исследование, зная тяжесть состояния пациентки. Эклампсические судороги развиваются из-за глубокого поражения ЦНС в ходе отека мозга и высокого внутричерепного давления. Возбудимость мозга сильно повышена, поэтому любой сильный раздражитель, например, яркий свет, шум, резкая боль и др., может спровоцировать новый приступ судорог. 4.Дальнейшая тактика? Нужно защитить женщину от повреждений, но не удерживать ее активно. Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8 – 10 л в минуту. Катетеризовать периферическую вену (№14-16G) и начинать стартовую дозу магния сульфат 25% - 20,0мл в/в в течении 10 – 20 мин. Подключить систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. – 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Противосудорожная терапия Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная (1a)[8]. 4 г сухого вещества ввести в/в медленно в разведении до 20 мл в течение 5-10 минут (1a). Гипотензивная терапия 1. Регулирование артериального давления следует начинать при АД 160/100 мм рт. ст. и выше, при этом следует поддерживать диастолическое давление на уровне 90-95 мм рт. ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения) Нифедипин 10 мг сублингвально, повторно через 30 мин. Анаприлин (группа В-адреноблокаторов, пропранолол) - 20 мг в/в начальная доза, при необходимости через 10 мин. - 40 мг Метилдопа 250 мг по 1 таб в сутки Так как раскрытия маточного зева полное и головка в широкой части полости малого таза, согласно протоколу при эклампсии родоразрешение через естественные пути. Метод родоразрешения: естественные родовые пути. При невозможности или ухудшения состояний возможно прибегнуть к кесареву сечению. Лечебная тактика: Резко подключаем терапию, а потом родоразрешение. Смотрим под наблюдением состояние плода. Постоянное наблюдение за состоянием матери и плода акушером-гинекологом и реаниматологом. 5.Послеродовая контрацепция? Метод лактационной аменореи – абсолютно бесплатен и доступен всем. Метод лактационной аменореи обеспечивает надежное предохранение от беременности только при строгом соблюдении следующих условий: наличие исключительно грудного вскармливания с обязательным ночным кормлением (максимальные дневные промежутком не более 3 часов; максимальным ночным промежутком не более 6 часов);отсутствие менструаций после родов; срок после родов не более 6 месяцев. · Внутриматочные средства. Могут безопасно вводиться и эффективно применятся сразу после родов. Если было родоразрешение путем операции кесарева сечения, то ВМС может быть введена через 6 месяцев, при отсутствии противопоказаний. Данный метод не оказывает влияние на лактацию. · Оральные контрацептивы. Кормящим женщинам рекомендуется применять таблетки, содержащие только прогестаген, который не оказывает неблагоприятное влияние на лактацию, развитие и здоровье ребенка. Перед применением необходима консультация гинеколога. · Комбинированные оральные контрацептивы не рекомендуются кормящим женщинам, так как они снижают секрецию материнского молока и продолжительность лактации. · Барьерные методы – презервативы и спермициды могут применяться без ограничений. Эффективность зависит, в первую очередь, от правильности применения. Не оказывает влияние на лактацию, развитие и здоровье ребенка. · Стерилизация – высокоэффективный, но необратимый метод, применяется в тех случаях, когда женщина больше не хочет иметь детей. Теоретические вопросы: 1.Токсикоз первой половины беременности. Рвота беременных. Диагностика. Принципы терапии. Токсикоз (рвота) беременных – осложнение беременности, которое, как правило, проявляется в первой половине беременности и характеризуется диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена. Это осложнение беременности, которое является следствием недостаточности адаптационных возможностей матери, при котором ее организм не может в достаточной степени обеспечивать потребности растущего плода. Гестозы проявляются различными расстройствами нейрогуморальной регуляции. Появляются расстройства функций центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также нарушение ряда обменных процессов, иммунного ответа и др. Ранний токсикоз беременных Развивается в первые 20 недель беременности и носит название токсикоза первой половины беременности. Из существующего множества теорий развития раннего токсикоза (как то неврогенная, кортиковисцеральная, гормональная, аллергическая, иммунная) в настоящее время придерживаются теории нарушения нейроэндокринной регуляции и обмена, которые развиваются вследствие перенесенных ранее заболеваний, особенностей беременности, влияния на организм неблагоприятных факторов окружающей среды. Ранний токсикоз беременности чаще всего сопровождается рвотой и слюнотечением (птиализмом). Рвота характерна примерно для 50–60% беременных, однако в стационарном лечении нуждаются лишь 8–10% из них. Появление рвоты связано с нарушением гормонального дисбаланса. Начало рвоты временно соответствует пику выработка хорионического гонадотропина. При рвоте беременных может изменяться эндокринная деятельность коры надпочечников в сторону снижения выработки кортикостероидов. Рвоту беременных можно расценивать и как аллергизацию организма при попадании частичек трофобласта в материнский кровоток. Сильнее всего рвота выражена при многоплодной беременности и пузырном заносе. Жалобы и осмотр: при легкой степени наблюдается рвота до 4–5 раз в день, тошнота, апатия и снижение трудоспособности. При осмотре умеренная тахикардия, артериальная гипотензия. при средней степени – рвота до 10 раз в сутки и более, слюнотечение, значительная слабость, апатия, запор. Физикально наблюдается сухость кожи, субфебрильная температура тела, тахикардия, артериальная гипотензия. при тяжелой степени - рвота до 20 раз в сутки и более, обильное слюнотечение, головные боли, головокружение, значительная слабость, апатия, боли в правом подреберье, запор. При осмотре сухость и дряблость кожи, субфебрильная температура, запах ацетона изо рта; выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже). Диагностика Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (билирубин, остаточный азот, мочевина, электролиты - калий, натрий, хлориды, общий белок и белковые фракции, трансаминазы, глюкоза, креатинин) УЗИ органов брюшной полости УЗИ почек Рвота беременных легкой степени: • контроль динамики массы тела беременной • повторные исследования мочи на содержание ацетона при утяжелении состояния. Рвота беременных средней тяжести: амбулаторное лечение, при ухудшении состояния стационарное. Рвота тяжелой степени: показано стационарное лечение. Немедикаментозное лечение Режим: лечебно-охранительный, устранение отрицательных эмоций. Больную поместить в отдельную палату. Не помещать в палату двух беременных с рвотой. Диета: легкоусвояемая разнообразная пища, богатая витаминами. Принимать пищу часто, маленькими порциями. Ограничить употребление тяжелых для переваривания продуктов – копченостей, жирного мяса, острого и соленого. Питье щелочное – минеральная вода без газа, травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные. Медикаментозное лечение Противорвотная терапия: Прямые антагонисты дофамина: метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 5-7 дней (УД I-В) М-холиноблокаторы атропин, раствор, 0,1%-1мл в/м 1-2 раза в день, 5-7 дней препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы: ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в – 1-2 раза в день, 2-3 дня Седативная терапия: Нейролептики: дроперидол 0.25%-2 мл в/м Инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации кристаллоиды до 2500-3000 мл в сутки; раствор Рингера–Локка (1000 мл) в/в; лактасол (1000 мл) в/в; Инфузионная терапия с целью парентерального питания: раствор аминокислот через день один раз в сутки; коллоидные растворы (при снижении общего белка крови до 50 г/л): 10% раствор альбумина до 200–400 мл через день один раз в сутки; Коррекция метаболических нарушений: тиамин 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в день, 5-7 дней аскорбиновая кислота до 5 мл 5% раствора в/в, в/м, 1 раз в день, 5-7 дней 2.Заболевания передаваемые половым путем. Классификация. Принципы лечения. Заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП), или инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) — под этими терминами понимают инфекционные заболевания, наиболее частым путём заражения которых является половой контакт. Когда врачи используют понятия венерические заболевания, ЗППП и ИППП, одни подразумевают одно и то же. Разница в самом термине есть: ЗППП – это значит заболевания, передающиеся половым путем, ИППП – инфекции. Несмотря на то, что отличий почти ни в чем нет, правильнее говорить ИППП, а не ЗППП, так как это определение используется в современной международной классификации болезней. Приведем пример – инфекция, это гонорея, а заболевание – поражение глаз, вызванное гонококком. Классификация: Бактериальная: Шанкроид, донованоз, трепонема, хламидиоз, сифилис, венерическая лимфогранулёма, гонорея, микоплазмоз, уреаплазмоз; Вирусная: Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), половой герпес (HSV), папилломавирусы человека, вирусный гепатит В,цитомегаловирус (герпесвирус человека тип 5), контагиозный моллюск, Саркома Капоши. Протозойная: влагалищная трихомонада (трихомониаз) Грибковая: кандидоз (молочница) Паразитарная: лобковый педикулез (фтириаз, чесотка) Основной особенностью ИППП является относительно высокая восприимчивость возбудителей к условиям окружающей среды, следствием чего является необходимость прямого контакта для инфицирования возбудителем. Для диагностики используется осмотр пациента, выявление клинических симптомов (боль при мочеиспускании, выделения из половых органов) и анализ мазков и образцов крови. Физические симптомы (боль, выделения) для некоторых заболеваний (остроконечные кондиломы) могут отсутствовать вовсе. Все инструментальные методы исследования обладают погрешностью, поэтому диагноз ставится обычно на основании нескольких видов исследований. Для изучения лабораторных анализов образцов используются следующие методы: микроскопия мазка (прямая и люминесцентная), культуральный метод (нанесение образца на питательную поверхность, затем анализ лекарственной устойчивости), выявление антигенов к возбудителю (методами ИФА — иммунно-ферментного анализа и ПИФ — прямой иммунофлюоресценцией), выявление ДНК возбудителя (методом ПЦР — полимеразной цепной реакции), выявление антител в крови (иммунного ответа организма на возбудителя). Для лечения ИППП используются антибиотики, противовирусные или противопаразитарные средства, в зависимости от возбудителя инфекции. Остроконечные кондиломы удаляются радиоволновым или другими методами. В лечении генитального герпеса используют местную терапию. Сексуально активным лицам, не имеющим единственного и здорового партнёра, необходимо помнить о правилах защищённого секса (презерватив) — хотя он и не обеспечивает 100 % надёжности для профилактики заражения. Всем сексуально-активным лицам рекомендуется ежегодное профилактическое обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит B, даже при отсутствии симптомов. Задача 8 Тема: Сахарный диабет у беременных. Гестационный диабет. На прием к врачу ВОП обратилась женщина 27 лет в связи с задержкой менструации в течении 3х месяцев. В детстве часто болела простудными заболеваниями, в 15 лет диагностирован пиелонефрит. Год назад при прохождении профилактического осмотра выявлен сахарный диабет, состоит на диспансерном учете у врача эндокринолога, принимала сахаропонижающие препараты. Сахарным диабетом страдают мать и бабушка по линии отца. Менструальный цикл с 15лет,регулярный.Гинекологический анамнез не отягощен.Половая жизнь с 25 лет, в браке не состоит. Планирует родить ребенка «для себя».При объективном осмотре установлен факт беременности сроком 11 недель. Рост – 166см,масса тела = 76 кг. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс – 75уд./мин.В общем анализе крови: гемоглобин – 124г/л, эритроциты – 3,5х1012/л., лейкоциты – 9х109/л, тромбоциты – 272х109/л, СОЭ – 12мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес – 1016,белка нет, сахар – 3,6 ммоль/л,ацетон – слабо положительный, эпителий плоский 2-4 в поле зрения, лейкоциты- 2-3 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, слизь в небольшом количестве. Содержание глюкозы в крови натощак – 7,5ммоль/л. Тест толерантности к глюкозе: концентрация глюкозы в крови натощак – 6,9ммоль/л, через час – 8,5ммоль/л, через 2 часа – 7,3ммоль/л. 1.Предваительный диагноз? Беременность 11 недель. Прегестационный сахарный диабет Обоснование: Во-первых, при осмотре факт беременности, срок 11 недель. Жалобы задержкоа менструации в течении 3-х месяцев. Во-вторых, из анамнеза год назад при прохождении профилактического осмотра выявлен сахарный диабет, состоит на диспансерном учете у врача эндокринолога, принимала сахаропонижающие препараты. Сахарным диабетом страдают мать и бабушка по линии отца. Это говорит о прегестационном СД, т.е выявление сахарного диабета до беременности. Лабораторно наблюдается: ОАК – в пределах нормы, ОАМ: сахар – 3,6 ммоль/л,ацетон – слабо положительный. Тест толерантности к глюкозе: концентрация глюкозы в крови натощак – 6,9ммоль/л, через час – 8,5ммоль/л, через 2 часа – 7,3ммоль/л. 2.Каково влияние сахарного диабета на течение беременности? Диабет во время беременности увеличивает материнскую и младенческую заболеваемость и смертность. У новорожденных повышен риск респираторного дистресс-синдрома, гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, полицитемии и повышенной вязкости крови У больных диабетом женщин часто рождаются крупные дети, а это дополнительная нагрузка на организм матери и риск травм во время родов Сосудистые нарушения, вызванные хроническим диабетом, могут стать причиной гипоксии плода, его гипотрофии или внутриутробной смерти. Многоводие — также часто встречающаяся патология беременности у больных диабетом. Рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции, связанные с нарушением иммунитета у диабетиков, несут дополнительную угрозу. Возможны инфицирование околоплодных вод, раннее излитие вод и преждевременные роды. 3.Какие стадии течения сахарного диабета возможны у данной пациентки? -СД легкой формы – СД 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений; -СД средней тяжести – СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: - диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия; - диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; - диабетическая полинейропатия. -СД тяжелой формы – лабильное течение сахарного диабета. Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния; -СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями: - диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия; - диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности; - синдром диабетической стопы; - автономная полинейропатия; - постинфарктный кардиосклероз; - сердечная недостаточность; - состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения; - окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей. По степени компенсации заболевания различают: · стадии компенсации · декомпенсации Стадии течения сахарного диабета во время беременности первый триместр беременности – течение болезни улучшается лишь временно: уровень глюкозы уменьшается в крови, что опасно резким снижением уровня сахара в крови (гипогликемией) – доза инсулина должна уменьшаться на одну треть; Начиная с 13 – ой недели беременности – характеризуется тем, что уровень глюкозы в крови возрастает, а общее течение заболевания прогрессирует; в этот период дозу инсулина правильно увеличить; 32 – ая неделя беременности – 40 – я неделя – улучшение диабета, возможно появление гипогликемии; используемую дозу инсулина нужно уменьшить на 25 – 35 %; в течение родов – колебания уровня глюкозы в крови, высокий риск развития гипергликемии (как результата страха и боли, эмоциональных всплесков) или гипогликемии (как результата утомления женщины и проделанной физической работы). Около четверти беременных сахарным диабетом женщин нуждается в проведении инсулинотерапии, причем доза инсулина и общее количество инъекций, а также время введения контролируются врачом. Во время беременности основным принципом лечения СД – сахарного диабета – является полная компенсация заболевания с помощью проведения адекватной инсулинотерапии и использования рационального питания. Диета у беременных, соблюдаемая при сахарном диабете, основана на подсчете количества хлебных единиц в продуктах питания. 4.Как проводить контроль уровня гликемии у данной пациентки? Для достижения стабильности течения СД необходимо проводить самоконтроль уровня глюкозы крови как минимум 7-8 раз в день: натощак, до и после основных приемов пищи, перед сном и в 3 часа ночи. Частота такого контроля, в том что для нормального развития плода женщина с СД должна иметь практически такие же показатели уровня глюкозы крови, как и беременная без СД Беременным регулярно необходимо контролировать кетоновые тела в моче для выявления недостаточного потребления углеводов с пищей, т. к. незамедлительно может запуститься механизм «быстрого голодания» с преобладанием расщепления жиров. Измерения проводят в утренней порции мочи. Если в моче появляются кетоновые тела (тест-полоска изменила цвет), то необходимо дополнительно перед сном съедать 12-15 г углеводов (стакан кефира, несладкий крекер, яблоко), для сокращения длительного периода голодания в ночное время. Ведение личного дневника самоконтроля, куда необходимо вносить: - показателей измерений гликемии; - особенности питания (количество съеденных продуктов) в каждый прием пищи; - физическая активность; - уровень кетонов (ацетона) в утренней порции мочи (по тестовым мочевым полоскам для кетонов); - вес (еженедельно); - значения АД; - шевеления плода. Если на фоне диетотерапии и регулярная физическая активности не удается достичь целевых значений глюкозы крови в течение 1-2 недели, то беременной женщине назначается инсулинотерапия (таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны при беременности!). Назначение инсулина возможно и на фоне нормальных показателей самоконтроля гликемии, но по данным УЗИ плода выявляются признаки диабетической фетопатии (размеры плода, опережают сроки беременности, окружность живота превышает окружность головы, имеется отечность мягких тканей плода, многоводие, изменения в плаценте). 5.Принципы лечения? Контроль состояния матери и ребенка на протяжении всего периода беременности, проведение анализов и УЗИ в положенные сроки, позволяет получить точную информацию о готовности малыша к появлению на свет. Диетотерапия: Диету назначают в соответствии с принципами лечебного питания больных СД. При этом больные с сахарным диабетом II типа должны придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения – 7 кг. Калорийность: I триместр – 30ккал/кг ИМТ, 2-3 триместр – 35-38 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 15%, жиры – 30%, углеводы -55%. Потребление белка – 1,5-2 г/кг. Физическая активность: Рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки. Для лечения сахарного диабета у большинства беременных бывает достаточно диетотерапии и физической активности. Если на фоне диетотерапии и регулярная физическая активности не удается достичь целевых значений глюкозы крови в течение 1-2 недели, то беременной женщине назначается инсулинотерапия (таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны при беременности!). При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Инсулин лизпро 100 ME/мл – 3 мл п/к Инсулин аспарт П/к в зависимости от уровня гипергликимии. Оптимальным методом родоразрешения для матерей с СД и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа) и адекватной инсулинотерапией. При подготовленных родовых путях родоразрешение начинают с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают через естественные родовые пути. Введение окситоцина по акушерским показаниям. Для профилактики декомпенсации СД в родах каждые 1-2 часа необходимо определять уровень гликемии. Роды ведутся под КТГ-контролем состояния плода, при возникновении осложнений в родах: неудовлетворительного прогресса в родах или дистресса плода принимают решение об оперативном родоразрешении. Абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при СД нет. Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень 5% раствором Теоретические вопросы: 1.Внематочная беременность. Клиника. Диагностика. Лечение. Внематочная беременность – это беременность, при котором плодное яйцо имплантируется и развивается вне в полости матки Классификация: 1) трубная беременность: Трубная беременность характеризуется расположением плодного яйца в маточной трубе. 2) яичниковая беременность: делится на интрафолликулярную (яйцеклетка оплодотворяется внутри овулированного фолликула) и овариальную (плодное яйцо фиксируется на поверхности яичника). 3) брюшная беременность; развивается при выходе плодного яйца в брюшную полость, где оно прикрепляется к брюшине, сальнику, кишечнику, другим органам. Развитие брюшной беременности возможно в результате проведения ЭКО при бесплодии пациентки. 4) шеечная беременность; 5) беременность в рудиментарном роге матки. Клиническая классификация: 1) Прогрессирующая внематочная беременность; 2) Прервавшаяся внематочная беременность: Критерии: сниженный или малый прирост βХГЧ, при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в полости матки не визуализируется или визуализируется вне полости матки,абдоминальный болевой синдром в сочетании с положительным результатом теста на беременность в моче. Клиника: Признаками возникновения и развития внематочной беременности могут служить следующие проявления: Нарушение менструального цикла (задержка месячных); Кровянистые, «мажущего» характера выделения из половых органов; Болевые ощущения внизу живота (тянущие боли в области прикрепления плодного яйца); Нагрубание молочных желез, тошнота, рвота, отсутствие аппетита. На ранних стадиях диагностировать внематочную беременность крайне трудно; т.к. клиническая картина не типична, обращение за врачебной помощью следует лишь при развитии тех или иных осложнений. Клиническая картина прервавшейся трубной беременности совпадает с симптомами апоплексии яичника. Больные с симптомами «острого живота» экстренно доставляются в лечебное учреждение. Необходимо незамедлительно определить наличие внематочной беременности, произвести хирургическую операцию и устранить кровотечение. Современные методы диагностики позволяют с помощью ультразвуковой аппаратуры и тестов на определение уровня прогестерона («гормона беременности») установить наличие внематочной беременности. Диагностика Лабораторные исследования: иммунные тестовые методы определения βХГЧ в моче – положительный; ммунные тестовые методы определения βХГЧ в крови – имеет место недостаточный прирост βХГЧ. Полностью исключить либо подтвердить диагноз «внематочная беременность» можно с помощью ультразвукового исследования(определяется наличие плодного яйца в матке, присутствие жидкости в полости живота и образования в области придатков). Медикаментозное лечение: Метотрексат 50 мг/м2 в/м. Эффективно применение метотрексата при непрервавшейся трубной беременности Хирургическое лечение: Трубной беременности – сальпинготомия При овариальной: аднексэктомия, овариоэктомия, резекция яичника. Дальнейшее ведение: контрацепция (предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами); рекомендации по предгравидарной подготовке к беременности; пациенткам с резус отрицательным фактором крови рекомендуется введение антирезусного иммуноглобулина 2.Барьерные методы контрацепции. Барьерная контрацепция это совокупность методов, создающих преграду сперматозоидам на пути к каналу шейки матки. Противозачаточный эффект барьерных методов контрацепции может достигаться благодаря химическому или механическому воздействию, а также комбинации из двух методов. Эта разновидность контрацепции, условно подразделяется не только на химические и механические виды, но и на средства для мужчин и женщин. Единственным, и наиболее популярным барьерным мужским методом предохранения от нежелательной беременности, являются презервативы. Изделия имеют цилиндрическую форму с удлиненным концом, служащим резервуаром для сбора семенной жидкости. Механизм действия презервативов заключается в предотвращении попадания спермы в женский репродуктивный тракт. Кроме того, презервативы являются самым надежным средством контрацепции, предотвращающим передачу ЗППП, ВИЧ и герпесовирусной инфекции от одного партнера к другому. Мужской презерватив — самый популярный и распространённый тип. Это продолговатый мешочек с выпуклостью на конце, изготовленный чаще всего из латекса, который надевается на половой член во время эрекции и играет роль ёмкости для сбора спермы после семяизвержения. Мужские презервативы продаются в индивидуальных упаковках со смазкой, что в дальнейшем облегчает их надевание и использование. Женский презерватив (фемидом) – латексная или полиуретановая трубка около 18 см длиной, которая имеет на обоих концах кольца. Она вводится во влагалище и наружное кольцо остаётся снаружи. Этот аналог мужского барьера обладает аналогичными свойствами, однако его применение не так распространено. Вагинальная диафрагма Диафрагма – куполообразная сфера, изготовленная из латекса диаметром от 50 до 105 мм. Контрацептивное действие диафрагмы определяется частично ее барьерной функцией, благодаря чему препятствуется попаданию спермы в матку, и частично ее функцией как резервуара спермицида. Наличие спермицидного средства в куполе диафрагмы имеет важное значение для достижения максимальной контрацепции. Шеечный или маточный колпачок (индекс Перля — 9–20). Работает средство аналогично диафрагме, но меньше по размерам и плотнее прилегает к шейке благодаря эффекту присасывания. Шеечный колпачок вводит сама женщина, причём его можно оставить на месте в течение 36–48 ч. Существует также разновидность колпачков, которые может устанавливать только врач. Контрацептивная эффективность — 16–17 беременностей на 100 женщин в год. ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ Спермициды - кремы, гели, аэрозольные пены, а также пенные и непенные суппозитории, имеющие в составе активный компонент, инактивирующий сперматозоиды в течение нескольких секунд (максимально - 2 мин). Обычно используют вместе с другими противозачаточными средствами, например диафрагмами, контрацептивными губками и презервативами. 3% женщин применяют только спермициды ПРЕРВАННОЕ ПОЛОВОЕ СНОШЕНИЕ (coitus interruptus). Обычный половой акт завершается эякуляцией вне половых путей женщины. Метод имеет много недостатков Низкий контрацептивный эффект (15-30 беременностей на 100 женщин в год) 60% женщин не испытывают оргазма При длительном применении возможно развитие застойных явлений в малом тазу, фригидности, дисфункции яичников У мужчин длительное применение способно обусловить неврастению, снижение потенции, гипертрофию предстательной железы. Задача 9 |