Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
|
Ложные схватки: отличие от предлежание в том, что присутствует схваткообразная боль, кровотечений нет. Предлежание сосудов пуповины: отличие кровотечения внезапное после амниотомии или излития околоплодных вод, состояние плода прогрессивно ухудшается 3. Определите тактику врача ? Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленном ПП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи. В третьем триместре беременности, женщины с предлежанием плаценты должны быть осведомлены о риске преждевременных родов и кровотечении. Их лечение должно быть индивидуально подобранным. Экстренная госпитализация в стационар 3го уровня и мониторирование состояние матери и плода. При ухудшении состояния операция - кесарево сечение. При усилении выделений введение гемостатиков – дицинон, токолитики 4.Перечислите осложнения, которые могут возникнуть при данной патологии? Массивная кровопотеря у матери, которая может вызвать нестабильность гемодинамики, иногда - с развитием шока и/или диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) Поражение плода (например, дистресс-синдром или гибель плода). Предлежание детского места может вызвать такие осложнения со стороны матери: · угроза преждевременных родов; железодефицитная анемия; неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз; хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки. 5.Факторы риска при данной патологии? Факторы риска: Заболевания матки (эндометриты, отклонения в строении матки, цервикальная недостаточность, гипоплазия, застой крови); Патология плодного яйца (замедленное созревание) Хирургические вмешательства на матке Воспалительные заболевания эндометрия (острый и хронический эндометрит) · Рубец на матке Аборты и выскабливание Теоретические вопросы: 1.Ювенильные кровотечения. Этиология. Патогенез. Диагностика. Лечение. Ювенильные маточные кровотечения – это кровотечения пубертатного периода, не имеющие органической природы. Проявляются обычно после задержки очередного менструального цикла. Кровянистые выделения превышают средний объем кровопотери во время менструации, в случае их обильности и длительности присоединяются симптомы постгеморрагической анемии. Ювенильные маточные кровотечения имеют полиэтиологическую природу и возникают под влиянием множества внутренних и внешних факторов. Основная причина – несовершенство регуляции репродуктивной системы в период становления менструального цикла. Предрасполагать к неустойчивому функционированию могут факторы, воздействующие еще в антенатальном периоде. Речь идет о патологиях беременности и родов матери девушки, особенно о внутриутробной гипоксии, поскольку дефицит кислорода губителен для мозга и в дальнейшем может проявиться нарушением гормональных функций гипофиза. Таким образом, гормональные нарушения при ювенильных маточных кровотечениях часто обусловлены дисфункцией именно в центральном звене регуляции. На фоне имеющейся предрасположенности девушки пубертатного возраста очень часто подвержены эмоциональным стрессам. Однако маточные кровотечения сами по себе являются стрессовым фактором для молодой девушки, а состояние стресса повышает риск повторных маточных геморрагий. Патогенез Стресс приводит к нарушению выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) чаще с избытком первого из них. Вследствие этого овуляция не происходит, длительное время имеет место гиперэстрогения, которая является основной причиной усиленной пролиферации эндометрия без его своевременного отторжения. Слизистая оболочка матки при этом часто претерпевает аномальные изменения с образованием полипов и кист. Появляются участки ишемии и некроза, впоследствии эндометрий отторгается с развитием ювенильных маточных кровотечений. Возможны следующие клинические варианты ювенильных маточных кровотечений: Меноррагия. Ритм менструаций сохранен, кровопотеря превышает 80 мл при продолжительности более 7 дней. Полименорея. Цикл также сохранен, является регулярным и коротким (менее 21 дня). Метроррагия – ациклическое маточное кровотечение, которому часто предшествуют циклы со скудными кровянистыми выделениями (олигоменорея). Симптомы: Типичный возраст возникновения – 13-16 лет, возможны случаи более раннего или позднего появления симптомов. К врачу может обратиться как сама девушка, так и ее родители. Основная жалоба – это кровопотеря, субъективно превышающая объем обычной менструации. Ювенильные маточные кровотечения чаще являются ациклическими и встречаются на фоне предшествующей задержки менструального цикла. Длительность кровотечений обычно составляет 3-4 недели, но статистика показывает, что продолжительность кровопотери может колебаться от 10 до 90 дней. Примерно в 10-15% случаев кровотечения сопровождаются болями внизу живота. При длительных ювенильных маточных кровотечениях отмечается бледность и сухость кожных покровов, учащение пульса, что свидетельствует о развитии постгеморрагической анемии. Последняя также проявляется общей слабостью и головокружениями. Обращают на себя внимание особенности физического развития девушки и ее личностные характеристики. Гинекологический осмотр. Производится осмотр наружных половых органов, ректо-абдоминальное или влагалищное исследование, забор мазков. Развитие вторичных половых признаков при ювенильных маточных кровотечениях может соответствовать возрастной норме или отставать от нее. Трансабдоминальное УЗИ. Визуализируются яичники, в которых можно заметить кисты и сохранившийся доминантный фолликул, который в норме должен был овулировать. Отсутствие заболеваний матки и половых путей и подтвержденный ановуляторный цикл являются основными диагностическими критериями ювенильных маточных кровотечений. Гормональные исследования. Необходимо определение концентрации тиреотропного гормона и тироксина для уточнения функции щитовидной железы. Также определяются уровни половых гормонов, причем это необходимо сделать несколько раз в различные фазы менструального цикла. Для исключения гиперпролактинемии выполняется тест на уровень пролактина в крови. Рентгенография турецкого седла. Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла также является обязательной, поскольку позволяет исключить опухоли гипофиза как причину нарушения соотношения ФСГ и ЛГ. Лечение ювенильных маточных кровотечений долж¬но быть комплексным и состоять из двух основных этапов: остановки кровотечения профилактики рецидивов кровотечения (нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы). Необходимо гемостатическая терапия. Гемостатическая терапия - лечение, направленное на ликвидацию и прекращение кровотечений. Во всех случаях кровотечение представляет собой угрожающее и опасное сопровождение многих ранений, повреждений и заболеваний. Выбор падает на гормональный гемостаз и антифибринолитики. Гормональный гемостаз применяется при отсутствии эффекта от симптоматической терапии, используются эстрогены. Синэстрол — 0,1 % р-р по 1 мл внутримышечно каждые 3-4 часа №7 Антифибринолитики: Аминокапроновая кислота 5% - 100 мл , в/в (капельно) Транексамовая кислота 250 мг 2-3р/д 2.Контрацепция ВМС. Показания для введения.Противопоказания.Осложнения. Внутриматочная спираль (ВМС) — внутриматочный контрацептив, представляющий собой небольшое приспособление из пластика с медью, которое тормозит продвижение сперматозоидов в полость матки, а также повреждает их, уменьшает срок жизни яйцеклетки Внутриматочные спирали — это контрацептивы, средства, позволяющие контролировать наступление беременности. Их эффективность очень высока: при правильном использовании они защищают от беременности на 99%. Их даже применяют для экстренной контрацепции после незащищённого полового контакта. Внешне большинство спиралей, которые сейчас используют, напоминают букву Т с разными хвостиками. Установить любой вид спирали может только врач, извлечь её — тоже. Поэтому вам не обойтись без консультации специалиста, который поможет выбрать средство (с медью или с гормонами) и определиться с установкой. Обычно это простая процедура, но крайне редко встречается осложнение — перфорация матки. Ещё иногда спираль может выпадать. Поэтому в первые три месяца нужно регулярно посещать гинеколога, доктор сам назначит график. После установки спираль не ощущается, только из цервикального канала (из шейки матки) выпускаются два коротких усика. Это нити, которые помогают удостовериться в том, что спираль на месте. Впоследствии они же помогут гинекологу извлечь спираль. Противопоказаний не так много: Беременность. Если вы хотите использовать спираль в качестве экстренной контрацепции, надо поторопиться. Инфекционные заболевания органов малого таза (в том числе передающиеся половым путём или связанные с осложнениями после прерывания беременности). То есть сначала лечим инфекции, потом вводим спираль. Онкологические заболевания матки или шейки матки. Вагинальные кровотечения неясного происхождения. Для спирали с гормонами есть дополнительные ограничения, как для приёма гормональных контрацептивов. Показания. ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнёра. Осложнения: Нарушения менструального цикла - основная причина удаления ВМС Гиперполименорея (3,7-9,6%) - для коррекции рекомендуют приём ингибиторов синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций Ациклические маточные кровотечения (5-15%) - при исключении других патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептивные средства в течение 1-3 циклов Если кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить. Перфорация дна матки Первичное прободение при введении возникает примерно в 1 случае на 1000 введений Прободение дна матки необходимо исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке матки, а женщина не заметила выпадения ВМС Может произойти вращение ВМС и втягивание нити в полость матки Если ВМС обнаруживают вне матки, его необходимо удалить во избежание возможных осложнений (например, спаек и непроходимости кишечника). ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕОРИЯ 1.Дисфункциональные маточные кровотечения ДМК это кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времен. Методы лечения: При поступлении в стационар основной задачей является нормализация общего состояния, проведение симптоматической терапии, остановка патологической кровопотери с последующей гормональной коррекцией после исключения органической патологии органов малого таза. Гормональный гемостаз проводят у молодых пациенток (до 18 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Стационарное хирургическое лечение (выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба) рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения. Тактика лечения. Немедикаментозное лечение: нет. Медикаментозное лечение Гормональный гемостаз при обильном и частом кровотечении проводится после исключения атипических процессов эндометрия: - комбинированные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20-30мкг. Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. - левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система. Антианемическая терапия для коррекции уровня гемоглобина: - фолиевая кислота, суточная доза – до 0,005 г (5 таблеток); - препараты железа. При нерегулярных менструациях: - при регуляции цикла КОК - при необходимости беременности гормонотерапия в I и/или II фазу со стимуляцией овуляции. ГТ в I фазу –эстриол 2мг, во II фазу микронизированный прогестерон 20 0мг. Для стимуляции - кломифен 50-150 мг с 5-9 день менструального цикла. Другие виды лечения: акупунктура, физиотерапия. Хирургическое лечение Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия. Вопрос о хирургическом лечении в обьеме гистерэктомия (лапароскопическая) должен рассматриваться в ситуациях, когда: - при злокачественных процессах эндометрия - при наличии миомы матки и аденомиоза (см. соответствующие протоколы 2. Климактерический синдром – патологическое состояние, возникающее у женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами. Клиника: • пременопауза – начинается с момента нарушения ритма менструаций, симптомов эстроген-дефицитного состояния и повышения уровня ФСГ, заканчивается с последней менструацией; • менопауза – последняя самостоятельная менструация (дату устанавливают ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менструации); • перименопауза – период, объединяющий пременопаузу и 1-й год после менопаузы; • постменопауза – период времени, следующий за менопаузой, независимо от того наступила ли она спонтанно (естественно) или была индуцирована, заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу; • преждевременная менопауза–прекращение менструации в возрасте 36-39 лет; • ранняя менопауза – прекращение менструаций в возрасте 40-44 года. Виды менопаузы: • хирургическая менопауза – наступает после овариэктомии вне зависимости от возраста женщины; • синдром постгистерэктомии – комплекс симптомов, развивающихся у 30 – 70% женщин в различные сроки после гистерэктомии с сохраненными яичниками. Диагностика: Лабораторные и инструментальные исследования: • биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды); • коагулограмма (определение ПВ-ПТИ-МНО, фактора VII, растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), активности плазминогена, фибриногена в плазме крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов). • цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест. Инструментальные исследования: • УЗИ гинекологическое трансвагинальное; • маммография. • определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостеронавсывороткекровиметодомиммунохемилюминесценции; • определение Т3, Т4, ТТГ, АТ-ТПО, АТ-ТГ в сывороткекровиметодомиммунохемилюминесценции; • ДРА – денситометрияпоясничногоотдела позвоночника и тазобедренных суставов с целью определения МПКТ; • проба на толерантность к глюкозе (женщинам с избыточной массой тела); • биохимический анализ крови (определение ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС- ЛПОНП, индекс атерогенности) (женщинам с избыточной массой тела); • УЗИ печени. Лечение: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): • эстриоласукцинат таблетки: активное вещество: эстриол 1 или 2 мг; свечи: активное вещество: эстриол 0,5 мг; крем: активное вещество: эстриол 1 мг/г; • эстрадиолвалерата драже 2 мг; гель 0,5–1,0 мг; • дидрогестерон, таблетки, 10–20 мг; • левоноргестрел, внутриматочная система; • прогестерон (микронизированный), вагинальное драже, 100 мг; Комбированные ЛС: • эстрадиолавалерат, таблетки, 2 мг, левоноргестрел, таблетки 0,15 мг; • 17βэстрадиол, таблетки, 2 мг, дидрогестерон, таблекти10 мг; • 17βэстрадиол, таблетки, 1 мг, дидрогестерон, таблетки 10 мг; • 17βэстрадиол, таблетки, 1 мг и дидрогестерон, таблетки 5 мг; • 17βэстрадиол, таблетки, 0,5 мг и дидрогестерон, таблетки, 2,5 мг; • 17βэстрадиол, таблетки, 1 мг и дроспиренон, таблетки, 2 мг. 3.Преэклампсия – это артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией. Классификация: Легкая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией ± отёки Тяжёлая форма преэклампсии: Ø тяжёлая гипертензия + протеинурия Ø гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов: − сильная головная боль − нарушение зрения − отек диска зрительного нерва − боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота − судорожная готовность − генерализованные отёки − олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа) − болезненность при пальпации печени 6 − количество тромбоцитов ниже 100 x 10 г/л − повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л) − HELLP-синдром Диагностика: • группа крови и резус – фактор; • измерение АД, пульс (круглосуточное кардимониторное наблюдение); • СМАД (при поступлении и далее по показаниям); • ЭКГ (при поступлении и по показаниям); • общий анализ мочи – ежедневно, протеинурия в суточной моче – при поступлении и далее по показаниям; • клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания) – при поступлении и далее по показаниям; • биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой) – при поступлении и далее по показаниям; • коагулограмма – при поступлении и далее по показаниям; • Д – димеры – при поступлении и далее по показаниям; • глазное дно – при поступлении и далее по показаниям; • КТГ плода – при поступлении и далее по показаниям; • УЗИ плода, УЗИ органов брюшной полости – при поступлении и далее по показаниям; • допплерометрия – при поступлении и далее по показаниям; консультация узких специалистов: окулист, терапевт. Лечение: Цели лечения: стабилизация состояния, решение вопроса о возможности пролонгирования беременности в интересах плода и своевременное родоразрешение. Тактика лечения: Противосудорожная терапия: Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная. Нагрузочная доза 5 г. сухого вещества магния сульфата (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут. Поддерживающая доза 5 г. магния сульфата + 1 мл 2% прокаина или 1 мл 1% лидокаин 1-2г в час (предпочтительно при помощи инфузомата), при отсутствии инфузомата:на 320 мл физиологического раствора – 80 мл 25% раствора магния сульфата, вводить с учетом скорости введения 11 кап/мин – 1г сухого вещества/час 22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час Продолжительность непрерывного внутривенного введения магния сульфата в течение 12 – 24 часов (1-2 г. в Острый жировой гепатоз беременных является неотложным, жизнеугрожающим состоянием, характеризующееся микровезикулярной жировой инфильтрацией печени, которая может вызвать фульминантную печеночную недостаточность без раннего распознания и надлежащего лечения. Данное редкое осложнение беременности обычно развивается в 3м триместре и данному осложнению подвержены приблизительно 1/7000 - 1/20 000 беременностей. Ключевыми факторами риска ОЖГБ являются двуплодная беременность, низкий индекс массы тела и первобеременные. Изначальные симптомы ОЖГБ очень часто не специфичны и могут включать боль в животе, тошноту, рвоту, головную боль и общее недомогание. Вплоть до половины женщин с ОЖГБ могут также иметь сочетанную преэклампсию. Биохимические нарушения характеризуются повышением уровней аминотрансфераз. В дополнение, могут быть повышены уровни аммиака сыворотки крови, молочной кислоты и аминокислот, что отражает имеющуюся митохондриальную дисфункцию. Патоморфологической основой этого симптома, по данным вскрытия, является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания . Следующая стадия развития ОЖГБ — это появление желтухи, когда риск тяжелых осложнений для матери и плода резко возрастает. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выражена. Изжога, достигнув максимального развития, нередко завершается рвотой «кофейной гущей», после чего может наступить временное облегчение. Появление рвоты с примесью гематина — важный признак, на основании которого возможно заподозрить данную патологию беременности. Течение заболевания может сопровождаться развитием эзофагита. Примерно у половины больных появляется асцит, видимо, в результате возникновения портальной гипертензии. ОЖГБ характеризуется прогрессирующей печеночной недостаточностью, при этом энцефалопатия не приводит к сколько-нибудь длительному выключению сознания, сопор сменяется полным восстановлением сознания.В большинстве случаев заболевание сопровождается лейкоцитозом (описаны случаи гиперлейкоцитоза), тромбоцитопенией, при развитии кровотечения снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Характерны гипопротеинемия и снижение протромбинового индекса (как результат резкого снижения белково-синтетической функции печени), при этом уровень аланиновой аминотрансферазы, как правило, невысок и в подавляющем большинстве не превышает трех–десяти норм. Митохондриальным цитопатиям, в том числе ОЖГБ, свойственно развитие гипогликемии (в связи с нарушением цикла Кребса), гипераммонемии (иногда высокие концентрации мочевой кислоты обнаруживаются на очень ранней стадии болезни, до появления первых клинических признаков) и метаболического ацидоза. При ОЖГБ практически всегда страдают почки, таким образом течение болезни осложняется почечной недостаточностью той или иной степени. При гистологическом исследовании обращает на себя внимание яркий желтый цвет печени, обусловленный жировым перерождением гепатоцитов. Гепатоциты набухшие, с мелкими и крупными каплями жира и центрально расположенными ядрами. Печеночная архитектоника не нарушена. Поражение других органов выражается в жировой инфильтрации почек, поджелудочной железы и сердца. Характерны также признаки резкого нарушения внутрисосудистого свертывания в виде выраженного геморрагического синдрома (кровоизлияния во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, острые язвы пищевода, желудка и др.). |