Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
|
16)Методы борьбы с гипотоническим кровотечением в послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарево сечение. Раннее послеродовое кровотечение: в первые 24 часа после родов. Позднее послеродовое кровотечение: по истечении 24 часов до 42 дней послеродового периода. Раннее послеродовое кровотечение: T (tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония; T (tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки; T (trombin) - нарушения свертывающей системы крови. Позднее послеродовое кровотечение: - остатки плацентарной ткани; - субинволюция матки; - послеродовая инфекция; - наследственные дефекты гемостаза. Гипотонические (снижение тонуса миометрия) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров. Происходит в 3-4 % от общего числа родов и является причиной 36 % смерти матерей. При гипотоническом кровотечении выполняется наружный массаж матки через брюшную стенку и введение сокращающих препаратов, что, как правило, приводит к восстановлению тонуса и остановке кровотечения. Первым этапом являются консервативные мероприятия. Их цель: - диагностика кровотечения и установление причины; - оповещение; - клинико-лабораторное обследование; - инфузионная терапия; - утеротоническая терапия; - введение гемостатических препаратов; - обеспечение необходимого объема инфузионно-трансфузионных сред. Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки. Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения: Окситоцин 10 ЕД в физиологическо м растворе 0,9%-500,0 в/в струйно за 10 минут Метилэргометрин 0,2 мг в/м Второй этап лечения послеродового кровотечения является переходным Мероприятия этапа: - продолжение инфузионно-трансфузионную терапию в соответствии с объемом кровопотери, оценкой состояния пациентки, результатами лабораторного обследования; - введение препаратов повышающих свертываемость крови при подтвержденной гипокоагуляции и продолжающемся кровотечении; - согревание пациентки и поддержание нормотермии; - бимануальная компрессия матки - тампонада матки при продолжающемся кровотечении, несмотря на ручное обследование и зашивание разрывов, кровотечении. Бимануальная компрессия матки может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную. Техника: надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак; расположите кулак в переднем своде влагалища и надавите им на переднюю стенку матки; другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище; продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится или не начнется операция. Баллонная тампонада матки: Баллонная тампонада может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную. Техника: разместите резервуар на стойке; заполните резервуар и трубку тѐплым стерильным раствором; закройте клемму на трубке; введите баллонный катетер в полость матки рукой; соедините баллонный катетер с трубкой резервуара и откройте клемму; пополните убывающий раствор в резервуаре; удерживайте заполненный баллонный катетер в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре; поэтапно снижайте высоту размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, которое возникает в связи с восстановлением сократительной функции матки); удалите баллонный катетер. Методы временной остановки кровотечения. Сдавление брюшной аорты Техника: примените нисходящее давление брюшной аорты через брюшную стенку кулаком ; точка надавливания находится на уровне пупка и немного левее пупка ; другой рукой контроль пульса на бедренной артерии для оценки полноты сдавления: при наличии пульса – давление, оказываемой кулаком, недостаточное. 17)Диспансерное наблюдение беременных. Целью медицинского диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов и послеродового периода и патологии новорожденных. I посещение – (рекомендовано в сроке до 12 недель) Консультирование: сбор анамнеза, выявление риска - выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) - Рекомендовать школу подготовки к родам - Рекомендовать посещение специалиста с представителем семьи - Предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией. Обследование: росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: - низкий ИМТ – <19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29,0 - пациентки с ИМТ, отличным от нормального, направляются на консультацию к врачу акушеру-гинекологу - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - осмотр в зеркалах – оценка состояния шейки матки и влагалища (формы, длины, рубцовые деформации, варикозное расширение вен); - внутреннее акушерское обследование; - рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; - УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности. Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи - сахар крови при ИМТ выше 25,0 - группа крови и резус-фактор - бак. посев мочи - скрининг (до 16 недель беременности) - исследование на половые инфекции только при клинических симптомах - мазок на онкоцитологию - ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тестирование), - RW - биохимические генетические маркеры - HBsAg Консультация специалистов: Терапевт/ВОП - Генетик при возрасте старше 35 лет, ВПР у плода в анамнезе, 2 выкидыша в анамнезе, кровнородственный брак Лечебно-профилактические мероприятия: фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра II посещение - в сроке 16-20 недель Беседа: Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; - выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» - Рекомендовать занятия по подготовке к родам Обследование: измерение АД - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки с 20 нед (нанести на гравидограмму). Лабораторно: анализ мочи на белок - биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом визите) Инструментально: скрининговое УЗИ (18-20 нед.) Лечебно-профилактические мероприятия: прием кальция 1 г в сутки с факторами риска преэклампсии, а также у беременных с низким потреблением кальция до 40 недель - прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 -125 мг 1 раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель III посещение - в сроке 24-25 недель Консультирование: выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» Обследование: измерение АД. - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - сердцебиение плода Лабораторно: Анализ мочи на белок - Антитела при резус-отрицательном факторе крови Лечебно-профилактические мероприятия: Введение анти-Д иммуноглобулин человеческий с 28 нед. беременным с резус-отрицательным фактором крови без титра антител. В последующем определение титра антител не проводится. Если биологический отец ребенка имеет резус-отрицательныую кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводится. IV посещение - в сроке 30-32 недели Беседа: выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и консультирование врача акушер – гинеколога, при наличии осложнений - госпитализация - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «План родов» Обследование: Повторное измерение ИМТ у женщин с исходно низким показателем (ниже 18,0) - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - сердцебиение плода - оформление дородового отпуска Лабораторно: RW, ВИЧ - анализ мочи на белок - общий анализ крови V посещение - в сроке 36 недель Беседа: выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция» Обследование: наружное акушерское обследование (положение плода); - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение АД; - измерение высота дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок VI посещение- в сроке 38-40 недель Беседа: выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция» Обследование: измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок VII посещение - в сроке 41 недель Беседа: выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - Обсуждение вопросов о госпитализации для родоразрешения. Обследование: измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок 18)Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение Предраковые заболевания шейки матки – ряд патологических состояний, которые при определенных условиях могут трансформироваться в рак шейки матки. Предраковые процессы: A. Дисплазия: 1. Простая лейкоплакия. 2. Поля дисплазии: - многослойного сквамозного эпителия; - метаплазированного призматического эпителия. 3. Папиллярная зона трансформации: - многослойного сквамозного эпителия; - метаплазированного призматического эпителия. 4. Предопухолевая зона трансформации. 5. Кондиломы. 6. Предраковые полипы. Б. Лейкоплакия с атипией. B. Эритроплакия. Г. Аденоматоз. Дисплазия характеризуется выраженной пролиферацией атипического эпителия шейки матки с нарушением его слоистости и без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы составляет 40–64 % случаев. У 15 % больных на фоне дисплазии происходит развитие микрокарциномы. Клиника: Клинические проявления эпителиальных дисплазий не являются патогномоничными, симптоматика обусловлена сопутствующей гинекологической патологией. Наиболее часто жалуются на бели, кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота. Диагностика:При осмотре в зеркалах выявляются участки очаговой гиперплазии эпителия, неровная (шероховатая) поверхность. Скрининговым методом диагностики эпителиальных дисплазий является цитологическое исследование, точность которого зависит от правильности забора материала. Обязательно микроскопическое и бактериологическое исследование с оценкой влагалищного микробиоценоза, а также диагностика инфекций, передающихся половым путем, в том числе вирусного поражения шейки матки с активным типированием ВПЧ. Кольпоскопическими признаками являются атипическая зона трансформации, папиллярная и глыбчатая лейкоплакия, поля мозаики, немые йоднегативные участки. Простая и расширенная кольпоскопия позволяет выявить патологические участки для прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптата. Биопсия должна проводиться скальпелем, так как электропетля повреждает ткани, а конхотом не позволяет получить в биоптате подлежащую ткань, необходимую для оценки глубины инвазии. После биопсии шейки матки следует выполнить выскабливание цервикального канала, так как переходная зона может располагаться в нижней трети цервикального канала. Лейкоплакия с атипией – морфологически характеризуется ороговением поверхностного эпителия, пролиферацией клеток базального слоя с явлениями атипизма, лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани. В 75% случаев дает начало инвазивному РШМ. Эритроплакия – предраковое заболевание шейки матки, протекающее с атрофией поверхностного и промежуточного слоем многослойного плоского эпителия; гиперплазией базального и парабазального слоев с наличием атипических клеток. Аденоматоз - атипическая гиперплазия желез эндоцервикса, напоминающая гиперплазию эндометрия. На фоне аденоматоза могут развиваться железистые формы рака. Клиника: Большинство женщин с лейкоплакией шейки матки считают себя практически здоровыми, лишь незначительная часть отмечает наличие обильных белей и контактных кровянистых выделений. Кольпоскопическая картина весьма патогномонична: участок лейкоплакии определяется в виде белесого перламутрового пятна. Дифференцировать простую и атипичную форму заболевания возможно только после гистологического изучения биоптата. Пациенток с эритроплакией могут беспокоить клейкие выделения желтоватого цвета. При кольпоскопии выявляются темно-красные участки с неровными границами, приподнятые над неизмененной слизистой. Кондиломы шейки матки и аденоматозные полипы обнаруживаются, главным образом, при кольпоскопическом исследовании. При наличии в них вторичных изменений, вызванных изъязвлением, травматизацией и пр., возможно появление сукровичных выделений. Диагностика: Алгоритм диагностики предраковых заболеваний шейки матки разработан детально и включает в себя серию инструментальных и лабораторных исследований, позволяющих не только установить вид предрака, но и степень дисплазии. При визуальном осмотре влагалищной порции шейки матки с помощью зеркал гинеколог оценивает форму наружного зева, окраску слизистой, характер секрета, видимые патологические процессы. В рамках гинекологического осмотра производится забор мазков с поверхности шейки матки для онкоцитологического исследования (ПАП-тест). При выявлении подозрительных участков шейки матки следующим этапом выполняется простая кольпоскопия, при необходимости – расширенное исследование с проведением медикаментозных проб (пробы Шиллера и др.). Каждой форме фоновых и предраковых заболеваний шейки матки соответствует своя кольпоскопическая картина, поэтому на данном этапе возможна дифференциальная диагностика патологий. Для выявления изменений эндоцервикса используется цервикоскопия. Дальнейшая тактика обследования пациенток с подозрением на предраковые заболевания шейки матки предполагает осуществление прицельной биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала. На основании полученного гистологического заключения окончательно подтверждается или исключается предрак и определяется его форма. Дополнительная клинико-лабораторная диагностика может включать ПЦР исследование на ВПЧ с типированием, УЗИ малого таза, ОКТ шейки матки и др. Лечение: Подход к лечению предраковых заболеваний шейки матки – дифференцированный и поэтапный. Целью терапии служит радикальное удаление патологически измененных тканей, устранение провоцирующих и сопутствующих факторов (лечение ВПЧ, иммунного и гормонального дисбаланса, воспалительных процессов). В соответствии с выявленными нарушениями назначается этиотропная противовоспалительная терапия (противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие, интерферонстимулирующие, ферментные препараты). Проводится коррекция биоценоза влагалища, витаминотерапия, при необходимости – гормонотерапия. Выбор способа хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки зависит от степени клеточной дисплазии. При CIN I-II, особенно у нерожавших пациенток, возможно щадящее физическое воздействие на патологические очаги: диатермокоагуляция, радиохирургическое лечение, лазерная вапоризация, криодеструкция. При CIN II-III показано радикальное хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки, конусовидной ампутации или гистерэктомии (удаления матки). При полипах цервикального канала производится их удаление с РДВ. После излечения предраковых заболеваний шейки матки контрольную кольпоцервикоскопию и онкоцитологию повторяют каждые 3 месяца на протяжении первого года и дважды в год в течение второго. Рецидивы редки, однако известно, что их процент выше у ВПЧ-инфицированных женщин. Профилактика предраковых заболеваний шейки матки предполагает широкий охват женского населения скрининговыми программами, вакцинацией против РШМ. Важную роль играет поведение самой женщины: использовании барьерной контрацепции при случайных контактах, отказ от курения, своевременное лечение фоновых заболеваний. |