Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
|
Прогноз и исходы при ОЖГБ очень серьезны как для матери, так и для ребенка. Смерть обычно вызвана синдромом ДВС, профузным кровотечением и печеночно-почечной недостаточностью. Успех лечения определяется прежде всего своевременным распознаванием этого заболевания и ранним родоразрешением, а также совершенствованием методов интенсивной терапии (именно данные мероприятия привели в последние десятилетия к увеличению показателей выживаемости). В инфекционный стационар больные с ОЖГБ поступают, как правило, с подозрением на вирусный гепатит, поэтому дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с острыми вирусными гепатитами (ОВГ) различной этиологии. При ОВГ течение болезни также характеризуется развитием преджелтушного периода со сходными астеновегетативными и диспептическими явлениями, однако следует отметить, что клинические проявления все-таки имеют ряд особенностей. Так, изжога и боль при глотании по ходу пищевода не свойственны вирусным гепатитам. При тяжелом течении желтушной стадии вирусных гепатитов характерно развитие своеобразной энцефалопатии, которая при прогрессировании болезни приводит к развитию комы и утрате сознания. Острый вирусный гепатит редко сочетается с гестозом, для него не свойственно развитие острой почечной недостаточности. Изменения биохимических показателей при остром вирусном гепатите характеризуются значительным повышением уровня АЛТ, который может достигать 30—100 норм и выше, часто изменена тимоловая проба, при этом в крови определяются маркеры, позволяющие определить этиологию вирусного гепатита (НВsAg, анти-HВcIgM, анти-HDVIgM и IgG, анти-HCV, анти-HAVIgM, анти-HEV и др.). Острому вирусному гепатиту не свойственны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия. Исключение ОВГ является первостепенной задачей, поскольку терапевтическая тактика при ведении беременных женщин, больных ОВГ и ОЖГБ, диаметрально противоположна и направлена на сохранение беременности в разгаре ОВГ и на немедленное родоразрешение при ОЖГБ. Желтуха у беременных в лечебных учреждениях любого уровня и квалификации нередко расценивается как проявление вирусного гепатита и вызывает «рефлекс перевода», что неизбежно затягивает процесс диагностики и принятия ответственного решения. Усиление слабости, вялости, тошноты и рвоты при отсутствии других признаков пищевой токсикоинфекции (лихорадки, жидкого стула, болей в животе и др.), а также появление примеси гематина в рвотных массах (рвота «кофейной гущей») и других проявлений начальной стадии ДВС-синдрома позволили исключить пищевую токсикоинфекцию и предпринять неотложное родоразрешение в связи с ОЖГБ. В данном случае родоразрешение, проведенное в самом начале заболевания, способствовало благополучному исходу заболевания. Сложность диагностики ОЖГБ на догоспитальном этапе заключается в том, что беременные госпитализируются с самыми разнообразными диагнозами: холецистопанкреатит, грипп, ОРВИ, гестоз, пищевая токсикоинфекция. ДВС-синдром развивается при многих тяжелых патологических процессах, особенно быстро у беременных, его нельзя считать патогномоничным только для ОЖГБ. Однако в сочетании с другими симптомами начальной стадии нарушения свертываемости крови позволит заподозрить ОЖГБ с достаточной степенью вероятности.. Важно подчеркнуть те положения, которые помогут своевременной диагностике острого жирового гепатоза беременных. • При любом нарушении функции печени, развившемся в III триместре беременности, врач обязан заподозрить ОЖГБ. • Диагноз ОЖГБ основывается на комплексе клинических (слабость, вялость, тошнота, нарастающая изжога, рвота с примесью гематина, чувство дискомфорта или боли в животе, желтуха, энцефалопатия, не приводящая к утрате сознания, олиго- или анурия) и лабораторных показателей (гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ в три–десять раз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипопротеинемия, гипогликемия, повышение уровня мочевины и креатинина, снижение уровня протромбинового индекса). • Диффузное повышение эхогенности печени при УЗИ органов брюшной полости (нормальная сонограмма не исключает диагноза ОЖГБ). • Для уточнения диагноза возможно проведение прижизненной чрезкожной пункционной биопсии печени, однако использование этого метода ограничено в связи с тяжестью состояния пациенток (развитием синдрома ДВС и печеночной недостаточности), а также в связи с недостаточным распространением этого метода диагностики как в инфекционных, так и в акушерских клиниках. • Использование современных методов иммунологической диагностики, наряду с другими клинико-лабораторными показателями, позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз острого вирусного гепатита. Определение маркеров вирусных гепатитов методом ИФА может быть проведено в течение нескольких часов. В том случае, если беременная женщина находится в родильном доме, перевод ее в инфекционный стационар для проведения этих исследований нецелесообразен, поскольку транспортировка значительно ухудшает состояние пациентки. При проведении дифференциального диагноза между ОЖГБ и ОВГ беременная женщина может быть изолирована в отдельной палате (боксе) родильного дома до получения результатов исследования маркеров вирусных гепатитов из лаборатории и заключения инфекциониста. В случае подтверждения диагноза острого вирусного гепатита больная переводится в инфекционную клинику, и дальнейшая тактика направлена в первую очередь на сохранение беременности, поскольку начавшиеся в разгаре острого вирусного гепатита роды могут привести к существенно более тяжелому течению вирусного гепатита. При установлении ОЖГБ осуществляется немедленное родоразрешение, при этом методы его проведения определяются акушером. • Существенным моментом диагностики ОЖГБ является почасовое наблюдение за изменениями показателей крови, особенно свертывающей системы; для этого могут быть использованы распространенные доступные тесты, а не только сложные исследования со многими параметрами. Таким образом, тактика акушера-гинеколога, основанная на применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике и прогнозированию течения и исходов беременности у женщин с патологией печени, организация рациональной системы оказания медицинской помощи позволяют снизить частоту возникновения акушерской патологии, показатели перинатальной заболеваемости и смертности, уменьшить количество эмбрио- и фетопатий и обеспечить рождение здоровых детей. Ведение физиологических родов.Обезболивание родов Физиологические роды – это роды одним плодом в сроке 37- 41 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало родов, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. Рекомендуется применять следующие определения родов: латентная первая фаза родов – период времени, не обязательно непрерывный, когда схватки болезненные, наблюдаются некоторые изменения шейки матки, включая ее сглаживание и раскрытие до 4 см. первый период родов – схватки регулярные, наблюдается постепенное раскрытие шейки матки от 4 см. Роженицы должны быть проинформированы о том, что продолжительность установленного первого периода родов бывает разной, и что первые роды в среднем длятся от 8 до 18 часов. Повторные роды длятся в среднем 5 - 12 часов. Общий осмотр: пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более); определение положения и предлежания плода; выслушивание сердцебиения плода (норма 110-160 уд/мин, в начале первого периода не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки во время потуг - каждые 5 минут или после каждой потуги); влагалищное исследование; измерение АД не реже, чем каждые 4 часа, (при гипертензии через 1 час) измерение пульса – каждые 30 минут; Т тела не реже, чем каждый 4 часа; контроль частоты и объем мочеиспускания (самоконтроль роженицы); обсуждение с роженицей метод ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактики. Тактика ведение родов: Первоначальная оценка состояния роженицы: выслушивание показаний роженицы, определение ее эмоциональных и психических потребностей и осмотр ее медицинской карты; физическое обследование роженицы (температура, пульс, артериальное давление, продолжительность, сила и частота схваток); определение высоты и стояния дна матки, положение плода в матке и предлежание плода; определение характера влагалищных выделений (кровянистые выделения, амниотическая жидкость); оценка боли, испытываемой роженицей, включая ее желание применить один из методов обезболивания. Помочь роженице справиться с болевыми 5 ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов (приложение №1). В дополнение к этому: ЧССП плода должна выслушиваться в течении одной минуты после схваток. Пульс матери должен ощупываться, чтобы не перепутать пульс матери и ЧССП; если у беременной есть подозрение на начало родов или установлен диагноз первый период родов, то следует предложить провести влагалищное исследование; медицинские работники, проводящие влагалищное исследование, должны получить согласие женщины на исследование, обеспечить конфиденциальность и комфорт; объяснить причину осмотра, и полученные данные; графическое ведение записи родов (партограмма) должно быть использовано, как только первый период родов был установлен. Партограмма используется для ведения в основном первого периода родов. Однако, во втором периоде родов следует продолжить запись показателей состояния матери и плода, а также маточных сокращений. Рекомендации по определению затянувшегося первого периода родов: Диагноз задержки установленной первой стадии родов необходимо принимать во внимание все аспекты прогресса в родах и должен включать в себя: раскрытие шейки матки менее чем на 2 см через 4 часа при первых родах; раскрытие шейки матки менее чем на 2 см через 4 часа/замедление в прогрессе при вторых/последующих родах; отсутствие/остановка продвижения головки плода; изменения силы, продолжительности и частоты схваток. При задержке в установленном первом периоде следует учитывать следующее: количество родов в анамнезе; раскрытие шейки матки и частота изменения сокращения матки; положения и предлежания плода; эмоциональное состояние роженицы. Необходимо оказать психоэмоциональную поддержку, гидратацию, обезболивание. Роженицам с целым плодным пузырем, у которых подтверждается задержка на первом периоде родов, рекомендуется провести амниотомию. Через 2 часа повторить влагалищное исследование, и если открытие составляет меньше 1 см, ставится диагноз затянувшаяся активная фаза родов. Далее рекомендуется применение окситоцина. Роженице следует знать, что окситоцин увеличит частоту и интенсивность схваток, а его использование будет означать, что необходимо постоянно контролировать состояние ребенка. Перед началом применения окситоцина следует предложить эпидуральную анестезию (методика проведения эпидуральной анестезии описана в процедурных протоколах по анестезиологии). Роженице рекомендуется провести влагалищное исследование через 4 часа после назначения окситоцина в родах. Если раскрытие шейки матки составило менее, чем 2 см после 4-х часов применения окситоцина, необходимо рассмотреть вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение. Если открытие шейки матки составило 2 см или больше, влагалищное исследование рекомендуется проводить каждые 4 часа. Непрерывную КТГ плода следует использовать, когда окситоцин применяется для стимуляции родов. Показания для вызова врача: тахикардия плода выше 160 ударов в минуту и брадикардии ниже 110 ударов в минуту; излитие мекониальных околоплодных вод; изменение характера околоплодных вод – зеленые, геморрагические; отклонение от линии бдительности на партограмме в любую сторону; появление кровянистых выделений из половых путей; появление головных болей, головокружения, боли в эпигастрии, тошноты,рвоты, мелькании мушек перед глазами; повышение температуры телы выше 37,5°С, АД 140/90 мм рт. ст. и выше,пульс выше 90 ударов в минуту; Второй период родов Пассивная фаза второго периода родов: обнаружение полного раскрытия шейки матки до активных потуг.Активная фаза второго периода родов: головка плода на тазовом дне; схватки потужного характера. Рекомендации по наблюдению во втором периоде родов: Наблюдения акушерки за роженицей во втором периоде родов включают (все наблюдения регистрируются в партограмме): ежечасное измерение артериального давления и пульса; измерение температуры каждые 4 часа; влагалищное исследование, предлагаемое ежечасно во время активного второго периода/по желанию женщины (после пальпации живота и оценки влагалищных выделений); документирование частоты схваток каждые полчаса; 7 частота опорожнения мочевого пузыря; постоянное удовлетворение эмоциональных и физиологических потребностей женщины; Дополнительно: промежуточная аускультация сердцебиения плода должна проводиться после каждой схватки в минимум течение одной минуты каждые 5 минут. Пульс матери должен прощупываться в случае подозрения на фетальную брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между двумя сердцебиениями. необходимо постоянно учитывать положение женщины, потребность в питье, копинг-стратегии и облегчение боли в течение второго периода. Рекомендации по продолжительности и определению затянувшегося второго периода родов Первородящие женщины: следует ожидать рождение ребенка в течение 3 часов с начала активной фазы второго периода родов у большинства женщин; задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда она продолжается в течение более 2 часов. Повторнородящие женщины: следует ожидать рождение ребенка в течение 2 часов с начала активной фазы второго периода родов у большинства женщин. задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда она продолжается в течение более 1 часа. если наступило полное раскрытие шейки матки у женщины без эпидуральной анальгезии, и она не чувствует позыва к потугам, необходимо провести следующее обследование через 1 час. Рекомендации по вмешательствам при затянувшемся втором периоде родов: при задержке во втором периоде родов, если роженица чрезмерно устала (особенно важны психоэмоциональная поддержка) рекомендуется обезболивание; назначение окситоцина проводится на фоне регионального обезболивания у первородящих женщин; (методика проведения эпидуральной анестезии описана в процедурных протоколах по анестезиологии) у первородящих женщин, при подозрении на затянувшийся второй период родов, рекомендуется амниотомия; после первичной оценки с задержкой во втором периоде родов, необходимо продолжать акушерский осмотр каждые 15–30 минут. 8 Помощь во втором периоде родов: рождение ребенка может происходить в любом положении, которая выбрала сама женщина (нежелательно - положение на спине); потуги регулируются самой роженицей; если потуги неэффективны могут применяться поддержка, изменение позы, опорожнение мочевого пузыря и поощрение; в потужном периоде необходимо проводить аускультацию сердцебиения плода в течение одной минуты – не реже, чем каждые 5 минут. материнский пульс должен прощупываться в случае подозрения на фетальную брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между двумя сердцебиениями; не рекомендуется массаж промежности во втором периоде родов; для оказания пособия в самопроизвольных родах могут применяться как прикладная методика (направление промежности и головы ребенка), так и методика «руки наготове» (руки не касаются промежности или головки ребенка, но держатся наготове). эпизиотомия должна проводиться, если существует клиническая необходимость, такая как оперативное вмешательство или подозрение на риск для плода; должна быть проведена эффективная инфильтративна анальгезия до выполнения эпизиотомии (р-р Лидокаина 1% - 10 мл или р-р прокаина 0,5% - 10 мл); после рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной, при тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Активное ведение 3-го периода: после рождения переднего плечика в/м вводят 10 ЕД окситоцина (или 5 ЕД окситоцина в/в) (для сокращение матки после рождения ребенка); Рождение плаценты с помощью контролируемых тракций за пуповину: не раньше, чем через 1 минуту после рождения ребенка, наложите зажим на пуповину ближе к промежности; держите пережатую пуповину в слегка натянутом состоянии одной рукой; положите другую руку непосредственно над лобком женщины и, стабилизируйте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину (поможет избежать выворота матки); дождитесь сильного сокращения матки (2-3 минуты). Как только почувствуете, что матка сократилась (округлилась, стала плотной) или пуповина удлинилась, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину (тракция) для рождения плаценты. Не ждите признаков отделения плаценты, прежде чем начать потягивание за пуповину. Одновременно продолжайте 9 отводить матку другой рукой (контртракция) в направлении противоположном потягиванию за пуповину; если плацента не опускается в течение 30-40 секунд во время контролируемой тракции, прекратите тянуть за пуповину и дождитесь очередного сокращения матки. если нужно, переложите зажим как можно ближе к промежности по мере того, как пуповина удлиняется. во время следующего сокращения матки повторите контролируемую тракцию за пуповину с одновременной контртракцией в противоположную сторону. Никогда не проводите тракцию за пуповину (потягивание) без применения контртракций (отведения) хорошо сократившейся матки! при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться.Держите плаценту обеими руками и осторожно скручивайте плодные оболочки пока не родятся (осмотрите внимательно плаценту, чтобы убедится в ее целостности). Массаж матки: сразу после рождения последа проведите массаж матки через переднюю брюшную стенку пока матка не сократится. Контроль за тонусом матки проводится: каждые 15 минут в течение первого часа; каждые 30 минут в течении второго часа; каждый час в течении третьего и четвертого часа после родов; затем каждые четыре часа в течении 24 часов после родов.Просьбы женщин с низким риском послеродового кровотечения, о физиологическом ведении третьего периода родов должны быть удовлетворены. Переход от физиологического ведения к активному ведению третьего периода родов показан в случае: кровотечения; задержки отделения плаценты в течение часа; желания женщины искусственно ускорить третий период.Потягивание пуповины/пальпация матки должны проводиться только после введения окситоцина, как составляющей части активного ведения родов. Показания к осмотру шейки матки: кровотечение; инструментальные роды; быстрые или стремительные роды. Наблюдения акушерки за женщиной в третьем периоде родов должны включать: ее общее физическое состояние, судя по цвету кожи, дыханию и ее сообщению о самочувствии; вагинальная кровопотеря.Кроме того, при кровотечении, задержке отделения плаценты/обмороке роженицы, необходимы частые наблюдения для оценки необходимости реанимации. Длительный третий период: третий период родов диагностируется как длительный, если не завершѐн в течение 30 минут после рождения ребенка с активным ведением родов и 60 минут с физиологическим ведением. Рекомендации по лечению при задержке отхождения плаценты: всегда должен быть внутривенный доступ у женщин с задержкой отхождения плаценты. Внутривенное вливание окситоцина должно применяться для помощи рождения плаценты. для женщин с задержкой отхождения плаценты возможно делать инъекцию окситоцина в пупочную вену с 20 МЕ окситоцина в 20 мл раствора натрия хлорида 0,9%, за которым следует проксимальное пережатие пуповины. если плацента не отделяется в течение 30 минут после инъекции окситоцина, или начинается кровотечение, женщине необходимо произвести ручное удаление плаценты, после предоставления информации. Показания для вызова врача! при неэффективности активного ведения 3 периода родов, отсутствии признаков отделения и выделения последа в течение 30-40 минут; при отрыве пуповины при дефекте последа; при кровотечении; разрывы мягких родовых путей, требующие ушивания.Медикаменты используемые для ведения родов: Утеротоники: окситоцин 10 ЕД после рождения переднего плечика в/м (или 5 ЕД в/в) для сокращение матки после рождения ребенка, 20 ЕД в пупочную вену на 20 мл 0,9% р-р натрия хлорида (при задержке отхождения плацента). Антибактериальные препараты: 1% тетрациклиновая/эритромициновая мазь – профилактика конъюнктивита у новорожденных. Гемостатические препараты: фитоменадион 1 мг.Немедикаментозное обезболивание уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением:душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией, партнерские роды, психологическая поддержка Диета: разрешается пить во время родов;разрешается принимать легкую пищу во время родов за исключением факторов риска, способные повлечь за собой необходимость общей анестезии Хирургическое вмешательство: ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).Показание: травма промежности, вызванная либо разрывом, либо рассечением промежности. Первая степень: повреждение только кожи промежности; Вторая степень: повреждение промежности, включая мышцы промежности, интактный анальный сфинктер; Третья степень: повреждение промежности с вовлечением анального сфинктера:º3а - Разрыв менее 50% наружного анального сфинктера; º3b - Разрыв более 50% наружного анального сфинктера; º3c - Разрыв как наружного, так и внутреннего анального сфинктера. Четвѐртая степень: повреждение промежности с повреждением комплекса анального сфинктера (наружного и внутреннего сфинктера) и эпителия. 6. Генитальный туберкулез — это инфекционное заболевание половой системы, вызванное микобактерией туберкулеза (МБТ). Данная патология, развивающаяся вследствие снижения иммунной резистентности организма и проникновения инфекции из первичного очага поражения, является одной из основоопределяющих причин женского бесплодия. Чаще всего занос МБТ из легких (кишечника или брюшины) осуществляется гематогенным путем (через кровь). Пути передачи инфекции половым путем маловероятны, так как многослойный эпителий наружных гениталий, влагалища и шейки матки обладает высокой устойчивостью к поражающему воздействию палочки Коха. Существует несколько факторов, обуславливающих развитие внелегочной формы туберкулеза:недостаточное питание;хронические инфекции;длительные перегрузки организма. Формы генитального туберкулеза.Генитальный туберкулез имеет 4 формы развития:острая (казеозная).подострая;хроническая;фаза обызвествления и уплотнения (образования капсулы). Симптомы.Клиническим проявлением туберкулеза женских половых органов является нарушение менструальной функции. Пациентки жалуются на тянущие боли внизу живота, длительное беспричинное повышение температуры до субфебрильных отметок (37-37.2° С).Помимо вышеперечисленных, существует ряд специфических симптомов туберкулезной интоксикации: слабость, потеря в весе, периодическая лихорадка, чрезмерное потоотделение в ночное время (т. н. «ночные поты»).Еще одной жалобой, присутствующей у всех без исключения пациенток репродуктивного возраста, является бесплодие. Диагностика.Генитальный туберкулез, в связи с отсутствием специфических симптомов, достаточно сложно диагностировать. К основным методам диагностики, применяющимся в современной клинической практике, относят:ректовагинальное исследование;УЗИ органов малого таза;бактериологический анализ менструальной крови и мочи;ПЦР, иммунологические и серологические исследования;туберкулиновую пробу;гистеросальпингографию;лапароскопию;раздельное диагностическое выскабливание;аспирацию содержимого полости матки. Лечение.Лечение генитального туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных диспансерах. Оно включает в себя патогенетическую, симптоматическую и химиотерапию, направленную на купирование воспаления и полную элиминацию (устранение) возбудителя. Для профилактики спаечного процесса назначается физиотерапевтическая коррекция. При непосредственной угрозе для жизни женщины проводится хирургическая операция. Прогнозы.Прогноз для жизни при своевременно проведенной диагностике и лечении вполне благоприятен. В то же время запущенные формы генитального туберкулеза приводят к развитию спаечной болезни и образованию свищей, которые существенно ухудшают качество жизни пациентки и становятся причиной инвалидности. 7)При наличии каких признаков обоснованной тактикой будет направить в роддом 3 уровня. 3 уровень — перинатальные центры и институт акушерства и гинекологии, работающие с патологией беременности и имеющие дело со сложными родами. Контингент беременных, рожениц, родильниц и новорожденных: - тяжелые экстрагенитальные заболевания; - преэклампсия тяжелой степени и эклампсия; - предлежание и отслойка плаценты; - осложнения беременности, способствующие нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям; - преждевременные роды с 22 до 37 недель гестации; - врожденные пороки развития плода, требующие хирургической коррекции; - высокий акушерский и перинатальный риск; - новорожденные, находящиеся в критическом состоянии, с критически низкой массой тела. 8)При наличии каких признаков обоснованной тактикой будет направить в НИИ акушерства и гинекологии. Основные причины обращений в НИИ: Пороки развития и другие патологии плода Тяжелая акушерская патология Тяжелая экстрагенитальная патология во время беременности Послеоперационные осложнения Заболевания периода новорожденности |