Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
|
13)Неотложная помощь при тяжелых формах позднего гестоза. Неотложная помощь. 1. Больную необходимо уложить на ровную поверхность и повернуть ее голову в сторону, освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с помощью шпателя или ложки, вытянуть вперед язык и при возможности аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей. 2. При быстром восстановлении спонтанного дыхания - кислород. В случае длительного апноэ прибегают к искусственной вентиляции легких с помощью маски. 3. При остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и другие приемы сердечно-сосудистой реанимации. 4. Больную необходимо ввести в наркоз фторотаном для предупреждения рецидива судорог во время акушерского обследования и катетеризации магистральной вены. 5. Для устранения судорожного синдрома используют различные противосудорожные и седативные препараты - диазепам, раствор сернокислого магния. Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 0,02 г диазепама и повторяют введение 0,01 г через 10 мин. Также внутривенно вводят 20 мл 25 % раствора сернокислого магния. 6. Лечение церебральной недостаточности. Направлено на улучшение мозгового кровотока - применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, препаратов декстрана. 7. Нормализация ОЦК, поддержание АД на умеренном гипертензивном уровне. 8. В реабилитационном периоде применяют ГБО, что ускоряет восстановление функций ЦНС и паренхиматозных органов. 14)Бесплодный брак. Классификация. Гормональные формы бесплодия. Диагностика. Лечение. Согласно определению ВОЗ бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, сочетанный — в 15% случаев. Классификация: 1. По наличию предшествующих беременностей: - первичное - в анамнезе не было ни одной беременности; - вторичное - наличие в анамнезе хотя бы одной беременности, вне зависимости от ее исхода. 2. По причине: - эндокринного генеза; - трубно-перитонеального генеза; - приобретенная патология (опухоли матки и яичников); - врожденная патология гениталий; - туберкулез гениталий; - отрицательный посткоитальный тест (ПКТ); - ятрогенные причины; - сексуальная дисфункция; - неуточненное (диагноз неизвестен, эндоскопическое обследование не произведено); - необъяснимое (отсутствие видимых причин при применении всех методов обследования, включая эндоскопические). 3. По возможности естественного зачатия: - абсолютное – естественное зачатие не возможно; - относительное – при сниженной фертильной функции естественное зачатие возможно. Эндокринное (гормональное) бесплодие Довольно часто обращаются женщины с диагнозом «гормональное бесплодие» или "эндокринное бесплодие". Все они жалуются на невозможность забеременеть в течение длительного срока, а также на отклонения в менструальном цикле. Природа эндокринного бесплодия состоит в том, что нарушается выработка гормонов, управляющих процессом созревания яйцеклетки и овуляции (выхода яйцеклетки из яичника). Так как в организме женщины не формируется нормальная яйцеклетка, не происходит и зачатие. По статистике около 35-40% случаев женского бесплодия связано с нарушением центральных и периферических механизмов регуляции процессов роста фолликулов, созревания гамет и овуляции, которое в итоге приводит к бесплодию. Симптомы эндокринного бесплодия Нарушение менструального цикла, отсутствие месячных Нарушение менструального цикла - обычный симптом эндокринного бесплодия. Аменорея, то есть полное отсутствие месячных, у пациенток с гормональным бесплодием возникает не в 100% случаев. Гораздо чаще менструации все же бывают, но со значительными задержками, например, до полугода. В этот период часто возникают мажущие кровянистые выделения, которые некоторые женщины принимают за менструацию. Однако на самом деле эти кровотечения не связаны с овуляцией и имеют другую природу. Другие симптомы эндокринного (гормонального) бесплодия Иногда нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) сопровождается болями в нижней части живота и пояснице, частыми циститами (восполнение мочевого пузыря), специфическими выделениями из половых органов. При повышении уровня пролактина наблюдается выделение молока из груди даже у нерожавших женщин. Если эндокринное бесплодие развилось на фоне повышенной выработки андрогенов, то у женщины наблюдается гипертрихоз (избыточное оволосение), угревая сыпь на спине и груди, скачки артериального давления, резкое ожирение или похудение. Диагностика: Лабораторные исследования 1. Инфекционный скрининг: - влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища; - мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса; - кровь на токсоплазмоз при привычном невынашивании беременности в анамнезе. 2. Гормональный скрининг: Обследование женщин с регулярным менструальным циклом: - на 5-7 день менструального цикла в плазме крови определяют уровни базальной секреции следующих гормонов: пролактина, тестостерона и дегидроэпиандростерона (ДЭАС); - на 20-22-й день – прогестерон. Обследование женщин с нарушением менструального цикла: на 5-7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла определяют: - пролактин; - фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); - лютеинизирующий гормон (ЛГ); - тиреотропный гормон (ТТГ); - эстрадиол; - тестостерон, кортизол, ДЭАС; - трийодтиронин (Т3); - тироксин. На 20-22-й день – прогестерон. 3. Иммунологический скрининг: посткоитальный тест (ПКТ). 4. Спермограмма мужа. Инструментальные исследования: 1. УЗИ органов малого таза. 2. Гистеросальпингография. 3. УЗИ молочных желез по показаниям. 4. Маммография по показаниям. 5. Рентгенограмма черепа и турецкого седла при необходимости. 6. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс по показаниям. 7. УЗИ щитовидной железы по показаниям. Эндоскопические методы обследования (лапароскопия и гистероскопия) проводятся в условиях стационара. Лечение: Цели лечения: - добиться рождения 1 здорового ребенка; - уменьшить выраженность психологического стресса, связанного с бесплодием. Немедикаментозное лечение Возрастных границ для лечения бесплодия не существует, за исключением периода наступления нормальной менопаузы (около 50 лет). 1. Консультация психотерапевта. 2. Патогенетическое лечение причин, приведших к бесплодию: - эндокринной патологии (гиперпролактинемия, гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы); - урогенитальных инфекций (гонорея, трихомониаз, ВПГ, ЦМВ, хламидиоз, микоплозмоз, уреаплазмоз и др.); - эндометриоза; - других причин. Медикаментозное лечение Индукция овуляции с помощью: - кломифена цитрата по 50 мг (1 таб.) с 5 по 9 день менструального цикла; при неэффективности доза увеличивается до 100-150 мг; - гонадотропинов (ФСГ предпочтительнее менопаузального гонадотропина человека) - доза подбирается индивидуально; - агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов. Методы вспомогательной репродукции: - внутриматочная инсеминация спермы, часто в сочетании с индукцией овуляции; - экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): возможно использование донорских яйцеклеток; - суррогатное материнство в случаях несостоятельной функции матки. 15)Регуляция менструального цикла. Менструальный цикл — одно из проявлений сложного ритмически повторяющегося биологического процесса, который выражается в ци- клических изменениях функций половой системы, направленных на подготовку организма женщины к беременности. Менструальная функция отражает особенности менструальных ци- клов в течение определенного периода жизни женщины. Менструация (от menstruus — месячный) — периодически появля- ющиеся непродолжительные маточные кровотечения, обусловленные отторжением функционального слоя эндометрия в конце двухфазного (овуляторного) менструального цикла. Таким образом, появление мен- струации свидетельствует об окончании циклических преобразований всистеме гипоталамус–гипофиз–яичники–матка (для обозначения кровотечения, возникающего после ановуляторного цикла, приме- няются термины «менструальноподобная реакция», «псевдоменстру- ация», «маточное кровотечение»). Менструация отражает несостоя- тельность сложной интегрированной системы, предназначенной для обеспечения зачатия и развития беременности на ранних стадиях. Эта система включает высшие мозговые центры, гипоталамус, гипофиз, яичники, матку и органы-мишени, функционально связанные между собой. Менструальный цикл начинается спериода полового созревания и продолжается до менопаузы. Первая менструация в жизни женщины (менархе) появляется в возрасте 12–13±1,5–2 года, средний возраст по- следней менструации (менопауза) — 50,8 лет. Поскольку менструация представляет собой наиболее яркое внешнее проявление менструального цикла, его длительность условно определя- ется с 1-го дня последней и до 1-го дня очередной менструации. Нормальный менструальный цикл включает: • циклические изменения в системе гипоталамус–гипофиз–яичники (овариальный, или яичниковый, цикл); • циклические изменения в эндометрии (маточный цикл); •многообразные физиологические сдвиги вразличных функциях организма (менструальная волна). Регуляция менструального цикла осуществляется нейрогуморальным путем по иерархическому принципу с участием 5 звеньев (уровней) — коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки. Каж- дый из указанных уровней регулируется вышележащей структурой, реализуя механизм отрицательной обратной связи (снижение уровня пе- риферических гормонов стимулирует синтез и выделение тропных гор- монов гипофиза). В то же время для нормального функционирования репродуктивной системы необходима и положительная обратная связь, когда в ответ на максимальное повышение уровня эстрадиола (Е2) в пре- овуляторном периоде возрастают синтез и секреция гонадотропинов. В регуляции менструального цикла ведущая роль принадлежит гипо- таламо-гипофизарной системе, которая определяет состояние всей эн- докринной системы. 1. Кора головного мозга. Точная локализация центров регуляции функ- ции половой системы не установлена. Регуляция менструального цикла происходит на уровне специализированных нейронов головного мозга, которые получают информацию из внешней среды и от интерорецепто- ров и по нейронам через систему нейротрансмиттеров или нейромедиато- ров (передатчиков нервных импульсов) передают ее в нейросекреторные ядра гипоталамуса (в последних осуществляется синтез гипофизотроп- ных рилизинг-гормонов). Наиболее важная роль в регуляции функции гипоталамо-гипофи- зарной системы отводится классическим синаптическим нейропепти- дам — норадреналину, дофамину (предшественнику синтеза адреналина и норадреналина), серотонину, а также классу морфиноподобных опио- идных нейропептидов — эндорфинам, энкефалинам, донорфинам. Нейромедиаторы образуются всинаптических окончаниях нейро- нов, лежащих на поверхности эндокринных нейронов гипоталамуса. Норадренаин, дофамин исеротонин осуществляют контроль над гипоталамическими нейронами, секретирующими гонадотропин-ри- лизинг-гормон (ГТ-РГ или гонадолиберин): норадреналин стимулирует овуляторный выброс гонадолиберина, дофамин поддерживает секрецию ГТ-РГ варкуатных ядрах гипоталамуса, атакже тормозит выделение аденогипофизом пролактина; серотонин контролирует (тормозит) ци- клическую секрецию гонадолиберина. Опиоидные пептиды (эндорфины) подавляют секрецию лютеини- зирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тиреотропного гормона (ТТГ), повышают секрецию пролактина (ПРЛ) и гормона роста. Таким образом, кора головного мозга (ЦНС) осуществляет контроль над гипоталамо-гипофизарной системой посредством нейротрансмит- теров, которые контролируют активность нейроэндокринных нейронов гипоталамуса. 2. Гипоталамус— важнейшее звено врегуляции менструального цикла. В гипоталамусе нервные сигналы преобразуются в эндокринные, т.е. гипоталамус связывает нервную и эндокринную системы. Ядра гипо- таламуса представляют собой скопления нервных клеток, обладающих нейросекреторной активностью. В настоящее время выделены два типа эндокринных нейронов гипо- таламуса. 1. Крупноклеточные нейроны, которые расположены в области супра- оптического и паравентрикулярного ядер; их аксоны идут к задней доле гипофиза (нейрогипофиз). Крупноклеточные нейроны синтезируют и секретируют гормоны задней доли гипофиза — окситоцин и антидиу- ретический гормон (вазопрессин), которые депонируются в нейрогипо- физе. 2. Мелкоклеточные нейроны, которые локализуются во многих гипо- таламических ядрах. Ядра гипофизотропной зоны (вентро- и дорсоме- диальные, аркуатные ядра) вырабатывают специфические нейросекреты с диаметрально противоположным эффектом: либерины, или рилизинг- гормоны (рилизинг-факторы) (realizing factors, по своей природе являют- ся декапептидами), освобождающие соответствующие тропные гормоны в передней доле гипофиза, и статины, ингибирующие их выделение. Либерины: 1) кортиколиберин — стимулирует секрецию АКТГ и МСГ (мелано- цитостимулирующий гормон); 2) соматолиберин — стимулирует секрецию СТГ; 3) тиреолиберин — стимулирует секрецию ТТГ и пролактина; 4) гонадолиберин – стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ. Статины: 1) соматостатин — подавляет секрецию СТГ (в меньшей степени — ТТГ); 2) дофамин — подавляет секрецию пролактина. В настоящее время обнаружен и синтезирован нейрогормон, сти- мулирующий продукцию ЛГ и ФСГ, который получил название «гона- долиберин» (ГЛ, гонадотропин-рилизинг-фактор или гонадотропин- рилизинг-гормон — ГТ-РГ). Не выделен нейрогормон, ингибирующий секрецию ФСГ и ЛГ. Гонадолиберин представляет собой декапептид. Местом синтеза и секреции ГТ-РГ являются аркуатные ядра медиобазального гипотала- муса, получившие название «аркуатный осциллятор». Он представляет собой кольцевую структуру, объединяющую много сотен разных типов нейронов и функционирующую, как замкнутая цепь. Аркуатный осцил- лятор выполняет роль генератора импульсного ритма секреции ГТ-РГ. Секреция ГТ-РГ аркуатными ядрами генетически запрограммирована и происходит в пульсирующем, или цирхоральном режиме (цирхораль- ный — часовой). Цирхоральный ритм формируется в пубертатном периоде и свиде- тельствует о достижении зрелости нейросекреторными структурами ги- поталамуса. Аксоны эндокринных нейронов проецируются на срединное возвы- шение, где находится капиллярное сплетение гипоталамо-гипофизарной портальной системы. В капиллярном сплетении кровь, идущая к адено- гипофизу, контактирует с внеклеточной жидкостью. Через портальную кровеносную систему (гипоталамо-гипофизарная воротная вена) ножки гипофиза гонадолиберин попадает ваденогипофиз. Особенность пор- тальной системы заключается в возможности тока крови в обе стороны (от гипоталамуса к гипофизу и в обратном направлении), благодаря чему осуществляется механизм обратной связи (так называемая короткая петля обратной связи — между передней долей гипофиза и гипоталамусом). Таким образом, цирхоральный ритм играет роль пермиссивного фак- тора, запускающего систему гипоталамус–гипофиз–яичники. Вместе с тем в регуляции функции последней принимают участие импульсы из экстрагипоталамических структур (нейротрансмиттеры) и яичниковые гормоны по механизму обратной связи (во многих отделах ЦНС, вклю- чая гипоталамус и гипофиз, обнаружены рецепторы к Е2). 3. Гипофиз — самая сложная по строению и функции эндокринная железа, место синтеза всех тропных гормонов: в аденогипофизе синтези- руются адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), гормон роста (ГР), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин (ПРЛ). Синтез и секреция каждого тропного гормона осуществляется спе- циализированным типом клеток: гормон роста синтезируется в сомато- трофах; АКТГ — в кортикотрофах; ТТГ — в тиреотрофах; пролактин — влактотрофах (ацидофильных клетках аденогипофиза). Исключение составляют ФСГ и ЛГ, которые синтезируются в клетках одного типа — в гонадотрофах (базофильных клетках аденогипофиза). В задней доле (нейрогипофиз) накапливаются и выделяются оксито- цин и антидиуретический гормон (нейросекрет гипоталамуса). Часовые импульсы ГТ-РГ стимулируют гонадотрофы к импульсам секреции ФСГ иЛГ синтервалами между отдельными импульсами 90–120 мин. При этом частота импульсов меняется на протяжении мен- струального цикла — от 1 импульса в 90 мин в начале цикла с учащением до 1 импульса в 60 мин к моменту овуляции, а во второй фазе цикла им- пульсы происходят с интервалом в 3–4 ч. ФСГ и ЛГ представляют собой гликопротеины, состоящие из двух цепей — α и β (при этом α-цепи гонадотропинов идентичны, в то время как различие β-цепей определяет их биологическую специфичность). Пролактин образован одной полипептидной цепью. Железой-мишенью для ФСГ и ЛГ является яичник. Под влиянием ФСГ происходят рост, развитие и созревание фолли- кулов (пролиферация и дифференцировка клеток гранулезы; увеличе- ние содержания ароматаз в зреющем фолликуле; синтез ингибина; син- тез ЛГ-рецепторов в гранулезных клетках, необходимых для продукции прогестерона в лютеиновой фазе). ЛГ стимулирует первые этапы синтеза андрогенов в тека-клетках фолликула, синтез Е2, овуляцию, синтез прогестерона в лютеинизиро- ванных клетках гранулезы (в желтом теле). Совместно ФСГ и ЛГ стимулируют секрецию эстрогенов, овуляцию, лютеинизацию гранулезных клеток фолликула, секрецию прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы (в желтом теле). Существует два вида секреции гонадотропных гормонов — тониче- ский и циклический. Тонический тип характеризуется низким уровнем частоты и амплитуды импульсов в течение всего цикла и способствует развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов. Циклический тип проявляется врезком возрастании частоты иамплитуды импульсов (пики)выделения гонадотропинов вопределенные дни цикла (пик ФСГ — на 7-й и на 14-й день; пик ЛГ — на 14-й (овуляторный) и 22– 23-й дни цикла), обеспечивая смену фаз низкой и высокой секреции гормонов. |