Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
Задача 5 ТЕМА: Ведение беременности у пациенток с экстрагенитальной патологиейПервобеременная М.,24 лет, поступила в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии в сроке беременности 38 недель и 2 дня, с жалобами на отдышку, сердцебиение, быструю утомляемость. Из анамнеза: в детстве перенесла корь, часто болела ангиной. С 18 лет страдает пороком сердца, состоит на учете у терапевта. В первые месяцы беременности чувствовала себя хорошо. На врачебно-консультативной комиссии, от предложения о прерывании беременности отказалась, на что имеется письменное согласие ее и супруга.2 раза находилась на стационарном лечении. На 36 недели беременности появились одышка, сердцебиение, утомляемость, которые быстро прогрессировали. Объективно: кожа и слизистые бледные с цианозом, на ногах отеки, сердечный толчок разлитой, границы сердца расширены влево, над верхушкой систолический и пресистолический шумы, хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией. Печень на 2см ниже реберной дуги. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное,ясное;140 уд./мин.Анализ мочи в пределах нормы. 1.Предполагаемый диагноз? 2.Особенности течения беременности у данной пациентки? 3.Особенности ведения родов у данной пациентки? 4.Особенности ведения послеродового периода данной пациентки? 5.Методы послеродовой контрацепции? 1)Беременность 38 недель 2 дня, положение плода продольное, головное предлежание. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия, НК IIA Клинические симптомы и анамнестические данные, подтверждающие диагноз -Часто болела ангиной. -С 18 лет порок сердца. -За митральный порок сердца свидетельствуют расширенные границы сердца на 2 см, аускультативно – систолический и пресистолические шумы над верхушкой сердца, хлопающий I тон, акцент II над легочным стволом, раздвоение II тона, пульсация шейных вен и разлитой сердечный толчок. На НКIIA указывает ухудшение состояние больной, одышка , тахикардия, быстрая утомляемость, отеки на нижних конечностях, бледность кожи и слизистых оболочек с цианозом, увеличенная печень. 2) Трижды за беременность, независимо от общего состояния женщин, они должны быть госпитализированы: - в 8-10 недель беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности продолжения беременности; - в 28-30 недель - в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце; - за 3 недели до срока родов - для подготовки к ним. 3)Беременность не противопоказана. • Роды через естественные родовые пути. • Обезболивание в родах (эпидуральная анестезия). • Кесарево сечение при сопутствующей акушерской патологии (25%). • Профилактика ИЭ при родах 4) Ведение послеродового периода требует большого внимания, так как возможно нарастание гемодинамических нарушений, обострение ревматического процесса. При компенсированных пороках и нормальном течении послеродового периода показаны дыхательная гимнастика и движения в суставах конечностей при соблюдении постельного режима не меньше 12- 14 дней после родов. При декомпенсированных пороках срок постельного режима определяется в зависимости от степени декомпенсации и активности ревматического процесса. Принципы лечения при декомпенсации в послеродовом периоде те же, что и во время беременности. Ввиду опасности обострения всем родильницам с приобретенными пороками сердца проводят противоревматическую и десенсибилизирующую терапию; при активном ревматическом процессе дополнительно назначают преднизолон. После выписки из стационара больных направляют под наблюдение женской консультации и участкового терапевта. 5) Наличие большого выбора методов позволяет использовать их и различные контрацептивы после родов. К этим методам относятся: Способы естественной контрацепции с учетом результатов исследования слизи из цервикального канала, расчета сроков овуляции календарным методом, измерением температуры в прямой кишке (ректальная, или базальная температура). Метод абстиненции, или воздержания от полового сношения естественным путем. МЛА - метод лактационной аменореи. Негормональные способы предохранения, которыми являются внутриматочные и барьерные средства. Комбинированная гормональная контрацепция. Теория 1.Ведение преждевременных родов Преждевременными родами считаются: 1) Роды в сроке от 22 полных до 36 недель 6 дней; 2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков: разрыв плодного пузыря; целый плодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см; целый плодный пузырь и сглаживание шейки более, чем на 80%; целый плодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки. На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря. Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определяется: гестационным сроком и состоянием родовых путей. Срок беременности (нед.): менее 34 Открытие маточного зева (см): менее 3 см: профилактика РДС токолиз* в родах ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка (начать как можно раньше, с появлением первых схваток). Открытие маточного зева (см): более 3 см: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка вызов неонатолога на роды. Срок беременности (нед.): 34-37 Открытие маточного зева (см): менее 3 см: партограмма ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка (начать как можно раньше, с появлением первых схваток) - вызов неонатолога на роды. Открытие маточного зева (см): более 3 см: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка вызов неонатолога на роды. Особенности ведения преждевременных родов 1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного. 2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению. 3. Данные эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Решение о выборе метода родов должно приниматься индивидуально на основании клинических показаний. 4. Плановое кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не улучшает исходов для недоношенного ребѐнка, при этом увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через естественные родовые пути для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 недель беременности. 5. При ножном предлежании показано КС . 6. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты) 7. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию, эпидуральную анестезию, использование выходных щипцов для рождения головки. 8. Вакуум-аспирация не должна использоваться при преждевременных родах ранее 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом . 9. Температура в родильном зале не менее 28С 10.При недоношенной беременности (менее 37 недель гестации) отсрочка пережатия пуповины по меньшей мере на 60 секунд предпочтительна в сравнении с ранним пережатием, так как это снижает количество внутрижелудочковых кровоизлияний и меньше необходимости в трансфузиях препаратов крови. 11. Для доношенных детей возможность повышенного риска неонатальной желтухи, требующей фототерапии, должна взвешиваться с физиологическим преимуществом более высокого гемоглобина и уровня железа до 6 месяцев жизни, получаемой при отсроченном пережатии пуповины. 12. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 мин через 1 час) КТГ или периодической аускультацией. 2.Синдром поликистозных яичников. Дисфункция яичников – нарушение гормональной функции яичников. Синдром поликистозных яичников/Синдром поликистоза яичников – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются овуляторная дисфункция и гиперандрогения. Диагностические критерии: Жалобы: нерегулярные, редкие / отсутствующие менструации, гирсутизм , бесплодие. Анамнез: бесплодие, невынашивание беременности, нарушение менструального цикла с менархе. Физикальные обследования: облысение по мужскому типу/истончение волос; затемненные участки кожи на шее, в подмышечных впадинах и под грудью; повышение артериального давления избыточный вес или ожирение, особенно вокруг талии (центральное ожирение) и живота; акне и жирную кожу. У пациентов с дисфункцией яичников, вызванной гиперинсулинемией, отмечается верхний тип ожирения, с преимущественным отложением жира на плечевом поясе, животе, отношение ОТ/ОБ >0,85, а также негроидный акантоз. Избыточная масса тела более 26 кг/м2 , ожирение - при ИМТ свыше 30 кг/м2 . При биманульном исследовании: могут определяться умеренно увеличенные плотные подвижные яичники, с характерной гладкой поверхностью, уменьшение размеров матки, отсутствие угла между шейкой и телом матки, хронической ановуляцией, олигоменореей, ожирением. Лабораторные исследования: Тесты функциональной диагностики для определения овуляции: отсутствие овуляции (индивидуальная тест-полоска на овуляцию); При ановуляции за 7 дней до ожидаемой менструации или на 21-23 день менструального цикла уровень прогестерона будет ниже 10 нмоль/мл. На 2-5 дни менструального цикла соотношения ЛГ/ФСГ >2,5, увеличение Т – общего ; Повышенный 17-ОН-ПГ характерен для надпочечникого генеза гиперандрогении; Определение глюкозы и инсулина в плазме крови: гипергликемия натощак (глюкоза > 6,1 ммоль/л); нарушение толерантности к глюкозе – в норме глюкоза через 2 часа после теста в пределах (>7,8 и 1,7 ммоль/л; повышение холестерина выше 5,2 ммоль/л. Инструментальные исследования: УЗИ: в яичнике определяются 12 и более фолликулов D до 10 мм в каждой проекции и/или объем яичника > 9 – 10 смЗ . Показания для консультации узких специалистов: консультация эндокринолога – при выявлении эндокринной патологии, метаболическом синдроме; консультация терапевта – при липидемии, артериальной гипертензии; консультация онколога – при подозрении на опухолевые образования яичников, надпочечников. Задача 6 Тема: Дисфункциональные маточные кровотечения. Больная А. 15 лет доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на очень сильные боли в нижних отделах живота, рвоту, головную боль, озноб. Боли начались во время занятий в школе. По назначению школьного врача приняла таблетку анальгина, но, несмотря на это, боли продолжали усиливаться, приняв характер нестерпимых. Дважды была рвота, потом девочка потеряла сознание. Из анамнеза: менструации с 14 лет. В первые полгода они были нерегулярные, продолжительностью от 5 до 10 дней, умеренные, безболезненные. Через полгода менструации стали регулярными, через 28-30 дней по 4-5 дней очень болезненные. Боли начинаются за 1-2 дня до кровотечения и прекращаются через сутки после начала менструации. Интенсивность их постоянно нарастает. Половую жизнь отрицает. На момент госпитализации идет 28-ой день менструального цикла. Объективно: телосложение правильное. Рост 172 см, вес 55 кг. Выражение лица страдальческое, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 36,8 С. Пульс 86 в минуту, АД – 110/70 мм. рт. ст. Ма-2-3, Р-3, Ах-2, Ме-2. Живот симметричен, умеренно вздут, в дыхании участвует всеми отделами, при пальпации отмечается незначительная болезненность над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. Гинекологический статус. Наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу. Слизистая преддверия влагалища розовая. Девственная плева не нарушена. Выделения из влагалища кровянистые скудные. Ректальное исследование: матка в правильном положении, обычных размеров, плотная, умеренно болезненная. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Предварительный диагноз? Диагноз: Первичная дисменорея. Альгоменорея. Средней степени тяжести. Декомпенсированная стадия? Данный диагноз был поставлен с учетом: Жалоб: сильные боли в нижних отделах живота, рвоту, головную боль, озноб. Из анамнеза заболевания известно, что боли начались во время занятий в школе. Выпила анальгин, но боли продолжали усиливаться, по характеру нестерпимые боли. Дважды была рвота, потом девочка потеряла сознание. Первичная дисменорея был поставлен, так как боли внизу живота проявляются во время менструации и сопровождаются рядом других нарушений. В случае с нашей пациенткой психоэмоциональным, так как выражение лица страдальческое, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Девочка от нестерпимых болей теряла сознание. Альгоменорея, так как у пациентки болезненные менструации. Предполагаю, что тут декомпенсированная форма так как интенсивность каждым разом нарастают, боли начинаются за 1-2 дня до кровотечения и прекращаются через сутки после начала менструации. Интенсивность их постоянно нарастает. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Дифференциальную диагностику проводим с: Эндометриоз Миома матки Пороки развития матки Сальпингоофорит. Эндометриоз: сходство с дисменореей в болезненных менструациях, отличие мы увидим на УЗИ. При УЗИ-иследования выявятся признаки эндометриоза. При миоме матки сходство в схваткообразных болей внизу живота во время менструации. При влагалищном исследовании матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы миома матки. При УЗИ или МРТ признаки миомы матки. Пороки развития матки, сходство болезненные менструации, при влагалищном исследовании может наблюдаться неоднородная матка, седловидная матка, две матки, а также при УЗИ или МРТ будет виден порок развития матки (седловидная, двурогая матка, рудоментарный рог) Дополнительные методы исследования? Общий анализ крови Общий анализ мочи Ректовагинальное исследование (при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз) УЗИ органов малого таза (пороки развития матки у подростков, испытывающих дисменорея в первые 6 месяцев от начала менструации , миома матки, эндометриоз, кистомы яичников) консультация хирурга при выраженном болевом синдроме с целью исключения хирургической патологии 4. Тактика ведения больной? Нестероидные противовоспалительные средства: Индометацин 25 мг 3 раза в день прием внутрь, 5 – 7 дней; Кетопрофен 100 мг в день или в/м 5% 2,0 мл в день – 3 – 5 дней Мелоксикам (НПВС селективный ингибитор ЦОГ-2) 15 мг 1 раз в день 5 – 7 дней. Спазмолитики: Гиосцинбутилбромид (драже 10 мг прием внутрь); Седативная терапия: Экстракт валерианы по 1 таблетке 3 раза в день прием внутрь в течение 10 дней. 5. Принципы назначения гормональной терапии у данной пациентки? Гормонотерапия назначается только при неэффективности проводимой терапии в течение 3 менструальных циклов Прогестины (дидрогестерон) во 2 фазе менструального цикла (с 15 по 24 день цикла) по 10 мг 1 раз в день прием внутрь 3 – 6 месяцев Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (c первого дня цикла в прерывистом режиме 3 – 6 месяцев): этинилэстрадиол – дроспиренон Этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг, ежедневные таблетки в течение 21 дня каждый месяц с 7 дневным перерывов или непрерывный прием Теоретические вопросы: 1.Ведение беременности при поздних гестозах. Самым неприятным осложнением беременности является поздний гестоз. Этот токсикоз называется поздним, потому что он развивается после 20 недель. Гестоз при беременности – довольно серьёзная проблема. Он проявляется комплексом симптомов, существенно ухудшающих состояние будущей матери и негативно влияющих на плод. Патологический процесс проявляется спазмом сосудов, повышением артериального давления, нарушением функции почек, гипоксией плода. Важно вовремя выявить и начать проводить адекватную терапию такого состояния, как гестоз при беременности на поздних сроках. Лечение базируется на следующих принципах: Создание лечебно-охранительного режима для нервной системы беременной, назначение седативных препаратов в зависимости от степени гестоза (пустырник, валериана и т.д.). Назначение препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Медикаментозное восстановление функционирования жизненно важных органов, устранение сосудистого спазма и снижение АД Профилактика гипоксии плода (недостаток кровоснабжения) Профилактика судорог или противосудорожная терапия. Своевременное бережное родоразрешение. Метод родоразрешения зависит от тяжести гестоза, срока беременности. Досрочное родоразрешение (кесарево сечение) проводится, если лечение неэффективно и состояние беременной и ребёнка ухудшается. При подозрении на появление признаков позднего гестоза необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему врачу акушеру-гинекологу для подтверждения диагноза и своевременного лечения. Основными принципами лечения возникшего гестоза являются: осуществление госпитализации и соблюдение лечебно-охранительных мероприятий, устранение нарушений в функционировании жизненно важных органов и систем, бережное и быстрое родоразрешение Наблюдение в клинике с ранних сроков беременности, регулярные посещения врача – вот залог благоприятного исхода беременности. 2.Предменструальный синдром |