Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
Задача 3 ТЕМА: Методы исследования гинекологических больныхПациентка 42 лет обратилась к врачу ВОП с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менархе с 14 лет, установились сразу, менструации регулярные через 28-30дней,по 5-6 дней. Замужем была 4 раза, беременностей – 6: 2 срочных родов и 4 медицинских аборта. Имеет вредную привычку – курение. Соматически здорова. При лабораторном исследовании выявлена инфекция - титры ВПЧ 16 и ВПЧ 18 положительные. Гинекологический осмотр: на зеркалах шейка матки эрозированна на всем протяжении, выделения кровянистые. Pv:шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт, матка в antefIexio,antervesio не увеличена, безболезненна, придатки не определяются. Своды свободные. Предварительный диагноз – эрозия шейки матки 1.Перечислите необходимые методы обследования данной больной? 2.Какой метод обследования, является наиболее информативным ? 3.Какой метод обследования является скрининговым для диагностики патологии шейки матки? Техника проведения? 4.Назовите виды кольпоскопии? 5.Какими инструментами модно производить биопсию шейки матки? 1) Перечислите необходимые методы обследования данной больной? физикальное обследование (гинекологический осмотр) мазок на степень чистоты влагалища (наличие воспалительного процесса во влагалище); цитологическое исследование мазков с шейки матки/ПАП тест (отсутствие атипичных клеток и интраэпителиальной неоплазии). жидкостное цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала – отсутствие интраэпителиальных неоплазий со слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки; ПЦР-диагностика на хламидии, ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПГ 2 (определение наличия или отсутствие вируса папилломы человека); бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры (определяет наличие инфекционного агента и его чувствительность к противомикробным средствам). Расширенная кольпоскопия/видеокольпоскопия Прицельная биопсия 2.Какой метод обследования, является наиболее информативным? Расширенная кольпоскопия: визуальный осмотр вульвы, шейки матки и влагалищных стенок с применением прибора с сильным оптическим увеличением (кольпоскопа) и одновременным проведением тестов и проб со специальными реагентами. Прицельная биопсия: малое оперативное вмешательство, во время которого производится забор крошечного кусочка ткани шеечного эпителия матки, исследование которого помогает подтвердить или исключить развитие предракового состояния или наличие онкозаболевания. 3.Какой метод обследования является скрининговым для диагностики патологии шейки матки? Техника проведения? При скрининге заболеваний шейки матки можно использовать целый ряд тестов. Мазок из шейки матки по Папаниколау (цитология) является единственным тестом, используемым среди широких групп населения и эффективным в снижении заболеваемости раком шейки матки и смертности от него. Имеются и другие перспективные тесты (VIA, VILI, HPV), но на сегодняшний день сравнительных данных об их эффективности не получено. В настоящее время продолжаются крупномасштабные исследования. Методика подготовки препарата на цитологию по Папаниколау: Биоматериал берут с помощью специальной цервикальной щетки. Непосредственно после взятия биоматериала готовят мазок-отпечаток, касаясь всеми поверхностями цитощетки поверхности предметного стекла. Зонд утилизируют. Приготовленный мазок подсушивают на воздухе. Стекло с высушенным мазком помещают в кювету и фиксируют 96 % этиловым спиртом ректификатом в течение 5 мин. Готовый препарат поместить в индивидуальную упаковку (полиэтиленовый или бумажный пакет), прикрепить к направлению степлером и отправить в лабораторию. Допускается хранение стекол с фиксированными или высушенными мазками в герметичной упаковке при температуре 2-8 ° С в течение 10 суток. 4.Назовите виды кольпоскопии? Кольпоскопия бывает простой и расширенной. Простая кольпоскопия- это визуальная оценка слизистой влагалища, шейки матки и вульвы под увеличением. Расширенная кольпоскопия- осмотр посредством кольпоскопа и постановка проб, позволяющих отличить здоровые ткани от патологических даже при микроскопических размерах последних. Основой для расширенной кольпоскопии является неодинаковая реакция слизистой и сосудов в здоровых тканях и зонах онкологического роста на определенные вещества (3% раствор уксусной кислоты и водный раствор йода). Результат расширенной кольпоскопии оценивается высококвалифицированным специалистом. По результатам расширенной кольпоскопии пациентке даются рекомендации. 5.Какими инструментами модно производить биопсию шейки матки? Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, корнцанг, 2 пинцета, пулевые щипцы, скальпель или конхотом, иглодержатель с круглой иглой, ножницы, шовный материал (кетгут), марлевые шарики, стерильный ватно–марлевый тампон, ёмкость с 10% формалином, направление в гистологическую лабораторию, кожный антисептик. Теория 1.Артериальная гипертензия у беременных. Тактика ведения беременности. Противопоказания к вынашиванию беременности. Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC): · хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия; · гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией; · преэклампсия – Эклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев; · систолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥160 mmHg; · диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.; · высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +); · головная боль, нарушение зрения; · боль под грудиной или под правым подреберьем; · увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ); · синдром HELLP; · олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.); · отек легких; · недостаточный рост плода; · внезапно возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии; · отслойка плаценты; · ДВС. Тактика ведения беременности С самого начала беременности женщинам с артериальной гипертензией, которые ранее получали лекарственную антигипертензивную терапию, ее необходимо скорректировать так, чтобы добиться нормализации уровня артериального давления, при этом, отказавшись от применения препаратов, безопасность которых для будущего ребенка не доказана. Беременным с артериальной гипертензией могут быть предложены плановые госпитализации в дородовое отделение. Первая госпитализация в сроке до 12 недель требуется для оценки тяжести заболевания и имеющихся осложнений. При III степени артериальной гипертензии имеется очень высокий риск развития осложнений, как со стороны матери, так и плода, поэтому в тяжелых случаях беременной предлагают прерывание беременности (или, в противном случае, предлагают подписать информированный отказ от прерывания беременности). Вторая госпитализация проводится на сроках 28-32 недели, в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, для коррекции доз гипотензивных препаратов. Последняя плановая госпитализация осуществляется за 2 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению. Противопоказания к вынашиванию беременности. Прогноз вынашивания беременности при АГ I—II стадии 1—2-й степени благоприятный при условиях наблюдения и постоянного лечения. При ГБ III стадии вынашивание беременности противопоказано в связи с тем, что преэклампсия и эклампсия возникают у 50 % беременных и перинатальная смертность. ГБ III стадии является медицинским показанием к искусственному прерыванию беременности. 2.Этапы прегравидарной подготовки у женщин фертильного возраста. Прегравидарная подготовка позволит выявить скрытую и явную патологию, которая негативно повлияет на течение беременности или может стать причиной опасных состояний для плода. Когда подготовка обязательна Масса молодых женщин, планирующих зачатие и деторождение, даже не задумываются про подготовку к беременности. И рожают здорового ребенка. Однако далеко не всегда все заканчивается благоприятно. Особенно это касается женщин из группы риска, для которых прегравидарная подготовка обязательна: обнаружение в прошлом любых вариантов врожденных аномалий или пороков развития у плода и ребенка; неудачное или печальное окончание беременности (привычное невынашивание, самопроизвольный аборт, выкидыш в 1 или 2 триместре, преждевременные роды); даже единичный факт гибели плода на любом сроке; замерший плод на ранних сроках; если у кровных родственников были факты рождения детей с наследственной патологией. Готовиться к зачатию и вынашиванию плода надо в обязательном порядке всем женщинам в возрасте старше 30 лет, имеющим болезни сосудов или эндокринную патологию. Объем обследования Прегравидарная подготовка необходима обоим будущим родителям, поскольку они в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим материалом и несут сопоставимую ответственность за здоровое зачатие, и рождение, здорового ребенка Этапы прегравидарной подготовки: I. Определение состояния здоровья будущих родителей и оценка факторов риска: сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторный скрининг. II. Профилактические мероприятия: планирование беременности, коррекция образа жизни (питания, веса, физической активности), отказ от вредных привычек, дотация витаминов и микроэлементов. III. Дополнительные лечебно-профилактические мероприятия у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и экстрагенитальными заболеваниями. 1. Сбор анамнеза Сбор общего анамнеза: перенесенные ранее заболевания, травмы или операции, наличие хронических заболеваний, наличие наследственных заболеваний, воздействие экологических факторов (радиация, химические агенты), условия труда и риски, связанные с профессиональной деятельностью, бытовые условия, образ жизни, особенности пищевого поведения, приверженность вредным привычкам, прием медикаментов, противопоказанных беременным, аллергические реакции, семейный анамнез: заболевания с наследственной предрасположенностью (инсульт, инфаркт, артериальная гипертензия (АГ), онкологические заболевания, эндокри-нопатии). Сбор репродуктивного анамнеза женщины: Менструальная функция: возраст менархе,длительность менструального цикла, регулярность и болезненность менструаций, обильность кровопотери. Возраст начала половой жизни, сексуальная активность, количество половых партнеров и их смена за последние 6 мес., применяемые методы контрацепции (вид, длительность). Акушерский анамнез: число и исход предыдущих беременностей, рождение детей с ВПР, антенатальная гибель плода, эктопическая беременность, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), осложнения предыдущих беременностей - преэклампсия, АГ, гестационный диабет, преждевременные роды, задержка роста плода (ЗРП), отслойка плаценты. Наличие бесплодия: отсутствие беременности в течение 1 года при регулярной половой жизни без использования методов предохранения от беременности до возраста женщины 35 лет или 6 мес. - старше 35 лет; невынашивания беременности. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, указания на осложнения после абортов и родов. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). 2. Осмотр и физикальное обследование женщины Измерение роста, индекса массы тела (ИМТ), артериального давления (АД), частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, опорно-двигательного аппарата, молочных желез. Гинекологический осмотр: влагалищное исследование при помощи зеркал со взятием мазков, бимануальное влагалищное исследование. 3. Лабораторное и инструментальное обследование Клинический анализ крови. Определение группы крови и резус-фактора (при отрицательном резус-факторе женщины необходимо уточнить резус-принадлежность партнера). Определение сывороточных антител (АТ) к бледной трепонеме, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), выявление HBsAg, HCVAg. Рутинный скрининг на вирус цитомегалии, простого герпеса и токсоплазму не проводится. Определение уровня глюкозы в плазме венозной крови (верхняя граница нормы 5,1 ммоль/л). Общий анализ мочи. Исследование отделяемого женских половых органов на ИППП методом ПЦР (качественное исследование) для определения Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium. Цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-тест). Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. УЗИ молочных желез/маммография (5-11-й день цикла). Дополнительный спектр лабораторного и инструментального скрининга, а также потребность в дополнительных консультациях смежных специалистов определяется индивидуально, ориентируясь на результаты базового обследования. Прегравидарное обследование и коррекция выявленных заболеваний женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового периода |