Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
|
Тема: Патология молочной железы К врачу общей практики обратилась больная 25 лет, с жалобами на боли в правой молочной железе, припухлость и уплотнение тканей, повышение температуры тела до 38 С, недомогание. Из анамнеза: данная беременность первая, осложнений не было,8 дней назад произошли срочные роды живым доношенным мальчиком с массой тела 3200 г, ростом 51 см. В раннем послеродовом периоде отмечались трещины сосков, которые к моменту выписки эпителизировались. Обьективно: Общее состояние женщины средней тяжести. Кожа лица гиперемирована. Миндалины не увеличены. Температура тела 38,8°С. Пульс 120 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Органы грудной клетки в норме. Язык чистый, влажный. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Матка через переднюю брюшную стенку не пальпируется. Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Лохии серозно-кровянистые, без запаха. Молочные железы кормящей женщины, равномерно увеличены в размерах с выраженной гиперемией кожи в верхних квадрантах правой молочной железы. На сосках трещины в стадии заживления. Из сосков при легком надавливании выделяется молоко. При пальпации обнаружено отчетливое повышение температуры кожи над верхней половиной правой молочной железы, здесь же определяется инфильтрат размерами 7*6 см, неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, резко болезненный при пальпации. Симптом флюктуации отсутствует. Регионарные (подмышечные) лимфоузлы не увеличены, область их безболезненна. Результаты лабораторно –инструментальных данных: 1.ОАК- Нв-95г/л, Эритроциты- 4,51012/л, Цветовой показатель0,5, Ретикулоциты 0,86, Тромбоциты 314109/л, Лейкоциты 12*109/л, п-2, с-64,э-2, б-0, л-27, м-5.СОЭ – 15. 2.ОАМ –без особенностей. 3.УЗИ молочных желез Правая : расширенные до 1,5-2,0 см извитые протоки, синусы и лакуны с негомогенным содержимым, умеренная перилобулярная и перидуктальная инфильтрация, проявляющаяся зонами пониженной эхогенности без четких контуров. Левая : без особенностей. 1.Ваш предварительный диагноз? Диагноз: Острый ограниченный лактационный мастит, инфильтративная стадия. Поверхностный подкожный? Данный диагноз поставлен с учетом жалоб: боли в правой молочной железе, припухлость и уплотнение тканей, повышение температуры тела до 38 С, недомогание. С учетом анамнеза заболевания: в раннем послеродовом периоде отмечались трещины сосков, которые к моменту выписки эпителизировались. Данные осмотра: Молочные железы кормящей женщины, равномерно увеличены в размерах с выраженной гиперемией кожи в верхних квадрантах правой молочной железы. На сосках трещины в стадии заживления. Из сосков при легком надавливании выделяется молоко. При пальпации обнаружено отчетливое повышение температуры кожи над верхней половиной правой молочной железы, здесь же определяется инфильтрат размерами 7*6 см, неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, резко болезненный при пальпации. Регионарные (подмышечные) лимфоузлы не увеличены, область их безболезненна. ОАК: лейкоцитоз УЗИ (правая молочная железа) - расширенные до 1,5-2,0 см извитые протоки, синусы и лакуны с негомогенным содержимым, умеренная перилобулярная и перидуктальная инфильтрация, проявляющаяся зонами пониженной эхогенности без четких контуров. Отграниченный, так как поражена только правая молочная железа. Инфильтративная стадия, так как определяется инфильтрат размерами 7*6 см, а также с учетом данных УЗИ умеренная перилобулярная и перидуктальная инфильтрация. Лактационный мастит, так как идет поражение молочной железы в послеродовом периоде. 2.Методы обследования у данной пациентки? Помимо сбора жалоб, анамнеза и данных осмотра необходимо провести: Общий анализ крови (возможно лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз) Общий анализ мочи Бактериологический посев грудного молока и тестирование на чувствительность флоры к антибиотикам должны быть предприняты, если: нет реакции на введение антибиотиков в течение 2 дней УЗИ молочных желез 3. Назначьте лечение больной согласно клиническому протоколу? Режим лечебно-охранительный. Пациентку оградить от отрицательных - эмоций и болевых ощущений. Диета: Стол №15 . Обильное питье и хороший отдых между кормлениями ребенка С обезболивающей целью рекомендуется применять теплые компрессы на молочные железы до кормления и холодные – после; Обязательное сцеживание молока или отсасывание молокоотсосом - сцеживание молока из обеих молочных желез через каждое 3-4 часа (8 раз в сутки); в первую очередь сцеживают молоко из здоровой железы, затем - из больной. Нестероидные противовоспалительные препараты : Ибупрофен 200 мг Антибиотикотерапия под контролем чувствительности флоры: цефалоспорины первого поколения. Цефазолин 500 мг *2р/д №10 С какими патологиями молочной железы нужно дифференцировать данное заболевание? Лактостаз: так же, как и при мастите, повышена температура тела, молочная железа увеличена в объеме, пальпация болезненна во всех отделах, но никогда не бывает отека и гиперемии кожи. После опорожнения железы боль стихает, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные фрагменты с четкими контурами и мелкозернистой структурой. Маститоподобная форма рака молочной железы: также может иметь черты, сходные с острым или хроническим маститом, однако следует обращать внимание и на существенные расхождения: - как правило, пациентки с раком молочной железы существенно старше; - отсутствует связь с деторождением и лактацией; - процесс, как правило, односторонний; - клиника воспаления обычно не проявляется так остро, как при лактационном мастите; - возможно наличие лимфаденопатии при раке и отсутствие ее при негнойных формах мастита; - наличие специфических симптомов рака молочной железы, выявляемых при осмотре и пальпации (см. раздел «Особенности диагностики рака молочной железы»). Узловая форма рака молочной железы с абсцедированием – отличием от острого мастита есть перечисленные выше пункты + наличие пальпаторно (и/или инструментально) выявленного узла с признаками деструкции внутри. В обоих последних случаях решающее значение имеют результаты биопсии ткани железы. 5.Какие осложнения могут возникнуть у данной пациентки? Общие осложнения: Негнойные формы мастита хорошо поддаются лечению и, как правило, имеют благоприятный прогноз. Острый гнойный лактационный мастит может осложниться развитием флегмоны (распространение процесса в клетчатые пространства грудной клетки) и сепсиса. При неадекватном лечении воспалительный процесс нередко принимает затяжное течение; в 6-23% случаев возникают рецидивы, которые нуждается в повторных операциях; у 5-7% пациенток формируются молочные свищи; в 5% случаев развивается тяжелый сепсис. Летальность при гнойном мастите достигает 1%. Следствиями перенесенного гнойного мастита могут быть значительные нарушения функции и изменение внешнего вида молочной железы. Наличие любых дефектов, в том числе - грубых послеоперационных рубцов, отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние женщины, и в ряде случаев требует в сложных пластических операциях. Иногда последствия и осложнения мастита приводят к стойкой потере трудоспособности. Нарушение лактации, изменения качественного состава и заражение молока патогенной микрофлорой при гнойно-воспалительном процессе в молочной железе существенным образом сказываются на нормальном развитии ребенка и могут привести к его инфекционным заболеваниям. Послеоперационные осложнения Молочный свищ может сформироваться на фоне длящейся лактации у 1% женщин, оперированных с применением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану. Как правило, он закрывается самостоятельно в течение месяца. Если закрытия не происходит, лактацию необходимо перервать. Если в молочной железе отсутствуют воспалительные явления, то молочная свищ не является противопоказанием к естественному вскармливанию ребенка. Нагноение кожи и подкожной клетчатки. Рана заживает первичным натяжением в 90% случаев, в других случаях отмечают ее нагноение или частичное расхождение краев. Теоретические вопросы: 1.Грудное вскармливание. Подготовка к грудному вскармливанию в условиях женской консультации Грудное вскармливание является наилучшим способом питания младенцев, что грудное молоко является оптимальной пищей для новорожденных — содержит питательные элементы, необходимые для здорового развития детей, и антитела, помогающие защитить малышей от распространённых детских болезней. Режимы вскармливания: свободное вскармливание, или «вскармливание по требованию» - это режим питания ребенка первых месяцев жизни, когда мать прикладывает его к груди столько раз и в такое время, как этого требует ребенок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет ребенок. Преимущества грудного вскармливания: 1. По белковому составу грудное молоко отличается от коровьего тем, что содержит мелкодисперсные низкомолекулярные белки – альбумины и глобулины. Их соотношение 4/1. В коровьем молоке больше содержится крупнодисперсных высокомолекулярных белков – казеиногенов. Их соотношение 1/4. В материнском молоке имеется большое количество таурина – аминокислоты, необходимой для соединения солей желчи (способствует усваиванию жиров), формирование тканей (сетчатка глаза, головной мозг). 2. По жирам – в женском молоке имеется фермент липаза, которая способствует всасыванию 90-95% жира грудного молока. Высокая степень дисперсности, низкое содержание насыщенных жирных кислот, высокое содержание (0,4 г/100 мл) ненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот. 3. В женском молоке углеводы в основном представлены бета-лактозой (90%), в коровьем молоке альфа-лактоза. Функциональные особенности бета-лактозы: доходит до толстой кишки, т.к. медленно всасывается в тонкой, создавая в толстой кишке слабокислую среду (РH 5-5,5), губительно действующую нагнилостные бактерии. Часть бета-лактозы получила название «бифидус-фактор». Стимулирует синтез синтез витаминов группы В. 4. Высокая осмолярность грудного молока (260-270 мОсм/л) способствует нормальному перевариванию пищи и физиологическому состоянию гомеостаза, т.к. в грудном возрасте почечные механизмы его регуляции еще не зрелые. 5.Витамины и микроэлементы. В грудном молоке состав витаминов и микроэлементов зависит от рационального питания мамы. Накопление жирорастворимых витаминов происходит в организме плода в последние месяцы беременности. При нерациональном питании матери и у недоношенных детей часто развивается гиповитаминоз. В материнском молоке сохраняется идеальное соотношение между кальцием и фосфором 2/1, что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани ребенка. В коровьем молоке кальция меньше, а фосфора больше. Последний лучше всасывается и это приводит к гипокальциемии ребенка, находящегося на искусственном вскармливании. Железо в женском молоке меньше, чем коровьем, однако, резорбция его составляет 50-70%, а в коровьем 30%. В женском молоке адекватное количество цинка и меди. 6. Содержатся активные ферменты (протеаза, трипсин, амилаза, липаза), гормоны щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и кишечного тракта, факторы специфической защиты (Ig A, M, G), факторы неспецифической защиты (лизоцим, макрофаги), антитела (к эшерихиям, шигеллам, кокковой и др. флоре). 7. Характерно полное отсутствие антигенных свойств, тогда как белки коровьего молока высока антигенны. 8. Женское молоко всегда теплое, стерильное, оптимальное для приема малыша. Еще будучи в положении, женщина должна психологически готовиться к тому, что будет кормить новорожденного грудью. Беременная должна полностью осознавать всю значимость материнского молока для младенца и заранее создавать себе установку на кормление грудью. Чтобы подготовить грудь к вскармливанию ребенка, женщине необходимо начать заранее выполнять некоторые рекомендации: Проверьте, не втянутые ли у вас или плоские соски. Для этого пальцами слегка сожмите ореолу снизу и сверху от соска. Если соски втянутые, то необходимо регулярно массировать их, вытягивая, заранее смазав детским кремом. Чтобы подготовиться к лактации, можно массировать и сами молочные железы. Делать это следует аккуратно, поглаживая грудь от краев к центру. Изучите, как прикладывать ребенка к груди, каким должен быть захват ореолы, почему так важно кормить грудью, чем полезно грудное молоко для ребенка. Эта информация поможет преодолеть все трудности и наладить кормление грудью. Почти все мамы сталкиваются с проблемами в первый месяц грудного вскармливания. Чаще всего это происходит из-за незнания информации о ГВ. Огромное значение для появления молока в достаточном количестве имеет первое прикладывание к груди. Необходимо делать это сразу же после появления младенца на свет. Если же малыша покормить не удастся, сделайте все возможное, чтобы давать ему именно грудь, а не бутылочку, как только это станет возможным. В первые дни молока еще нет, есть только молозиво, новорожденный с удовольствием насытится им, ведь оно очень густое, вкусное, полезное и быстро усваивается. Молозиво представляет невероятную пользу для ребенка в становлении его пищеварительной системы, иммунитета и гармоничного развития. 2.Миома матки. Современные методы диагностики. Миома матки (лейомиома) – моноклональная доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон матки. Миома матки может быть размером от небольшого узелка до опухоли весом около килограмма, когда она легко определяется при пальпации живота. Размеры миомы принято сравнивать с размером матки на том или ином сроке беременности. Миомы матки небольших размеров могут развиваться без клинических проявлений и случайно обнаруживаются во время гинекологического осмотра. Классификация: подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла в сторону брюшной полости под серозную оболочку матки; подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла в стороны полости органа под слизистую оболочку матки; внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки. Жалобы: аномальные маточные кровотечения, тазовая боль, тяжесть внизу живота. Миомы матки небольших размеров могут развиваться без клинических проявлений и случайно обнаруживаются во время гинекологического осмотра. Миома матки характеризуется болевым синдромом, зависящим от локализации и размеров опухоли. Боли чаще всего возникают внизу живота или в пояснице. При медленном росте миомы матки боли могут носить постоянный, ноющий характер. Субмукозная миома матки проявляет себя внезапными схваткообразными болями. Болевой синдром развивается с увеличением миомы матки в размерах, на начальной стадии они почти всегда безболезненны. В процессе развития миомы матки происходит сдавление близлежащих органов – мочевого пузыря и прямой кишки, что проявляется расстройством их функций: частым, затрудненным мочеиспусканием и хроническими запорами. Бимануальное влагалищное исследование: матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов. Лабораторные исследования: ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии. Инструментальные исследования: УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное, трансвагинальное соногистерография с контрастированием): небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия; гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами; признаком нарушения питания миоматозного узла, является наличие кистозных областей в пределах миом Информативным методом диагностики миомы матки служит гистероскопия – обследование полости и стенок матки при помощи оптического аппарата-гистерокопа. Гистероскопия выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью: выявление и удаление миомы матки некоторых локализаций. Дополнительно могут проводиться гистеросальпингоскопия (УЗИ исследование матки и маточных труб) Задача 10 Тема: Кровотечение во время беременности. Предлежание плаценты Беременная В.,28лет,жалуется на кровянистые мажущие выделения из половых путей в течении часа. Срок беременности 34 недели. Беременность 2-я: I- беременность закончилась медицинским абортом в сроке беременности 9-10 недель. Данная беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в I половине. Неделю назад после физической нагрузки появились мажущие кровянистые выделения. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак 1-й. Гинекологические заболевания: эндометрит после медицинского аборта. Объективно: рост 165 см, вес 75 кг. Со стороны внутренних органов патологии нет. АД 110/70, 110/75 мм рт. ст., Ps 80 уд./мин., ритмичный. Кожные покровы бледные. Видимых отеков нет. ОЖ 90 см, ВДМ 36 см. Тонус матки обычный. Положение плода продольное, предлежит головка высоко над входом в малый таз, над лоном выпячивание - симптом подушки, сердцебиение плода ясное, 140 уд./мин., ритмичное. Из половых путей незначительные кровянистые выделения. Вопросы: 1.Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ? Беременность 34 недели. Предлежание плаценты. Отягощенный акушерский анамнез Отягощенный акушерский анамнез, так как перенесенный аборт, осложнился эндометритом. О предлежании плаценты можно думать, так как повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей; перенесла эндометрит после медицинского аборта, высокое расположение предлежащей головки, кровянистые выделения из половых путей. Дополнительно, на основании жалоб: кровянистые мажущие выделения из половых путей в течение часа. Такая симптоматика появилась после физической нагрузки неделю назад. Гинекологические заболевания: эндометрит после медицинского аборта. Положение плода продольное, предлежит головка высоко над входом в малый таз, над лоном выпячивание - симптом подушки, сердцебиение плода ясное, 140 уд./мин., ритмичное. Из половых путей незначительные кровянистые выделения. Данные осмотра: Кожные покровы бледные. 2.Проведите дифференциальную диагностику? Дифференциальную диагностику проводим с ПОНРП, ложные схватки, предлежание сосудов пуповины, опухоль шейки матки. ПОНРП: отличие в том, что при ПОНРП имеется болевой синдром, кровотечения могут отсутствовать при скрытой форме ПОНРП в 20%, постоянный гипертонус и состояние плода при прогрессировании ПОНРП доходит до антенатальной гибели плода |