Акушерство. Задача 1 тема Бесплодный брак. Алгоритмы обследования бесплодной пары
 Скачать 240.86 Kb.
|
|
9)Артериальная гипертензия у беременных.Классификация .диагностика. Оказание экстренной помощи, показания для госпитализации Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC): · хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия; · гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией; · преэклампсия – Эклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев; · систолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥160 mmHg; · диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.; · высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +); · головная боль, нарушение зрения; · боль под грудиной или под правым подреберьем; · увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ); · синдром HELLP; · олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.); · отек легких; · недостаточный рост плода; · внезапно возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии; · отслойка плаценты; · ДВС. Показания для экстренной госпитализации: преэклампсия с артериальной гипертензией любой степени;· тяжелая гипертензия. Тактика ведения беременности С самого начала беременности женщинам с артериальной гипертензией, которые ранее получали лекарственную антигипертензивную терапию, ее необходимо скорректировать так, чтобы добиться нормализации уровня артериального давления, при этом, отказавшись от применения препаратов, безопасность которых для будущего ребенка не доказана. Беременным с артериальной гипертензией могут быть предложены плановые госпитализации в дородовое отделение. Первая госпитализация в сроке до 12 недель требуется для оценки тяжести заболевания и имеющихся осложнений. При III степени артериальной гипертензии имеется очень высокий риск развития осложнений, как со стороны матери, так и плода, поэтому в тяжелых случаях беременной предлагают прерывание беременности (или, в противном случае, предлагают подписать информированный отказ от прерывания беременности). Вторая госпитализация проводится на сроках 28-32 недели, в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, для коррекции доз гипотензивных препаратов. Последняя плановая госпитализация осуществляется за 2 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению. Неотложная помощь: Вызвать скорую помощь Уложить с возвышенным головным концом либо усадить Успокоить, открыть окно для притока свежего воздуха Холодный компресс на голову Нифедепин 10 мг сублингвально Каптоприл 1 таблетку 10) Нейроэндокринные синдромы , Синдром Шихана. Нейроэндокринные заболевания в гинекологии, то есть патологии, связанные с расстройством функции гипофиза или гипоталамуса, разделяются на несколько основных синдромов: Предменструальный синдром – комплекс симптомов, который возникает у женщин за 3-14 дней до начала менструации. Он проявляется болью в нижней части живота, нарушениями со стороны нервной системы, изменениями обмена веществ. Этот синдром встречается очень часто и, как правило, исчезает со временем. Однако, если боли, изменение давления, отеки, затруднение мочеиспускания и другие симптомы выражены сильно, необходимо обратиться за консультацией к гинекологу. Менопаузальный или климактерический синдром – это осложненный климакс, имеющий крайне разнообразную клиническую картину. Приливы, головокружение, чувство сердцебиения – это одни их самых частых проявлений этого синдрома. Осложненный климакс, если он причиняет женщине сильный дискомфорт – это несомненный повод для обращения за медицинской помощью. Посткастрационный синдром возникает после удаления яичников и проявляется симптомами, схожими с признаками обычного неосложненного климакса. Гипоталамический синдром периода полового созревания, проявляющийся в 10-15 лет, всегда требует грамотного профессионального лечения. Этот синдром сопровождается серьезными нарушениями обмена веществ, сердечно-сосудистой и нервной систем. Задержка полового развития, если она имеет гипоталамическую природу, проявляется отставанием в росте и половом развитии, часто в совокупности с ожирением. Преждевременное половое развитие встречается редко. Такой диагноз может быть установлен в том случае, если половая зрелость формируется раньше 8 лет. Это заболевание отражается на всех органах и системах, которые находятся под контролем гипофиза: костях, вторичных половых признаках и т.д. Маточные кровотечения гипофизарной природы связаны с резким снижением уровня окситоцина - гормона гипофиза, который стимулирует сокращения матки. Снижение ее тонуса часто приводит к кровотечениям, если были повреждены сосуды стенки матки. Маточные кровотечения – это неотложное состояние, которое требует экстренной медицинской помощи. Гермафродитизм – наличие у человека половых органов как женского, так и мужского пола. Участие нейроэндокринных изменений в этой ситуации абсолютно очевидно: либерины и статины, которые вырабатываются в гипоталамусе, определяют, какие гормоны (женские или мужские) должны вырабатываться в организме. Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана) В 1937 г. Н. Sheehan обосновал связь массивного кровотечения во время родов с последующей гипофункцией передней доли гипофиза. Истинная частота этой патологии неизвестна, поскольку она может протекать в стертой форме, под «маской» гипофункции щитовидной железы или даже вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Частота синдрома составляет 0,1 %, но после массивных послеродовых или постабортных кровотечений достигает 40 % . Патогенез. Синдром Шихана развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в сосудах передней доли гипофиза после кровотечений или бактериального шока при родах или аборте. Развитию этих изменений способствуют особенности кровоснабжения гипофиза, масса передней доли которого во время беременности увеличивается в 2 раза, а также препараты спорыньи, широко применяемые при родах и кровотечениях. Частота гестозов во время беременности у женщин с синдромом Шихана позволяет считать их предрасполагающим фактором, тем более что общеизвестен факт предрасположенности к внутрисосудистому свертыванию крови у беременных с тяжелой формой гестозов. Кроме того, после родов имеет место физиологическое снижение выделения АКТГ, что также способствует ишемии гипофиза. Клинические проявления синдрома Шихана не зависят в прямую от величины поражения гипофиза. Есть сообщения о больных, у которых при жизни имелась выраженная картина послеродового гипопитуитаризма, но на вскрытии обнаруживали незначительное поражение аденогипофиза. Наряду с некротическими изменениями в гипофизе, вследствие внутрисосудистых тромбозов возникают изменения трофического характера других органов и систем: почек, печени, мозговых структур. Клиническая картина характеризуется различной степенью гипофункции эндокринных желез, прежде всего щитовидной, надпочечников и половых. А. С. Калиниченко и соавт. располагающие собственным значительным опытом и проанализировавшие мировую литературу, посвященную данному вопросу, считают целесообразным выделять три формы синдрома: легкую, средней тяжести и тяжелую. Легкая форма характеризуется головной болью, быстрой утомляемостью, зябкостью, тенденцией к гипотензии. При тщательном обследовании у таких больных отмечается снижение функции щитовидной железы и глюкокортикоидной функции надпочечников. Форма средней тяжести отличается снижением гормональной функции яичников (олигоменорея, ановуляторное бесплодие) и щитовидной железы (пастозность, склонность к отечности, ломкость ногтей, сухость кожи, утомляемость, гипотензия с наклонностью к обморокам, причем эти симптомы могут встречаться в различных сочетаниях). При тяжелой форме отмечается симптоматика тотальной гипофункции гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов (стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез), ТТГ (микседема, облысение, сонливость, снижение памяти), АКТГ (гипотензия, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи). При тяжелой форме значительно падает масса тела, а при более легких чаще наблюдается ее увеличение в связи с пастозностью и склонностью к отечности вследствие гипофункции щитовидной железы. Для синдрома Шихана характерна также анемия, плохо поддающаяся обычной терапии. Диагностика. Недостаточное знакомство врачей с данной патологией является причиной ее запоздалой диагностики. Это прежде всего относится к легкой форме и форме средней тяжести. Самым важным опорным пунктом в диагностике заболевания является характерный анамнез и связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком при родах или аборте. Характерным признаком синдрома Шихана считают отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактию. При гормональных исследованиях выявляют разные степени снижения в крови уровней гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также Е2, кортизола, Т3 и Т4. При введении тройных гормонов соответственно повышается уровень периферических гормонов в крови. Отмечаются также гипогликемия и гипогликемический тип сахарной кривой при нагрузке глюкозой. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Аддисона, микседемой, нервной анорексией, опухолью гипофиза. Большую помощь при этом оказывает характерный анамнез больных — кровотечение или септический шок при родах или аборте, МРТ с контрастным веществом. Нельзя не отметить, что совершенствование акушерской помощи и борьбы с кровопотерей в родах снизило частоту синдрома Шихана, который теперь является большой редкостью. Лечение. Назначают ЗГТ глюкокортикоидами и тиреотропными препаратами при клинических проявлениях гипофункции соответствующих желез. При аменорее или олигоменорее рекомендуется ЗГТ. Питание должно быть полноценным, следует избегать дефицита белка в пище. С учетом постоянно наблюдаемой анемии больным показаны препараты железа под контролем гемоглобина крови. Больных с тяжелой формой синдрома Шихана лечат только в условиях эндокринологического стационара. Профилактикой заболевания являются разумная тактика ведения беременных с гестозами, своевременная терапия, бережное родоразрешение с профилактикой кровотечения и, наконец, адекватные реанимационные мероприятия при кровотечениях при родах, аборте и септическом шоке. 11)Пиелонефрит у беременных.Показания к сохранению или прерыванию беременности.Ведение беременности и родов Гестационный пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникший во время беременности, с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек, в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек. Пиелонефрит — самое частое заболевание почек независимо от возраста, которому более подвержены женщины. По данным Большой медицинской энциклопедии, у беременных острая форма болезни диагностируется у 2–10%, чаще всего при первой беременности. Это связано с недостаточными механизмами адаптации организма к изменениям, происходящим во время беременности: иммунологические и гормональные изменения, рост матки и сдавливание соседствующих органов. Показания к прерыванию беременности. Гестационный пиелонефрит и хронический рецидивирующий пиелонефрит у беременных могут привести к серьезным осложнениям – инфекционно-токсическому шоку, сепсису, острому почечному повреждению, паранефриту и др. При инфекционно-токсическом шоке эффект терапии определяется адекватным восстановлением уродинамики наряду с противошоковыми мероприятиями. Инфекционно-токсический шок также может быть вызван обструкцией мочевых путей и приемом антибиотиков, обладающих бактерицидным действием, которое приводит к массивной гибели микробов и выбросу эндотоксина. В этой связи главным принципом антимикробной терапии при остром обструктивном пиелонефрите является назначение антибиотиков после восстановления уродинамики. Острое почечное повреждение развивается не только при двустороннем остром гнойном пиелонефрите, но и при одностороннем гнойно-деструктивном поражении почки из-за токсического влияния на контралатеральную почку. Оно констатируется в следующем случае: повышение креатинина сыворотки на 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 часов; повышение креатинина сыворотки в 1,5 раза и выше по сравнению с исходным уровнем (если это известно или предполагается, что повышение произошло в течение предшествующих семи дней); снижение объема мочи менее 0,5 мл/кг/ч в течение шести часов. Паранефрит всегда развивается вторично на фоне гнойного пиелонефрита, особенно при обструкции мочевых путей. Некротический папиллит может быть осложнением как острого, так и активной фазы хронического пиелонефрита, а также следствием специфического поражения почек (туберкулез). Течение пиелонефрита у беременных может осложниться респираторным дистресс-синдромом с печеночными и гематологическими нарушениями, синдромом чрезмерного растяжения и/или гипертензии почечной лоханки (мочеточников) с разрывом мочевых путей, а также акушерской патологией: преэклампсией, фетоплацентарной недостаточностью и внутриутробным инфицированием. Ведение беременности и родов Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Поздний гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность. В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. 1 степень - женщины с острым ПН, возникшим во время беременности. 2 степень - беременные с хроническим ПН, 3 степень - беременные, страдающие ПН в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с ПН единственной почки. При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии контроля за состоянием мочи 2 раза в месяц (в период между 22 и 28 неделей - еженедельно) и наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана из-за резкого ухудшения здоровья во время беременности с риском для жизни женщины. Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности; при обострении ПН на любом сроке беременности – в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома; в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром ПН, возникшем во время беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек. Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин, страдающих ПН, следить за динамикой артериального давления, массы тела, тонусом матки, состоянием плода, проводить профилактику невынашивания беременности. При выявлении признаков претоксикоза проводить активную профилактику позднего гестоза, мягкую стимуляцию диуреза в условиях женской консультации, профилактику обострения ПН. Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути в обсервационном отделении роддома многопрофильной больницы. Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде. У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день (критические сроки). Необходимо провести обследование, профилактику обострения ПН до выписки из роддома. В дальнейшем – наблюдение у уролога. 12)Внематочная беременность.Клиника,диагностика.Лечение. Внематочная (эктопическая) беременность это – беременность, при которой плодное яйцо имплантируется и развивается не в полости матки Клиническая классификация: В зависимости от места имплантации плодного яйца: 1) трубная беременность (98 - 99%): a. Беременность в ампулярном отделе трубы. b. Беременность в истмическом отделе трубы. c. Беременность в интерстициальном отделе трубы. 2) яичниковая беременность (0,1 – 0,7%): а. Интрафолликулярную b. Эпиофоральная. 3) брюшная беременность (0,3 – 0,4%); 4) шеечная беременность; 5) беременность в рудиментарном роге матки (0,1 – 0,9%). В зависимости от клиники: 1) Прогрессирующая внематочная (трубная) беременность; 2) Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность: Трубный аборт. Разрыв маточной трубы; Клиника Жалобы при прогрессирующей внематочной беременности: - задержка месячных; - нагрубание молочных желез; - тошнота; - извращение вкуса; - периодические схваткообразные боли внизу живота; - кровянистые выделения из половых путей; Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует. Жалобы при прервавшейся внематочной беременности: 1) Разрыв маточной трубы: Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомов прервавшейся трубной беременности: -острый приступ болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку (при физической нагрузке или акте дефекации); - появление холодного пота; - головокружение; - кратковременная потеря сознания; - кровянистые выделения из половых путей; - клиника геморрагического шока (падение артериального давления, увеличение частоты пульса) 2) Трубный аборт: Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомом прервавшейся трубной беременности. - схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота; - скудные темно- кровянистые выделения из половых путей; - слабость; - головокружение. При гинекологическом осмотре: 1) Прогрессирующая внематочная беременность: Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличена в размерах и размягчена (увеличение размеров матки, как правило, не соответствует предполагаемому сроку беременности). В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при исследовании. При динамическом наблюдении и повторных гинекологических исследованиях (не реже 1 раза в 3-4 дня) отмечается увеличение размеров образования в области придатков матки при отставании величины матки. 2) Разрыв маточной трубы: Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Из цервикального канала – темно кровянистые выделения. Матка увеличена в размерах и размягчена, пальпация матки и движение шейки (поднятие ее кверху или смещение в сторону) резко болезненны. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Диагностика Лабораторные исследования: Основные: - Общий анализ крови: гемоглобин (в нормативных значения при отсутствие клиники кровотечения n=110г/л), лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение лейкоцитоза более 10*10 , СОЭ (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение более 12 мм/час); - Иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче и в крови. Дополнительные: - Иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови (более 25 нг/мл). - С – реактивный белок (более 3мг/л). Инструментальные исследования: - УЗИ диагностика: УЗИ проводить желательно влагалищным доступом. Полость матки бывает при этом пустой, в ней не удается обнаружить плодное яйцо с эмбрионом. Изменения в яичнике при этом соответствуют беременности, функционирует желтое тело беременности. При хорошей разрешающей способности датчика можно обнаружить плодное яйцо в маточной трубе или рядом, но это удается не всегда. В случае разрыва трубы и кровотечения, УЗИ позволяет обнаружить скопление крови в брюшной полости за маткой. Так как внематочная беременность часто маскируется под разные заболевания, обнаружение крови (гематомы) позволяет вовремя поставить диагноз; -Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности): Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза; - диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Показания для консультации специалистов: Для проведения дифференциальной диагностики в случае затруднения диагностирования внематочной беременности: консультация хирурга - для исключения хирургической патологии Лечение Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток. Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери. Проведение гемотрансфузии показано в соответствии с приказом МЗ РК No666 от 06.11.09 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» с изменениями внесенными приказом МЗРК от 26 июля 2012 года No 501. Хирургическое вмешательство показано при: -Прервавшейся трубной беременности. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство. - Развивающейся трубной беременности. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности. Основной лечебно-диагностический метод— лапароскопия или лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии. а. Диагностическая лапароскопия б. Лапароскопическая операция Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения. - Лапароскопическая сальпинготомия; - Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором. в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно. Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию. Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт. Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%. |