Реферат акушерство. Кровотечения в первой половине беременности. Невынашивание беременности. Неразвивающаяся беременность
 Скачать 345.92 Kb.
|
|
Диагностика Основывается на клинической картине (симптомы «острого живота», боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла – после задержки менструации возникали мажущие кровянистые выделения), ультразвуковом исследовании и определении β- ХГЧ. Для диагностики трубной внематочной беременности методом выбора является ТВ- УЗИ. Косвенные УЗ-признаки трубной внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии (утолщения) эндометрия. Обнаружить эктопически расположенное плодное яйцо – достоверный признак внематочной беременности – удается редко. Признаки шеечной беременности при УЗИ: отсутствие беременности в матке, бочкообразная шейка матки, при допплерометрии – отсутствие кровотока вокруг плодного мешка. При гетеротопической беременности имеются УЗ-признаки как маточной, так и эктопической беременности. Для диагностики яичниковой беременности специфических УЗ- критериев нет. Оценка β-ХГЧ: 1) положительный тест на беременность (мочевой) или сывороточный уровень β-ХГЧ выше 5 МЕ/л; 2) количественная оценка динамики уровня β-ХГЧ: • в норме при маточной одноплодной беременности прирост β-ХГЧ каждые 48 часов составляет более 50% (в среднем 63-66%); • только в 17% случаев при внематочной беременности скорость нарастания β-ХГЧ такая же, как и при маточной; • снижение или малый прирост (менее 50%) β-ХГЧ в сочетании с отсутствием плодного • яйца в матке при УЗИ свидетельствует о внематочной беременности или неразвивающейся маточной беременности. Уровень β-ХГЧ имеет ограниченное значение в диагностике гетеротопической беременности. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение (уплощение/нависание заднего свода влагалища при гинекологическом исследовании, наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ) с целью уточнения диагноза производится пункция брюшной полости через задний свод влагалища – кульдоцентез. Операция осуществляется при поступлении пациентки в стационар, при отсутствии признаков геморрагического шока, под общей анестезией. В случае прервавшейся внематочной беременности при пункции получают темную несворачивающуюся кровь, что служит показанием к лечебно-диагностической лапароскопии, позволяющей верифицировать диагноз. Лечение Маршрутизация пациентки. Все пациентки с диагнозом «подозрение на внематочную беременность» должны быть госпитализированы бригадой скорой помощи в гинекологическое отделение! Самостоятельная транспортировка не допускается. При тяжелом состоянии больной (геморрагический шок) госпитализация осуществляется в ближайшее хирургическое или гинекологическое отделение, персонал которой должен быть уведомлен о госпитализации заранее. При поступлении в стационар при наличии геморрагического шока пациентка транспортируется в оперблок без осмотра в приемном отделении. При любой форме прогрессирующей внематочной беременности женщина также должна быть госпитализирована в стационар, амбулаторное наблюдение недопустимо. При подозрении на шеечную беременность осмотр на кресле проводится в условиях развернутой операционной (на доклиническом этапе и в приемном отделении не проводятся). Одной из центральных проблем внематочной беременности является массивная кровопотеря и геморрагический шок, которые с первых минут представляют непосредственную угрозу жизни пациентки. Для обеспечения благоприятного исхода необходима быстрая диагностика, быстрое оперативное лечение и хирургический гемостаз, а также быстрая коррекция гемодинамических и гемостатических нарушений. Основные методы интенсивной терапии. Мероприятия догоспитального этапа: 1. Медицинская эвакуация в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. При выявлении геморрагического шока своевременно оповестить стационар, куда будет госпитализирована пациентка, для подготовки к хирургическому лечению и проведению интенсивной терапии. 2. Клиническая оценка кровопотери (цвет и температура кожных покровов, слизистых, нарушения микроциркуляции, АД, ЧСС). 3. Катетеризация периферической вены и начало инфузионной терапии: кристаллоиды 500 мл. При тяжелом геморрагическом шоке и неэффективности инфузионной терапии (нет подъема АД) допустимо введение минимальных доз вазопрессоров. 4. Гемостатическая терапия: внутривенно 1 г транексамовой кислоты при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока. 5. Ингаляция кислорода или, по показаниям, ИВЛ. 6. Медицинская эвакуация осуществляется на каталке, интенсивная терапия проводится параллельно с организацией эвакуации, мероприятия догоспитального этапа не должны удлинять время транспортировка в стационар! Медицинская эвакуация пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) в другой стационар противопоказана. Фибриноген Более 1 г/л 0 Менее 1 г/л 1 Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром При сумме баллов более 5 – абсолютные показания проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови. Главная задача в лечении кровотечения и геморрагического шока – остановка кровотечения! Время между постановкой диагноза и началом хирургического гемостаза должно быть минимизировано, оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и как можно скорее, поскольку время, а не объем кровопотери, является определяющим в борьбе с кровотечением. Хирургический гемостаз выполняется любым способом как можно скорее: после лапаротомии возможно сдавление сосуда, наложение зажимов, лигатур, тампонада, пережатие аорты (если не удается быстро обнаружить источник кровотечения). После остановки кровотечения быстрее и эффективнее происходит восстановление основных функций организма на фоне проводимой интенсивной терапии. После ликвидации шока врач акушер- гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного клинического случая гемостаз. При проведении интенсивной терапии в остром периоде кровопотери важно поддержать сердечный выброс и органный кровоток – проводится инфузияплазмозаменителей. Начинают инфузию кристаллоидами, а при неэффективности – синтетическими (гидроксиэтилированный крахмал, модифицированный желатин) или природными (альбумин) коллоидами. При геморрагическом шоке инфузия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью. Кристаллоиды назначаются либо только в сочетании с препаратами крови, либо в объеме, в 3-4 раза превышающем объем синтетических коллоидов плюс препаратов крови. При объеме кровопотери менее 1500 мл объем инфузии ограничен, не должен превышать 200% от объема кровопотери. Компоненты крови применяются только при подтвержденной коагулопатии (см. табл. No2). При массивной кровопотере (более 1500-2000 мл) на фоне инфузионной терапии как можно раньше (минуты) начинают введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) в эффективных лечебных дозах даже без лабораторного подтверждения. Для поддержания гемодинамики (АД) дополнительно могут быть использованы вазопрессоры (норадреналин, адреналин, допамин, мезатон), однако при продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не стоит повышать АД выше 90-100 мм.рт.ст., т.к. это приведет к усилению кровотечения. Неэффективны при массивной кровопотере этамзилат натрия, викасол и хлорид кальция. Выжидательная тактика допустима только при отсутствии признаков кровотечения и геморрагического шока, стабильном удовлетворительном состоянии больной, при низком уровне β-ХГЧ менее 200 МЕ/л и отсутствии его прироста, только в условиях стационара. Во многих случаях при низком β-ХГЧ эктопическая беременность регрессирует спонтанно. При появлении болевого синдрома, гемодинамических нарушений показано хирургическое лечение. Хирургическое лечение – основной метод лечения при любой форме нарушенной внематочной беременности, а также при прогрессирующей абдоминальной, яичниковой, интерстициальной беременности, беременности в рудиментарном роге матки. Хирургическое лечение может быть радикальным (с удалением плодного яйца вместе с плодовместилищем) или органосохраняющим (удаление плодного яйца с оставлением плодовместилища). Хирургическое лечение трубной беременности включает два варианта: сальпинготомию (рис. 3) или сальпингэктомию (тубэктомию). анти-резус иммуноглобулин. Реабилитация репродуктивной функции. Этимероприятия осуществляются в предоперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Методы лечения и его результаты во многом зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Доказано, что при позднем оперативном вмешательстве нарастают изменения воспалительного характера как в беременной, так и в другой трубе. Интраоперационно после выполнения основного объема оперативного вмешательства и санации в брюшную полость с целью профилактики спаечного процесса могут вводиться противоспаечные барьеры (ферментные препараты – гели с гиалуронидазой). В послеоперационном периоде после стабилизации клинического состояния целесообразно назначать противовоспалительную терапию, физиотерапевтическое лечение (УВЧ, магнито-, лазеротерапия, электрофорез с лидазой на область придатков). Второй курс физиотерапии следует назначать через месяц после операции: индуктотермия, рассасывающая терапия. Пузырный занос Пузырный занос – это вариант проявления патологии трофобласта, так называемой трофобластической болезни, или трофобластических опухолей. Понятие «трофобластическаяболезнь» обобщает несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Трофобластические опухоли составляют 1% от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста, характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин. Частота возникновения различных форм трофобластической болезни: полный пузырный занос – 72,2%, частичный пузырный занос – 5%, хориокарцинома– 17,5%, другие формы – 5,3%. Трофобластические опухоли возникают в результате малигнизации различных элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток), что обязательно ассоциируется с беременностью. Злокачественные трофобластические опухоли могут развиться во время беременности, после родов, аборта, внематочной беременности, но чаще всего– после пузырного заноса. Этиопатогенез Пузырный занос, как и другие трофобластические опухоли, всегда является результатом генетических нарушений беременности. Пузырный занос – это перерождение ворсинок хориона и превращение их в гроздевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков. В литературе описаны случаи пузырного заноса, пузырьки которого имели величину от просяного зерна до виноградин и больше. Пузырьки как бы сидят на тонких стебельках, между которыми можно обнаружить частицы децидуальной оболочки. Пузырный занос локализуется в матке (реже — в маточной трубе), чаще возникает у юных и пожилых беременных, в низкой социально- экономической среде. Простой пузырный занос в большинстве случаев – процесс доброкачественный, не обладает инвазивным ростом, не метастазирует. Частота излечения — 100%. Выделяют два вида пузырных заносов: полный и частичный. При полном пузырном заносе, который чаще развивается в первом триместре беременности, происходит полное перерождение плодного яйца и при этом плод погибает.Полный пузырный занос чаще выявляется в сроки 11-25 недель беременности, диплоидный, имеет набор хромосом 46ХХ или 46ХУ, при этом все хромосомы – отцовские; характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития. Злокачественная трансформация возникает в 20% случаев, при 46ХУ чаще развивается метастатическая опухоль. Первым клиническим признаком является несоответствие размеров матки сроку беременности: матка больше срока беременности. Макроскопически визуализируются отечные хориальные ворсинки, пузырьки. При неполном (частичном) пузырном заносе перерождается только часть хориальной ткани, может диагностироваться в сроки от 9 до 34 недель, хотя чаще всего это бывает после 3- х месяцев беременности. Частичный пузырный занос всегда триплоидный, с одной материнской хромосомой (чаще – 69ХХУ, 69ХХХ, реже – 69ХУУ), имеют место фрагменты нормальной плаценты и плода. Частота малигнизации – около 5%. Клинически размеры матки меньше или соответствуют сроку, макроскопически определяются фрагменты плода, плаценты, отечные хориальные ворсины. Наиболее частой формой является полный пузырный занос. Характерной особенностью пузырного заноса является увеличение ХГЧ в 10-20 и даже в 100-200 раз по сравнению с нормой, повышенное содержание ХГЧ приводит к гиперстимуляции яичников, и они превращаются в текалютеиновые кисты, заполненные жидкостью. Эти кисты могут достигать размера головки новорожденного, после рождения пузырного заноса кисты подвергаются самостоятельно обратному развитию. Особенностью инвазивного пузырного заноса является способность к быстрому и глубокому прорастанию (инвазии) в стенку матки (миометрий, периметрий), при этом может возникнуть тяжелое внутрибрюшное кровотечение. Инвазивный пузырный занос – это злокачественный процесс, склонен к метастазированию, преимущественно во влагалище, вульву, легкие, часто трансформируется в хориокарциному, хотя иногда возможна и спонтанная его регрессия. Морфологическое подтверждение инвазивного пузырного заноса возможно только в удаленной матке или метастатическом очаге. Прогноз – благоприятный, при своевременной диагностике излечение приближается к 100%. Клиническая картина. Пузырный занос чаще встречается у женщин в возрасте до 30 лет. Отмечаются симптомы, присущие беременности: прекращение менструаций, увеличение молочных желез и матки. Размеры матки, как правило, превышают ее размеры при данном сроке беременности (в 50%). После задержки менструации обычно появляются кровянистые выделения из половых путей. У 50% больных образуются тека-лютеиновые кисты яичников, которые после удаления пузырного заноса могут подвергнуться обратному развитию. Резко увеличивается экскреция хорионического гонадотропина и его содержание в крови, выявляемое радиоиммунными методами. Уже в первую половину беременности могут появиться осложнения различной степени выраженности: неукротимая рвота беременных, артериальная гипертензия, преэклампсия, явления гипертиреоза (теплая кожа, тахикардия, тремор, увеличение щитовидной железы). При разрыве текалютеиновых кист возможно внутрибрюшное кровотечение, инфекционные осложнения. У 2-3% пациенток возникает трофобластическая эмболизация с острыми дыхательными расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при размерах матки 20 недель и более; чаще развивается спустя 4 часа после эвакуации пузырного заноса. Серьезным осложнением пузырного заноса является ДВС-синдром. Диагностика пузырного заноса на раннем сроке беременности может представлять значительные сложности в связи с отсутствием выраженных клинических признаков. За пузырный занос может говорить быстрый рост матки в первой половине беременности и наличие скудных кровянистых выделений, появление которых не сопровождается болями. Иногда в выделениях можно обнаружить мелкие пузырьки. При частичном пузырном заносе на сонограммах могут выявляться деформированные элементы плода (эмбриона), оболочек, плаценты, амниотическая полость, ретрохориально определяется участок ячеистой структуры (пузырный занос), в котором при цветовом допплеровском картировании визуализируются области повышенной васкуляризации, а васкуляризация неизмененных ворсин хориона исчезает вслед за гибелью эмбриона Информативным является резкое увеличение уровня хорионического гонадотропина в моче и крови. При нормальной беременности пик ХГЧ приходится на 9-10 недель, не превышает 150000 мМЕ/мл, в последующем снижается. При пузырном заносе уровень ХГЧ, как правило, в десятки раз выше, чем при нормальной беременности. Лечение Пузырный занос следует незамедлительно удалить из полости матки. В настоящее время эвакуация пузырного заноса проводится с помощью вакуум-аспирации с последующим контрольным кюретажем (выскабливанием) матки. Ранее описывались методики пальцевого удаления пузырного заноса. Опорожнение матки должно быть тщательным, но бережным, поскольку при инвазивном пузырном заносе (прорастающим в миометрий) высок риск перфорации матки при выскабливании. Обязательным является гистологическое исследование материала с целью подтверждения диагноза. После удаления пузырного заноса необходим тщательный мониторинг в течение 1 года: • еженедельное исследование сывороточного уровня β-ХГЧ до получения трех последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно до 6 месяцев, далее – один раз в два месяца в течение следующих 6 месяцев; • УЗИ органов малого таза через две недели после эвакуации пузырного заноса, далее – ежемесячно до нормализации уровня β-ХГЧ; • рентгенограмма легких после эвакуации пузырного заноса (злокачественные формы трофобластических опухолей чаще всего метастазируют в легкие), далее – через четыре и восемь недель при постоянном снижении β-ХГЧ; • обязательное ведение пациенткой менограммы (менструального календаря) в течение 3-х лет после пузырного заноса. Невынашивание беременности. Невынашивание беременности - это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с 1-го дня последней менструации. Этиология невынашивания беременности чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин невынашивания беременности, так как трудно свести в единую систему все многообразие причин, ведущих к прерыванию беременности. Самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно. Факторы, которые ведут к невынашиванию беременности, можно условно разделить на социально-биологические и медицинские. В развитии невынашивания беременности социально-биологические факторы имеют существенное значение. Например, недонашивание связывают с такими факторами внешней среды, как место жительства, профессия матери и характер ее работы во время беременности, социальная принадлежность и объем антенатального ухода. Установлено также, что к преждевременному рождению ребенка имеют отношение и многие параметры, характеризующие мать и течение беременности: расовая принадлежность, возраст и число предыдущих родов (паритет), телосложение и масса тела матери, курение, употребление спиртных напитков, интервал между родами, наличие в анамнезе выкидышей, перинатальной смерти плода и рождения детей с низкой массой тела. Среди медицинских факторов, которые ведут к невынашиванию беременности, особое значение имеют эндокринные, генетические, иммунологические, инфекционные, аномалии развития половых органов, генитальный инфантилизм, истмико-цервикальная недостаточность, миома матки, экстрагенитальные заболевания матери, осложнения течения беременности; факторы, связанные с плодом (многоплодная беременность, многоводие, неправильное положение плода). К преждевременному прерыванию беременности могут привести преждевременное излитие околоплодных вод, предлежание или низкое прикрепление плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, на сроке 8-11 нед - 41-50%, на сроке 16-19 нед она снижается до 10-20%. Наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах бывают аутосомные трисомии - 52%, моносомии X - 19%, полиплоидии - 22%, другие формы составляют 7%. Необходимо стремиться выявить причины прерывания беременности, поскольку эти факторы могут привести к повторным (привычным) выкидышам. |