Реферат акушерство. Кровотечения в первой половине беременности. Невынашивание беременности. Неразвивающаяся беременность
 Скачать 345.92 Kb.
|
|
Тактика ведения Выжидательная тактика возможна при угрожающем или начавшемся выкидыше в первом триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного или обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики. При выжидательной тактике при самопроизвольном выкидыше возможен неполный аборт, требующий последующего хирургического опорожнения матки. Неразвивающаяся беременность: при сомнительных данных УЗИ и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки. При возникновении кровотечения из половых путей – госпитализация и наблюдение в условиях гинекологического стационара. Медикаментозная терапия возможна в двух вариантах, в зависимости от цели: 1. Пролонгирование беременности – при угрожающем или начавшемся выкидыше. 2. Медикаментозное завершение беременности – при неразвивающейся беременности. Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности. При угрожающем или начавшемся выкидыше показана симптоматическая терапия, направленная на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения. NB! Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение. 1. Для купирования болей: дротаверина гидрохлорид в дозе 40-80 мг (2-4 мл) внутривенно или внутримышечно. 2. Для остановки кровотечения: транексамовая кислота в дозе 750-1500 мг в сутки: при умеренных выделениях – перорально по 250-500 мг 3 раза в день 5-7 дней, при обильном кровотечении – внутривенно капельно в дозе 500-1000 мг в сутки в течение 3 дней. 3. Для пролонгирования беременности: гестагены по одной из схем: • дидрогестерон (дюфастон): при угрожающем выкидыше – 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов; при привычном выкидыше – 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением; • микронизированный прогестерон (утрожестан, праджисан) при привычном и угрожающем выкидыше – интравагинально по 100-200 мг в сутки до 12 недели гестации. Согласно современным доказательным данным неэффективными для сохранения беременности при начавшемся выкидыше в настоящее время считаются: постельный режим, использование препаратов магния в ранние сроки беременности. При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ (отсутствие эмбриона в плодном яйце размерами более 25 мм, отсутствие сердечной деятельности эмбриона более 7 мм, брадикардия у эмбриона менее 100 уд/мин при сроке беременности 5-7 недель, аномальный желточный мешок, большие размеры ретрохориальной гематомы – более 25% поверхности плодного яйца) дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно, показано опорожнение полости матки. Медикаментозная терапия, направленная на прерывание беременности. «Медикаментозный кюретаж» является неинвазивным методом завершения беременности, альтернативой хирургическому опорожнению полости матки, не требует применения общей анестезии. Существуют различные методы медикаментозного кюретажа с использованием простагландинов (гемепроста или мизопростола) с предварительным назначением или без назначения антипрогестинов – мифепристона. Мизопростол является наиболее эффективным средством при выкидыше в ранние сроки беременности и при неразвивающейся беременности. При выкидыше назначается в дозе 800 мкг интравагинально; если нет ответа на первую дозу, может быть введена еще одна доза, но не ранее, чем через 3 часа и не позднее 7 дней после первой (оптимально – через 48 часов). В течение 2-6 часов после введения мизопростола возникают сильные схватки и кровотечение, происходит изгнание плодного яйца. Для облегчения болевого синдрома возможно симптоматическое назначение НПВС. Контроль опорожнения матки осуществляется с помощью УЗИ через 7-14 дней. Резус-отрицательные и несенсибилизированные женщины должны получать анти-резус иммуноглобулин в течение 72 часов после приема мизопростола – с целью профилактики сенсибилизации резус-положительными эритроцитами плода при нарушении маточно- хориального барьера и образования анти-резус антител в крови матери, наличие которых может привести к развитию иммунологического конфликта при следующей беременности. При неэффективности мизопростола проводится хирургическое лечение. Хирургическое лечение – метод выбора при неполном, а также инфицированном выкидыше. Оно позволяет удалить остатки хориальной или плацентарной ткани, остановить кровотечение, при инфицированном выкидыше эвакуировать ткани, пораженные воспалительным процессом. Хирургическое вмешательство также может быть предпочтительным при сопутствующих заболеваниях (состояниях) – тяжелой анемии, продолжающемся кровотечении, расстройствах гемодинамики и др., поскольку обеспечивает быстрое завершение беременности и остановку кровотечения. Хирургическое лечение не показано при полном самопроизвольном выкидыше, когда объективно определена стабильная гемодинамика, шейка матки закрыта, кровотечения нет, кровянистые выделения скудные или прекратились, матка хорошо сократилась, плотная, по данным УЗИ исключено наличие в полости матки остатков плодного яйца. Существует два способа хирургического опорожнения полости матки – вакуум- аспирация и выскабливание полости матки. Аспирационный кюретаж, или вакуум- аспирация, с использованием электрического или мануального вакуум-аспиратора имеет преимущества перед инструментальным выскабливанием полости матки, поскольку менее травматичен, может быть выполнен в амбулаторных условиях под местной цервикальной анестезией. Вакуум-аспирация предпочтительнее выскабливания в случае неполного выкидыша, что связано с меньшей кровопотерей, меньшей выраженностью болевого синдрома и продолжительностью процедуры. Для уменьшения объема кровопотери во время вакуум- кюретажа назначают окситоцин 5 ЕД внутримышечно однократно. Рутинное использование в первом триместре беременности выскабливания матки после вакуум-аспирации с целью контроля опорожнения полости матки не требуется и не дает никаких дополнительных преимуществ. Выскабливание полости матки показано при самопроизвольном прерывании беременности во 2-м триместре с целью удаления из матки остатков плацентарной ткани и остановки кровотечения. Операция проводится в стационарных условиях под внутривенным обезболиванием. Ткани, полученные в результате выкидыша, должны быть отправлены на гистологическое исследование для подтверждения наличия маточной беременности, а также исключения внематочной беременности или трофобластической болезни. Профилактика осложнений: 1. Для профилактики инфекционных осложнений после хирургического кюретажа – 100-200 мг доксициклина внутрь однократно перед операцией. У пациенток с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) антибактериальное лечение продолжают в течение 5-7 дней после кюретажа. 2. Для профилактики резус-иммунизации женщинам с резус-отрицательной кровью (при резус-положительной крови партнера) при сроке беременности более 7 недель и отсутствии резус-антител вводят анти-резус иммуноглобулин человека в дозе 300 мкг (1500 МЕ) внутримышечно в течение 72 часов после вакуум-аспирации или выскабливания матки. Наступление следующей беременности рекомендовано не ранее, чем через 3 месяца, в связи с чем, необходима контрацепция. Метод контрацепции подбирается с учетом противопоказаний, а также предпочтений самой женщины. Гормональная контрацепция назначается сразу же после завершения выкидыша, внутриматочный контрацептив может быть введен сразу после хирургического опорожнения полости матки, если нет инфекционных осложнений. Для профилактики пороков нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, назначаются препараты фолиевой кислоты за 2-3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг). При наличии в анамнезе предыдущих беременностей дефектов нервной трубки плода (анэнцефалия, спинномозговая грыжа – spina bifida и др.) доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до лечебной – 3-5 мг в сутки. Большое значение в борьбе с невынашиванием имеют наблюдение за правильным физическим развитием девочек, тщательное обследование и лечение вне беременности женщин, страдающих инфантилизмом, нарушением менструальной функции, ранний охват всех беременных, своевременное выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний. Внематочная беременность Внематочная (эктопическая) беременность – это беременность, которая развивается вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости). Развитие плодного яйца вне полости матки представляет серьезную угрозу здоровью и жизни женщины. Несвоевременное оказание медицинской помощи может повлечь за собой смерть женщины от внутреннего кровотечения вследствие разрыва плодовместилища. Ранняя диагностика и своевременное лечение внематочной беременности снижает показатель материнской смертности. Кроме того, ранняя диагностика позволяет использовать малоинвазивные и органосохраняющие методы лечения. Классификация В зависимости от места прикрепления оплодотворенного яйца различают следующие виды внематочной беременности: 1. Абдоминальная (брюшная). 2. Трубная: • в фимбриальной части трубы – фимбриальная; • в ампулярной части трубы – ампулярная; • в перешейке – истмическая; • в интерстициальном отделе – интерстициальная. 3. Яичниковая. 4. Шеечная. 5. В рудиментарном роге матки. 6. Интралигаментарная (межсвязочная). 7. Стеночная (имплантация плодного яйца к задней стенке матки со стороны брюшной полости, а не полости матки). Чаще всего встречается трубная беременность, частота ее колеблется от 1,2 до 4,5%, а в структуре внематочной беременности трубная составляет 95-99%. Частота внетубарной эктопической беременности достигает 5-8,3% из числа всех внематочных беременностей, а течение характеризуется массивным кровотечением, нередко с фатальным исходом. Кроме этого, встречаются казуистические формы внематочной беременности: • гетеротопическая – сочетание локализации одного плодного яйца в матке и внематочной локализации другого; • двухсторонняя трубная беременность; • развитие беременности в культе удаленной трубы; • многоплодная внематочная беременность; беременность в рубце после кесарева сечения. Согласно современным клиническим рекомендациям и номенклатуре при отсутствии УЗ- признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте следует ставить диагноз «Беременность неизвестной (неясной) локализации». Беременность неизвестной локализации – состояние, при котором уровень β-ХГЧ в сыворотке крови составляет не менее 1000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке или вне ее полости при ТВ-УЗИ не визуализируется. В таких случаях показаны ТВ-УЗИ и контроль β-ХГЧ через 48-72 часа. При беременности неизвестной локализации должна быть высокая настороженность в отношении внематочной беременности! Этиопатогенез Прикрепление оплодотворенной яйцеклетки в трубе обычно бывает связано с различными изменениями в маточных трубах, которые препятствуют свободному передвижению оплодотворенного яйца в полость матки, этому способствует как явные морфологические изменения в трубе, так и чисто функциональные расстройства. Морфологические изменения в трубах чаще всего обусловлены воспалительными процессами, опухолями в области труб, половым инфантилизмом, эндометриозом, спаечным процессом после оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости (особенно операции на самих маточных трубах, а также хирургическая стерилизация, аппендэктомия). Функциональные расстройства сводятся к нарушению сократительной деятельности труб, что влечет за собой "застревание" яйца в трубе. В нормальных условиях фаллопиевые трубы осуществляют маятникообразные, перистальтические (от яичника к матке), антиперистальтические (от матки к яичнику) и вращательно-поступательные движения. В патологических условиях указанная функция труб расстраивается, что приводит к задержке в них продвигающегося оплодотворенного яйца. Имеет значение также функциональная неполноценность мерцательного эпителия маточных труб после перенесенных воспалительных заболеваний (например, гонорейный сальпингит, хламидийный сальпингит или др.). Среди причин внематочной беременности также выделяют овулогенную теорию, которая объясняет развитие этой патологии повышением активности трофобласта, в результате чего имплантация начинается раньше, чем плодное яйцо успевает попасть в полость матки. Факторами риска внематочной беременности являются также наличие эктопических беременностей в анамнезе, внутриматочная контрацепция, длительное бесплодие (более 2 лет), возраст старше 40 лет, курение. При внематочной беременности (так же, как и при маточной) нидация оплодотворенной яйцеклетки происходит под действием фермента, который выделяет трофобласт. Из-за отсутствия в трубе подслизистого слоя хориальные ворсины плодного яйца непосредственно соприкасается с мышечным слоем, прорастают в него, кровь из сосудов трубы, разрушенных трофобластом, поступает в межворсинчатые пространства хориона. Ампулярное отверстие трубы закрывается вследствие склеивания фимбрий фибрином. Труба, растянутая плодным яйцом, принимает веретенообразную форму. Гипертрофия стенок трубы не может обеспечить дальнейшее развитие зародыша, вследствие чего беременность прерывается, так как нарушается целостность плодовместилища. Если происходит разрыв плодовместилища в той его части, которая обращена в просвет дистального отдела трубы, то возникает трубный выкидыш (аборт). Плодное яйцо отслаивается от своего ложа, возникает кровотечение в просвет трубы. Мышцы трубы, сокращаясь, выталкивают плодное яйцо в брюшную полость, где оно рассасывается. Кровотечение при таком механизме нарушения внематочной беременности бывает, как правило, умеренным, постепенным, вследствие чего образуется перитубарная гематома, или кровь может собираться в Дугласовом пространстве. Исключительно редко скопление крови может быть спереди от матки. Нарушение трубной беременности по типу трубного аборта наблюдается чаще всего тогда, когда плодное яйцо развивается в ампулярной или фимбриальной части маточной трубы. Если развитие плодного яйца происходит в истмической или интерстициальной частях трубы, то прерывание беременности происходит чаще всего по типу разрыва трубы и сопровождается обычно обильным внутренним кровотечением Внематочная беременность может развиваться внутри фолликула и на поверхности яичника. Беременность при этом прерывается очень рано: разрушается плодовместилище и гибнет зародыш. Беременность в рудиментарном роге матки характеризуется более благоприятными условиями для имплантации плодного яйца, так как слизистая оболочка рога матки развита лучше, чем в трубе. Прерывание беременности происходит в более поздние сроки – на 3-5 месяце беременности. Иногда такая беременность может быть доношенной. Прерывание беременности в рудиментарном роге матки, как правило, сопровождается обильным кровотечением. Брюшная беременность чаще всего бывает вторичной (смещение яйцеклетки из маточной трубы, яичника в брюшную полость и вторичная имплантация), но может быть и первичной. Плодное яйцо располагается между органами брюшной полости, плацента может прикрепляться к задней стенке матки или к листкам широкой связки, кишечнику, брыжейке, печени. Плод может донашиваться до срока родов. При вторичной беременности плодное яйцо чаще всего погибает. Клиническая картина По клиническому течению различают прогрессирующую и прервавшуюся (нарушенную) внематочную беременность. Прогрессирующую внематочную беременность в ранние сроки диагностировать очень трудно, так как при этом в организме женщины возникают изменения, свойственные маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки. Матка в связи с наличием децидуальной оболочки и гипертрофии мышечных элементов увеличивается и размягчается, так же, как и при ранних сроках маточной беременности. При влагалищном исследовании удается пальпировать опухолевидное образование или некоторую «тестоватость» в области придатков матки с одной стороны, умеренно болезненное при пальпации. Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловлена характером ее прерывания (трубный аборт, разрыв трубы). Клиника разрыва маточной трубы достаточно типична, возникает симптомокомплекс «острого живота», которому, чаще всего предшествует задержка очередной менструации. Внезапно возникают сильные боли внизу живота, в паховых областях, иногда иррадиирующие в плечо, лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва при внутрибрюшном кровотечении), появляется холодный пот, снижается артериальное давление. Пульс слабый, частый. Отмечается тошнота, бледность кожных покров покровов. Возможна потеря сознания. Живот болезненный при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота (признак гемоперитонеума). По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс. При влагалищном исследовании обнаруживают незначительные кровянистые выделения из цервикального канала (их может и не быть). Матка слегка увеличена, как при беременности малого срока, обладает повышенной подвижностью, при массивном внутрибрюшном кровотечении определяется «симптом плавающей матки» - чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки. В области придатков определяется пастозность или же пальпируется опухолевидное образование «тестоватой» консистенции. Задний влагалищный свод уплощен или выпячен. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища с иррадиацией в прямую кишку («крик Дугласа»). Значительно труднее поставить диагноз в тех случаях, когда беременность прерывается по типу трубного аборта. Клиническая симптоматика развивается постепенно. Наблюдаются приступообразные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые возникают после задержки менструации или в дни ожидаемой менструации. При влагалищном исследовании пальпируется слегка увеличенная матка, мягковатой консистенции и опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации, ограниченное в подвижности. В некоторых случаях обнаруживается уплощение или выпячивание бокового и заднего свода влагалища. Болезненность при смещении шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода выражена значительно слабее. Прерывание по типу трубного выкидыша иногда протекает довольно длительно. Приступы болей, кровянистые выделения продолжаются. Образуется перитубарные или заматочная гематома. При скоплении свободной крови в брюшной полости выражен френикус-симптом. Нарушенная внетубарная эктопическая беременность по клинической картине сходна с разрывом трубы и, в большинстве случаев, сопровождается массивным кровотечением и геморрагическим шоком. |