Занятие 1 Общая мктодология диагноза, документация; этапы диагностики, рентгенограмма. Занятие 1 Общая мктодология диагноза, документация; этапы диагно. Диа (греч dia)
 Скачать 467.54 Kb.
|
|
1 Общая методология диагноза 2 Правила заполнения медицинской документации 3 Этапы диагностического процесса. 4 Схема чтения рентгенограмм. 1 диа- (греч. dia) приставка, означающая: 1. движение сквозь, через, от начала до конца в пространстве или во времени; 2. полное завершение действия; 3. разделение, отделение; 4. промежуточное положение между чем-либо. (diagnosis; греч. diagnosis распознавание, диагноз; диа- + gnosis познание, знание) - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих названия болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п. Понятие диагноз в медицине широко и включает в себя:основной, клинический, предварительный, окончательный, посмертный и т.п. Стоматолог преимущественно работает с понятием клинический диагноз. Клиническоий диагноз должен соответствовать международной классификации болезней (МКБ-10) и содержать следующие структурные элементы: 1) основное заболевание; 2) осложнение; 3) сопутствующее заболевание. Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективного обследования, лабораторных данных. Вся эта информация собирается (или уже будет собранна) в карту стоматологического больного ф043/у (см. ниже) Это 1 и 2 страницы карты стоматологического больного ф043/у, (соответственно брольшинство профильных медицинских направлений имеют собственную специализированную форму медицинской карты, мы ведем речь только о стоматологии). «Медицинская карта стоматологического больного» относится к медицинской документации, форма № 043/у, что указано на лицевом листе бланка. До начала ведения истории болезни пациента на лицевой стороне карты указывается официальное наименование лечебного учреждения, проставляется регистрационный номер и отмечается дата ее составления. Целями обследования больного с патологией твердых тканей зуба являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика зубов, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы и характера течения и локализацию патологических процесса. Наиболее полная информация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании дополнительных методов обследования и лабораторных методов исследования. В настоящее время уже существуют стандарты по «Кариесу зубов», утвержденные в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 октября 2006 года. Схема истории болезни 1. Общие сведения ( Анкетные данные ). 2. Жалобы больного. 1. Основные жалобы.2. Дополнительные жалобы 3. Анамнез настоящего заболевания. 4. Анамнез жизни больного. 5. Данные объективного обследования I. Внешний осмотр. II. Осмотр полости рта У здорового человека лицо симметричное. Губы достаточно подвижны, верхняя — на 2-3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов. Открывание рта, движение челюстей свободны. Лимфатические узлы не увеличены. Собственно слизистая оболочка рта бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам, безболезненна. Осмотр начинают обычно с правой половины верхней челюсти, затем осматривают ее левую сторону, нижнюю челюсть слева; заканчивают осмотр на правой стороне в ретро молярной области нижней челюсти. При оценке зубного ряда обращают внимание на вид прикуса: ортогнатический, прогнатический, прогинический, микрогнотия, прямой. Отдельно отмечается равномерность смыкания зубов и наличие зубочелюстных аномалий, диастем и трем. Об этом в следующих лекциях более подробно. Зубы плотно прилегают друг к другу и, благодаря контактным пунктам, образуют единую гнатодинамическую систему. При осмотре зубов отмечается наличие налета с указанием его цвета, оттенок и локализация пятен, рельеф и дефекты эмали, наличие очагов деминерализации, кариозных полостей и пломб. III.Самые распространенные клинические системы обозначения зубов. 1. Стандартная квадратно-цифровая система Зигманди- Палмера. Она предусматривает подразделение зубочелюстной системы (зубного ряда) на 4 квадранта по сагиттальной и окклюзионной плоскостям. При записи в карте каждый зуб обозначается графической в сопровождении угла, соответствующему расположению зуба в формуле. 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 К примеру: Формула зуба обозначается его номером. Именно такой вариант зубной формулы представлен в медицинской карте в разделе «Состояние зубов». 2. Американская система. Она предусматривает только цифровую нумерацию. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 Данная формула не используется. Однако осмотр зубов / зубного ряда производится именно в такой последовательности: от правой верхней до правой нижней челюсти. 3. При записи в карте каждый зуб обозначается буквами и цифрами в следующем порядке: сначала указывается челюсть, затем ее сторона, номер зуба по его расположению в формуле. ВП8 ВП7 ВП6 ВП5 ВП4 ВП3 ВП2 ВП1 ВЛ1 ВЛ2 ВЛ3 ВЛ4 ВЛ5 ВЛ6 ВЛ7 ВЛ8 НП8 НП7 НП6 НП5 НП4 НП3 НП2 НП1 НЛ1 НЛ2 НЛ3 НЛ4 НЛ5 НЛ6 НЛ7 НЛ8 4. Международная двух цифровая система Виола: зубы делятся на 4 сегмента по сагиттальной и окклюзионной плоскостям. Верхний правый сегмент обозначается как 1, левый верхний — 2, левый нижний — 3, правый нижний — 4. При обозначении сегмента на первое место ставиться номер сегмента, затем порядковый номер зуба. 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 5. Обозначения отделов полости рта. Для этого используются коды, по принятым ВОЗ стандартам: 01 — верхняя челюсть 02 — нижняя челюсть 03 — 08 — секстанты в полости рта в следующем порядке: секстант 03 — верхние правые задние зубы секстант 04 — верхние клыки и резцы секстант 05 — верхние левые задние зубы секстант 06 — нижние левые задние зубы секстант 07 — нижние клыки и резцы секстант 08 — нижние правые задние зубы. Принципиально для работы врачу необходимо знать систему обозначения ВОЗ(№4) и стандартную квадратно-цифровую систему (№1). Остальные представлены к ознакомлению, изредка их можно встретить в различном ПО (программном обеспечении, ну а куда без него) IV. Обозначения различных видов поражений зубов. Данные обозначения вносятся в карту над или под соответствующим зубом: С — кариес Р — пульпит Pt — периодонтит R — корень Ф — флюороз Г — гипоплазия Кл — клиновидный дефект О — отсутствующий зуб К — искусственная коронка И — искусственный зуб V. Инструментальные методы объективного обследования. Зондирование. Данная процедура осуществляют при помощи зубоврачебного зонда. Это позволяет составить суждение о характере эмали, выявить дефекты на ней. Зондом определяют плотность дна и стенок полости в твердых тканях зубов, а также их болевую чувствительность. Зондирование дает возможность судить о глубине кариозной полости, состояние ее краев. Перкуссия. Метод позволяет определить, имеет ли место воспалительный процесс в околоверхушечных тканях, а так же как осложнения после пломбирования апроксимальной поверхности зуба. Пальпация. Метод используется для выявления отечности, наличие инфильтрата на альвеолярном отростке или по переходной складке. VI. Дополнительные методы исследования Для постановки точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики заболеваний зубов необходимо проводить дополнительные методы обследования. Оценка гигиенического состояния полости рта. Витальное окрашивание твердых тканей зуба. Определение функционального состояния эмали. Индекс интенсивности поражения зубов кариесом. Интенсивность кариеса определяется по показателю среднего количества кариозных зубов на 1 человека. Интенсивность рассчитывается по индексу КПУ : К — кариес, П — пломбы, У — удаленные зубы. В зависимости от активности кариозного процесса ВОЗ выделяет 5 степеней: Интенсивность кариеса ( КПУ ) показатели возраст до 12 лет от 35 лет до 44 лет очень низкая 0,0 — 1,1 0,2 — 1,5 низкая 1,2 — 2,6 1,6 — 6,2 умеренная 2,7 — 4,4 6,3 — 12,7 высокая 4,5 — 6,5 12,8 — 16,2 очень высокая 6,6 и более 16,3 и более Термометрическое исследование. Электроодонтометрия (ЭОМ). Данное исследование категорически противопоказано ! лицам, имеющим вживленный водитель ритма сердца. Трансиллюминация. Люминесцентная диагностика. Рентгенографическое исследование. Лабораторные методы исследования. «Дневник» посещений (заполняется непосредственно во время следующих посещений и отражает диагностические и лечебные манипуляции). Более подробно и предметно все возможные виды исследований, их правила и порядок будет изучаться на старших курсах, пока важна сама схема! Следует остановиться на таком распространенном явлении при оформлении первичного медицинского документа, как сокращения (аббревиатуры). Необходимо подчеркнуть, что утверждения ответчиков о сложившихся традициях таких сокращений, как ОАГА (отягощенный акушерско- гинекологический анамнез), ФАММЖ (фиброаденоматоз молочных желез), ЖПНП (желчный пузырь не пальпируется), Хр.Р (хронический периодонтит), Neo, СА (онкологическая патология), не принимаются во внимание в суде, поскольку ни один нормативный документ не допускает таких сокращений. Исключением являются лишь аббревиатуры о патологии зубов при описании зубной формулы в амбулаторной карте стоматологического больного и СОПР (слизистая оболочка полости рта). В настоящее время все врачи знают, что в случае возникновения конфликтной ситуации с больным и обращения больного в юридические инстанции история болезни является основным документом для оценки отношения врача к больному, правильности диагностики и лечения и, в конечном счете, для суждения о виновности или невиновности врача. При сборе жалоб и объективном обследовании студент не должен делать в присутствии больного никаких оценочных суждений, восклицаний и замечаний. История болезни, являясь основным документом, составленным на больного в стационаре, имеет большое лечебное, научно-практическое и юридическое значение: • лечебное - так как по записям в ней выполняются диагностические и лечебные мероприятия; • научно-практическое - так как служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения тех или иных заболеваний, а следовательно, и для разработки профилактических мероприятий; • юридическое - так как дает возможность (при правильном ее ведении) оценить качество оказанной медицинской помощи. Обязательные вкладыши в медицинскую карту стоматологического больного Существует три обязательных вкладыша в медицинскую карту стоматологического больного. В соответствии с приказом МЗ РТ № 780 от 18.08.2005 г. введен «Бланк онкологического профилактического медицинского осмотра». Особое внимание уделяется состоянию губ, рта и глотки, лимфатическим узлам, коже. При подозрении на рак или предраковое заболевание в соответствующей графе ставится символ «+», после чего больной направляется в онкологическое лечебное учреждение. Во вкладыше «Дозиметрический контроль ионизирующего излучения больного» фиксируются дозы облучения при проведении рентгенологических исследований зубов и челюстей. Данный бланк разработан на основе листа учета дозовых нагрузок пациента при проведении рентгенологических исследований, что соответствует требованиям СаНПин 2.6.1.1192-03. «Информированное добровольное письменное согласие на медицинское вмешательство» Добровольное письменное согласие основано на Законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», который принят Государственной Думой Российской Федерации 22.07.1993 г. № 5487-1, статья 32. Методические рекомендации ФФОМС России от 27.10.1999 г. № 5470/30-ЗИ определяют, что форма согласия пациента на медицинское вмешательство может определяться руководителем учреждения здравоохранения или территориальным органом Управления здравоохранением субъекта РФ. Ну и на сладкое. (Обязательно к зазубриванию!!!) Схема чтения рентгенограмм. I Оценка качества рентгенограммы: контрасность, резкость, проекционные искажения - удлинение, укорочение зуба, полнота охвата исследуемой области. II Определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов. III Анализ тени зуба: 1. Состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости к полости зуба); 2. Характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей); 3. Состояние корней (количество, форма, величина, контуры); 4. Характеристика корневых каналов (ширина, напрваление, степень пломбирования); 5. Оценка периодонтальной щели (равномерность, ширина), состояние компактной пластинки лунки (сохранена, разрушена, истончена, утолщена). IV Оценка окружающей костной ткани: 1. Состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки); 2. Наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени (участка деструкции или остеосклероза), включает в себя определение локализации, формы, размеров, характера контуров, интенсивности, структуры. |