Медицинские информационные системы в лечебнодиагностическом процессеЭлектронные медицинские документы
 Скачать 4.52 Mb.
|
|
Медицинские информационные системы в лечебно-диагностическом процессе Электронные медицинские документы Раузина Светлана Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры медицинской кибернетики и информатики РНИМУ им. Н.И. Пирогова для студентов отделения м/к Классификация МИС Положение в классификации МИС Базовый (клинический) уровень Информационно-технологические системы ЭМК ИС отделений МО ИС диспансерного наблюдения Автоматизированные рабочие места Медико-технологические системы АС консультативной помощи в принятии решений АС обработки медицинских сигналов и изображений АС слежения за жизненно важными функциями организма Лечебно-диагностический процесс Медицинский технологический процесс – процесс управления организмом (изменение его структуры и функций), который реализуется в пространстве и времени с целью улучшения его состояния. Контур управления Субъект - врач Объект - пациент 2 этап. Диагностика 4 этап. Реализация решений • синдромальная диагностика • нозологическая диагностика • оценка тяжести состояния • оценка динамики • прогнозирование 1 этап. Сбор и обработка информации • жалобы • анамнез • осмотр • результаты исследований 3 этап. Принятие решений • лечебные и диагностические решения • тактические решения (перевод, выписка, реанимационные мероприятия и др.) • реализация назначений • осуществление принятых решений Виды медицинской информации, используемой при осуществлении ЛДП клинико-эпидемиологическая научная общественная конъюнктурная Назначение медицинской документации Ведение первичной медицинской документации — одна из важных составляющих медицинского технологического процесса. Все сведения о больном должны быть обязательно задокументированы. Основное назначение медицинской документации: • Обеспечение преемственности оказания медицинской помощи. • Основа для формирования сводной отчетной медицинской информации: форм федерального статистического наблюдения, сведений о заболеваемости, смертности, диспансерном учете, профилактике, оказанных медицинских услугах и пр. • Осуществление контроля качества оказания медицинской помощи на основании анализа ведения первичной медицинской документации. • Юридическое значение Первичные медицинские документы В общепринятом понимании первичный медицинский документ – персональная запись, имеющая отношение к здоровью человека, выполненная в конкретный момент времени в определенной медицинской организации (МО), и подписанная уполномоченным медицинским работником (осмотры, протоколы консультаций и оперативных вмешательств, направления и результаты диагностических исследований, рецепты, дневниковые записи, эпикризы и др.). Виды первичных медицинских документов В МО чаще всего оперируют набором (совокупностью) первичных медицинских документов, утверждаемых Приказами Минздрава (№ 834н от 15.12.2014 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации , используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» с доп. и изм. от 9.12.2018 г. № 2н): • медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (амбулаторная карта); • санаторно-курортная карта; • медицинская карта ортодонтического пациента и др. Для медицинской карты стационарного больного (история болезни) действующим до настоящего времени является Приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 (ред. от 31.12.2002) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Разделы истории болезни Основной перечень разделов (медицинских документов) для медицинской карты стационарного больного : • Титульный лист. • Лист сигнальных отметок (аллергии, перенесенные инфекционные заболевания, группа крови, резус-фактор и др.). • Страницы для записей результатов первичных осмотров. • Страницы для дневниковых записей лечащих врачей. • Страницы записей врачей-консультантов. • Протоколы операций и манипуляций. • Листы медикаментозных и немедикаментозных назначений. • Результаты диагностических исследований (протоколы и заключения лабораторных и инструментальных исследований) • Эпикризы (переводной, выписной, посмертный) и др. 1 МО (стационар), 1 пациент, 1 случай заболевания Особенности амбулаторной карты • Заполняется при первом обращении за медицинской помощью в поликлинику • Должна быть единой, независимо от количества врачей, к которым обращается пациент. • паспортная часть; • лист сигнальных отметок; • лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов ; • диспансерное наблюдение; • лист профилактических прививок и др. Информация общего характера • хронологический порядок описания событий в здоровье человека Оперативная информация 1 МО (поликлиника), 1 пациент, все случаи заболевания Проблемы формирования первичной медицинской информации «вручную» почерк врача, рутинный, затратный по времени труд недостаточная полнота зафиксированной информации, отсутствие единой терминологии, сложность поиска, низкая скорость передачи медицинской информации Понятие об электронных медицинских документах • Аналогом первичного медицинского документа в электронном документообороте является понятие «электронной персональной медицинской записи (ЭПМЗ)». Такая запись привязана к конкретному электронному хранилищу, поэтому помимо других атрибутов бумажного документа включает дополнительные: точка доступа, момент размещения в электронном хранилище и лицо, которое ее туда размещает. • Совокупность электронных медицинских документов – электронные медицинские карты (ЭМК) – в том или ином виде должны включать в себя разделы, общепринятые в бумажных документах. Виды электронных медицинских документов Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) медицинский документ Электронная медицинская карта (ЭМК) – совокупность ЭПМЗ, обеспечивающих оперативный обмен информацией между участниками лечебно- диагностического процесса, собираемых и используемых в рамках одной МО Electronic Medical Record (EMR) Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК) – набор технологий и структурированных электронных медицинских документов (СЭМД), обеспечивающих преемственную индивидуализированную медицинскую помощь, собираемых и используемых из разных МО Electronic Health Record (EHR) Персональная электронная медицинская карта (ПЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей, которые собирает сам пациент Personal Health Record (PHR) Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК) • ИЭМК не просто объединение всей медицинской информации о пациенте. • ИЭМК содержит выборку четко определенных, необходимых и достаточных данных пациента для обеспечения преемственности и • ИЭМК – набор структурированных документов из разных МО, собираемых с использованием «облачных вычислений». высокого качества оказания медицинской помощи путем документирования медицинской информации и ее своевременного предоставления медицинскому работнику как в случае плановой, так и незапланированной (в том числе неотложной) медицинской помощи в любой точке ее оказания. • ИЭМК также обеспечивает решение статистических (с целью контроля состояния здоровья популяции страны) и научных задач. Структура ИЭМК 1. Базовая информация о пациенте (интегральный анамнез) – набор основных медицинских данных, которые содержат наиболее важные клинические факты о пациенте: Аллергологический анамнез. Группа крови. Лекарственная или другая непереносимость. Перенесенные операции и установленные имплантаты. Физиологические и физические особенности. Вредные привычки и зависимости . Список уточненных диагнозов. Прививки и др. Аналогом в международных проектах является понятие Patient Summary. Структура ИЭМК 2. Структурированные электронные медицинские документы (СЭМД) выписной эпикриз стационара; эпикриз случая амбулаторного обращения; обменная карта; статистическая карта выбывшего из стационара; талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; направление на госпитализацию; СЭМД по факту оказания скорой и неотложной помощи; др. Интеллектуальные открытые услуги для европейских граждан http://www.epsos.eu Сценарий обращения за медицинской помощью 1. Patient Summary 2. ePrescription /только для чтения/ МО в стране В НКЦ стран В и А Медицинский специалист (страна B) запрашивает авторизацию доступа в epSOS (ответственность НКЦ-В) Медицинский специалист (страна B) запрашивает идентификацию пациента (ответственность НКЦ-A) НКЦ-B проверяет роль и аутентификацию медицинского работника НКЦ-A проверяет идентификацию пациента, наличие согласия пациента и право медицинского специалиста (страна B) на доступ к данным НКЦ-A преобразует ePrescription и Patient Summary в основной формат epSOS НКЦ-B преобразует документы основного формата в национальные форматы страны B Страна А – страна проживания пациента Страна В – страна пребывания пациента Закон № 242-ФЗ от 29.07.2017 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» Легитимизация Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Легитимизация использования телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи Обеспечение электронных сервисов в сфере здравоохранения, личного кабинета «Мое здоровье» Обеспечение ведения электронного медицинского документооборота, включая электронный рецепт Нормативно-правовая база • № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (электронный рецепт); • № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; • № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; • Приказ Минздрава № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации…» Электронная подпись Федеральный закон № 63-ФЗ от 06.04.2011 «Об электронной подписи» (ред. от 23.06.2016 г.). Подтверждает равнозначность документов с установленной электронной подписью (ЭП) и собственноручно подписанных документов. Законом предусмотрены два типа ЭП: 1. Простая: представляет собой комбинацию из логина и пароля и подтверждает, что электронное сообщение отправлено конкретным лицом. 2. Усиленная: получается в результате криптографического преобразования информации с использованием ключа электронной подписи. Определение понятия «усиленная электронная подпись» Усиленная электронная подпись (УЭП) – это специфический «цифровой код», создаваемый с привлечением криптографических средств, интегрированный с содержанием электронного документа и позволяющий идентифицировать его отправителя (автора), а также подтвердить целостность переданной информации. В случае внесения изменений в содержание электронного документа УЭП теряет силу и формируется сообщение о несанкционированном доступе. • Неквалифицированная • Квалифицированная Сайт Минсвязи (http://minsvyaz.ru/ru/appeals/faq/32/) Квалифицированная ЭП подтверждается сертификатом от аккредитованного удостоверяющего центра и во всех случаях имеет такую же юридическую силу, как и документ, подписанный собственноручно. Уровни информационной поддержки при работе с первичной медицинской документацией Минимальный уровень • Отсутствие автоматизации при вводе первичной медицинской информации, ввод ее в произвольной форме с последующим хранением и использованием в процессе деятельности. или • Частичная автоматизация ведения первичной медицинской информации с использованием шаблонов и текстовых заготовок Плюсы и минусы минимального уровня • «Читаемость» медицинских записей. • Скорость формирования медицинских записей. • Высокий уровень ошибок в результате сохранения фрагментов текста, не относящихся к пациенту. • Отсутствие возможности повторного использования введенной информации в автоматическом режиме: заимствование в другие медицинские документы пациента, формирование сводной информации (отчеты, статистика, услуги), расчет необходимых параметров и др. Формирование первичной медицинской информации в формализованном виде • Использование средств автоматизации при создании документа (переключатели, наборы значений, комбобоксы). Плюсы и минусы использования формализованных документов • автоматизация формирования медицинских записей; • однократный ввод и многократное использование информации с различными целями (расчет параметров пациента, формирование выписных документов, сводок, отчетов, медицинской статистики, научные задачи); • возможность использования единой медицинской терминологии, однозначности семантики; • возможность контроля вводимой информации и ее использования для поддержки принятия решений. • громоздкость заполняемых медицинских форм, обилие «лишней» информации (т.к. формы рассчитаны на общий случай). Использование различных видов автозаполнения Использование конструкторов (построителей) текстов Наряду с формализацией наличие инструмента для избирательного отражения при работе врача только тех блоков информации, которые будут относиться к конкретному пациенту. Например, если пациент мужского пола, в электронном документе не будут разворачиваться разделы, относящиеся исключительно к женщинам. Или, в случае отсутствия аускультативных находок в легких, не будут отражаться вопросы для подробного описания хрипов, шумов и т.д. Плюсы и проблемы конструкторов текстов • все преимущества предыдущего уровня; • высокая скорость формирования записей; • минимальное количество ошибок при вводе информации. • трудоемкость разработки таких конструкторов протоколов, необходимость привлечения медицинских экспертов и инженеров по знаниям. Особенность работы современного врача неуклонный рост объемов медицинской информации (удваивается за 3 года); большой объем рутинной работы, связанной с формированием медицинских документов; необходимость выполнения непрофессиональных действий (диспетчерские функции, оформление отчетной и статистической документации). уменьшение времени на пациента, ориентация на современные ДИ; Автоматизированное рабочее место врача (АРМ врача) • АРМ (ГОСТ) – программно-технический комплекс, обеспечивающий ведение баз данных, обработку информации и поддержку процессов принятия решений в определенной предметной области. • АРМ медицинских работников – это информационная система или фрагмент информационной системы, обеспечивающий решение конкретных медицинских (медико-организационных) задач с использованием средств автоматизации. Классификация АРМ Медико-технологические: Клинические. Функционально-лабораторные. Фармакологические. Организационно-технологические: Административно-клинические. Телемедицинские. Административные: Административно-управленческие. Медико-экономические. Медико-статистические. Типовые функции АРМ врача • Работа с базами данных пациентов, медработников и формирование первичных медицинских документов (ведение ЭМК). • Информационно-справочная поддержка. • Автоматизация рутинных действий и расчет необходимых показателей на основе ранее введенной первичной информации. • Поддержка организационно-управленческих задач. • Интеграция с медико-технологическими системами. • Работа с расписанием и диспетчеризация в вопросах обследования пациента. • Поддержка принятия решений Концепция «типовой медико-технологический АРМ» базируется на общих принципах его построения и функционирования. Это необходимое условие для разработки совместимых АРМ. Функции АРМ врача во многом определяются спектром обязанностей конкретного специалиста, однако в общем случае можно указать: Информационно-справочная поддержка Информационно-справочная система (ИСС) – это средство накопления, хранения и предоставления знаний Информационно-справочные системы, входящие в состав АРМ врача, должны быть проблемно-ориентированными и обеспечивать: • Удобный поиск. • Быстрый доступ. • Надежное хранение. Информационно-справочные системы исходно не подразумевают интеллектуальных способов обработки информации и наличия базы знаний, поддерживающей принятие решений. По видам хранимой информации ИСС подразделяют: • Клинические (типичные симптомы, неотложные состояния, ЛС, способы лечения, методы диагностики) • Научные (статьи, клинические апробации) • Нормативно-правовые (стандарты, методические рекомендации и др. Автоматизация рутинных действий и расчет необходимых показателей на основе первичной информации • сутки госпитализации пациента; • время до и после операции; • объемы инфузионной терапии; • жидкостной баланс; • дозирование медикаментов; • физиологические параметры; • индексы состояния и многие др. Поддержка организационно-управленческих задач Получение на основе первичной медицинской информации данных для составления отчетных форм федерального статистического наблюдения; расчет показателей контроля за качеством лечебно-диагностического процесса; деятельности подразделений медицинской организации; передачи информации в другие системы; проведения научных исследований и др. Интеграция с АС обработки медицинских сигналов и изображений Медико-технологические системы (МТС) обеспечивают обработку и анализ информации для поддержки принятия врачебных решений и информационной поддержки медицинских технологических процессов (диагностики, лечения, профилактики и реабилитации). Интеграция подразумевает возможность обмена данными без потерь и искажения между системами (например, передача витальных параметров пациента с прикроватных мониторов – в ЭМК). Значительное сокращение потерь и искажения информации, уменьшение времени доступа к ней. Уменьшение рутинных неинтеллектуальных процессов. Сокращение сроков и увеличение объемов исследований. Диспетчеризация потока диагностических исследований. Работа с расписанием и диспетчеризация в вопросах обследования пациента Подразумевает возможность врачу видеть записи на прием, назначать повторный прием, диагностические исследования и консультации, переносить и отменять записи и др. АРМ врачей различных специальностей • АРМ врача-диагноста • АРМ врача-реаниматолога • АРМ врача общей практики • АРМ медицинской сестры • и т.д. определяются спектром обязанностей конкретного специалиста Справочники Расписание Помощь при оценке неотложных состояний Помощь при анализе основных ДИ Направления к врачам-специалистам Работа с назначениями врача Диспетчерские функции Справочная информация Поиск и реализация диагностических протоколов и заключений, их сопровождение результатами работы медико-технологических систем (сигналов, изображений, видеозаписей произведенных манипуляций и др.) АРМ врача-реаниматолога • Ведение подробного листа назначений • Автоматическая передача данных от прикроватных мониторов • Использование прогностических шкал • Предупреждение о достижении критических порогов мониторируемых параметров • Автоматический расчет дозирования препаратов Интеллектуальный АРМ • Интеллектуальный АРМ – программный продукт, который позволяет осуществлять содержательный (в отличие от формального) анализ данных и предоставлять врачу объяснение предложенного решения, учитывающее его профессиональный уровень. • Интеллектуальный АРМ, содержит системы для помощи в принятии врачебных решений (СППВР) в конкретной предметной области и обеспечивает более высокое качество работы врача-пользователя • Максимально достижимым уровнем информационной поддержки врачебной деятельности является интеллектуальная поддержка. Алгоритмы, лежащие в основе, и области использования СППВР • автоматизированные системы для распознавания патологических состояний методами вычислительной диагностики; •автоматизированные консультативные системы для помощи в принятии решений на основе знаний (экспертного) подхода Экспертная система – компьютерная система, оперирующая с формализованными знаниями врачей-специалистов и имитирующая логику человеческого мышления, основанную на знаниях и опыте экспертов с целью выработки рекомендаций или решения проблем. Направления работы WATSON I. Консультант по общим вопросам II. Поиск информации в ЭМК III. Помощь в осуществлении научных исследований IV. Лечение онкологических заболеваний телешоу JEOPARDY! 90% всех имеющихся в мире данных появились за последние два года Когнитивные системы, как и человек, стремятся понять смысл, разделяя высказывания на составляющие элементы и связывая их с контекстом. https://www.ibm.com/marketplace/cognitive-computing-ibm-watson/ Оценка информатизации врачебной деятельности • Уровень информационной поддержки (минимальный уровень, работа с формализованной информацией, интеллектуальная поддержка). • Полнота информатизации врачебной деятельности дает возможность оценить долю функций медицинского персонала, при реализации которых используются информационные технологии, от числа потенциально автоматизируемых функций. Актуальный взгляд на АРМ врача Еще совсем недавно автоматизированное рабочее место медицинского работника позиционировалось как отдельный комплекс, обеспечивающий ряд функций. В настоящее время требования к информационной поддержке лечебно-диагностического процесса выходят за пределы требований к изолированному АРМ врача. Современным уровнем является взаимодействие АРМ врачей различного профиля в рамках одной или многих медицинских организаций, что предполагает организацию электронного медицинского документооборота, обязательное ведение ЭМК в МИС МО. Положение в классификации МИС Базовый (клинический) уровень Информационно-технологические системы ЭМК ИС отделений МО ИС диспансерного наблюдения Автоматизированные рабочие места Медико-технологические системы АС консультативной помощи в принятии решений АС обработки медицинских сигналов и изображений АС слежения за жизненно важными функциями организма Информационно- технологические системы Электронный документооборот - комплекс программных, технологических и др. средств, обеспечивающих взаимообмен в электронной форме документами и данными между организациями, подразделениями организации и управление ею. Информационно-технологические системы обеспечивают поддержку электронного документооборота (в первую очередь медицинского) и принятия организационных решений. МИС Электронная медицинская карта (ЭМК) • МИС ЭМК ̶ системы более высокого уровня организации, чем АРМ врача. • Центральной задачей ЭМК является документирование лечебно- диагностического процесса в сочетании с управлением этим процессом. Концептуальная основа МИС ЭМК МИС ЭМК обеспечивает целый ряд принципиально новых возможностей в ходе лечебно-диагностического процесса: единство информации о пациенте, предполагающее однократный ввод данных в систему; доступность и многократное использование введенной первичной информации в соответствии с регламентом пользователей, в том числе при формировании различного рода сводной информации, перечня оказанных медицинских услуг; использование единой общепринятой медицинской терминологии (периодически обновляемых классификаторов и кодификаторов); диспетчеризация в вопросах обследования пациентов и функционирование других организационных подсистем. СПАСИБО за внимание! |