Анафилактикалық шок. анафилак. Диагностический алгоритм Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии прекратить введение триггерного препарата оценить уровень сознания. Если пациент в сознании спросить Как Вы себя чувствуете
 Скачать 85.17 Kb.
|
|
Диагностический алгоритм Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии: 1. прекратить введение триггерного препарата; 2. оценить уровень сознания. Если пациент в сознании – спросить: «Как Вы себя чувствуете?», если ответа не последовало – возможны проблемы с дыханием; провести мониторинг витальных функций (алгоритм ABCDE): пульсоксиметрия; ЭКГ; неинвазивное АД. 3. обеспечить венозный доступ, а если нет возможности обеспечить венозный доступ, то возможно внутрикостное введение инфузионных растворов при условии соблюдения техники данного доступа и наличии специального набора для внутрикостного введения лекарственных препаратов и растворов. Диагностика и лечение анафилактических реакций по системе ABCDE: А – airway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (> 10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах –показана не медленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях –коникотомия. В – breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12–20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД – риск резкого ухудшения. Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон. РаСО2 – основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям; С – circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объёма. Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления – артериальную вазоконстрикцию. D – disability (отсутствие сознания). Наиболее частые причины отсутствия сознания: гипоксия, гиперкапния, гипоперфузия головного мозга вследствие гипотензии. Для оценки используется шкала комы Глазго. Также необходим контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии (<3 ммоль/л – 50 мл 10% глюкозы внутривенно). Е – exposure (экспозиция, контакт). Осмотреть все доступные участки тела пациента, так как изменения на коже и слизистых могут быть неявными. Клинические и лабораторно-инструментальные показания к интубации и проведению ИВЛ. остановка сердца; апноэ или брадипноэ (<8 в минуту); гипоксическое угнетение сознания; поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких» при астматическо-обструктивном проявлении анафилаксии; избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц; прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова; прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза; прогрессирующий отек легких; прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии; PaO2 < 60ммрт.ст. (<65 мм. рт. ст. при потоке кислорода более 5л /мин), SaO2 <90%, PaCO2 >55 мм рт. ст., ЖЭЛ <15мл/кг. Показаниями к коникотомии являются невозможная вентиляция маской, невозможная интубация при отеке, обструкции на уровне верхних дыхательных путей и данный метод экстренной помощи обеспечивает оксигенацию временно. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Немедикаментозное лечение: прекратить введение триггерного препарата; оценить уровень сознания; провести мониторинг витальных функций; обеспечить венозный доступ. Диагностика и лечение анафилактических реакций по системе ABCDE: А – airway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (> 10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах –показана не медленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях – коникотомия. В – breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12–20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД – риск резкого ухудшения. Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон. РаСО2 – основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям; С – circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объёма. Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления – артериальную вазоконстрикцию. D – disability (отсутствие сознания). Наиболее частые причины отсутствия сознания: гипоксия, гиперкапния, гипоперфузия головного мозга вследствие гипотензии. Для оценки используется шкала комы Глазго. Также необходим контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии (<3 ммоль/л – 50 мл 10% глюкозы внутривенно). Е – exposure (экспозиция, контакт). Осмотреть все доступные участки тела пациента, так как изменения на коже и слизистых могут быть неявными. Клинические и лабораторно-инструментальные показания к интубации и проведению ИВЛ. остановка сердца; апноэ или брадипноэ (<8 в минуту); гипоксическое угнетение сознания; поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких» при астматическо-обструктивном проявлении анафилаксии; избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц; прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова; прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза; прогрессирующий отек легких; прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии; PaO2 < 60ммрт.ст. (<65 мм. рт. ст. при потоке кислорода более 5л /мин), SaO2 <90%, PaCO2 >55 мм рт. ст., ЖЭЛ <15мл/кг. Показаниями к коникотомии являются невозможная вентиляция маской, невозможная интубация при отеке, обструкции на уровне верхних дыхательных путей и данный метод экстренной помощи обеспечивает оксигенацию временно. Медикаментозное лечение Неотложное лечение пациента с анафилаксией следует начинать при наличии трёх из нижеперечисленных признаков (А): внезапное начало и быстрое прогрессирование симптомов; жизнеугрожающие нарушения А (airway–дыхательные пути); и/или B (breathing–дыхания); и/или С (circulation – кровообращения). Изменения со стороны кожных покровов и/или слизистых (гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк). Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии! Таблица 2. Дозировки препаратов для лечения анафилаксии:
Медикаментозная терапия анафилаксии: Эпинефрин (адреналин) – препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии (А). Рекомендовано в отсутствие венозного доступа внутримышечное введение эпинефрина в переднюю или латеральную часть бедра. По данным Европейского Совета по реанимации – 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): Раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение адреналина остается основой лечения анафилаксии. Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый (по возможности) 0,9% натрия хлорид или другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500–1000 мл для пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин, у детей – 20 мл/кг. Таким образом, к неотложной терапии анафилаксии относят: введение эпинефрина, инсуффляцию О2 с высоким потоком (при невозможности обеспечить высокий поток О2 - мешок Амбу, интубация трахеи, коникотомия)) и инфузионную нагрузку. Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии, так как они не влияют на исход острой анафилаксии, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24–72 ч после начальных симптомов. Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и бронхоконстрикцию. Дозы препаратов для интенсивной терапии анафилаксии указаны в Таблице 2. Хирургическое вмешательств: нет. Дальнейшее ведение: нет. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: • полное выздоровление; • восстановление трудоспособности. Лечение (стационар) ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:  Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень Хирургическое вмешательство: коникотомия (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). Показания: невозможность или затруднения при интубации трахеи. Дальнейшее ведение: Длительность наблюдения и мониторинг состояния пациента зависит от тяжести развития, особенностей течения анафилаксии. При постановке диагноза АШ – не менее 2-3 суток, даже, если удалось быстро стабилизировать АД, так как существует опасность рецидива клинических проявлений. Продолжительность стационарного лечения до 10 суток. Впоследствии при необходимости возможно проведение реабилитационной терапии. Возможно развитие поздних осложнений: демиелинизирующего процесса; аллергического миокардита; гепатита; неврита и др. В течение 3-4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: см. Амбулаторный уровень Госпитализация ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания для плановой госпитализации: не проводится. Показания для экстренной госпитализации: все пациенты госпитализируются в отделение интенсивной терапии | ||||||||||||||||||||||||||||