ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Диагностика хирургических заболеваний органов грудной клетки
 Скачать 30.07 Kb.
|
|
ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Студент должен знать: - топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды; - определение заболеваний; - общие принципы классификации заболеваний; - этиологию заболеваний; - патогенез и патологическую анатомию заболеваний; - клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у пациентов различных возрастных групп; - методы клинического, лабораторного, инструментального обследования. Глоссарий Бронхоскопия - осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Кашель - непроизвольные форсированные выдыхательные движения из-за раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. Крепитация - своеобразный звук (хруст), выслушиваемый при аускультации в легких. Кровохарканье (гематемезис) - выделение крови с мокротой во время кашля. Одышка - затрудненное дыхание; тягостное ощущение нехватки воздуха. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Торакоскопия - осмотр плевральной полости с помощью эндоскопа. Торакотомия - операция вскрытия грудной клетки. Торакоцентез - разрезпрокол грудной стенки для введения троакара в плевральную полость при пневмотораксе. Хрипы - патологическиедыхательные шумы, выслушиваемые при аускультации легких при их воспалительных заболеваниях. 15.1. АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Абсцесс легкого - ограниченное очаговое гнойно-деструктивное воспаление легочной ткани без резко выраженной тенденции к распространению. Субъективная диагностика В 1-м периоде развития абсцесса до вскрытия его в просвет бронха пациент жалуется на высокую температуру тела, которая сопровождается проливным потом и ознобами, резко выраженную слабость, потерю аппетита, сухой кашель. Во 2-м периоде, когда абсцесс вскрывается в просвет бронха, состояние пациента улучшается. Объективная диагностика В 1-м периоде развития абсцесса до вскрытия его в просвет бронха (продолжительность 8-10 дней) состояние пациента тяжелое с выраженной интоксикацией и болями в соответствующей половине грудной клетки, с сухим изнуряющим кашлем. При перкуссии над областью абсцесса определяют притупление. При аускультации слышны грубые сухие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания. Можно выслушать грубый шум трения плевры. Во 2-м периоде, когда абсцесс легкого вскрывается в просвет бронха, в один из приступов кашля начинает отходить большое количество (до 2 лв сутки) гнойной мокроты. Температура тела снижается, уменьшаются явления интоксикации. При перкуссии над областью бывшего абсцесса появляется тимпанит. При аускультации всегда можно выслушать большое количество влажных разнокалиберных хрипов. 15.3. ОСТРЫЙ МАСТИТ Острый мастит - острое воспаление молочной железы. В основном встречается в первые 2-3 нед после родов. Первородящие заболевают чаще, чему способствует узость молочных ходов, малоподвижный сосок, застой молока, тонкая нежная кожа соска, легко подвергающаяся микротравмам при кормлении новорожденного. Это ведет к образованию трещин и изъязвлений в области соска, что служит входными воротами для инфекции. Субъективная диагностика При лактостазе пациентки жалуются на чувство тяжести и напряжения в железе. Общее состояние страдает незначительно. Если лактостаз не устранен, то через 2-4 дня развивается серозная фаза мастита - появляется гипертермия, ознобы, резкие боли в железе. Еще через 3-5 сут процесс переходит в инфильтративную фазу - температура тела повышается до 40 °С, общее состояние значительно ухудшается. В фазе абсцедирования состояние пациентки тяжелое - температура тела высокая, гектического типа, сильные боли в железе, головные боли, ознобы, бредовое состояние. Крайне тяжелое состояние больных наблюдают при гангренозной форме мастита. Объективная диагностика Общее состояние пациентки соответствует фазе мастита. Так, при лактостазе состояние пациентки удовлетворительное. В фазе инфильтрации, абсцедирования состояние пациентки значительно ухудшается из-за интоксикации и болей в железе. При лактостазе опухолевидное образование пальпируется соответственно контурам долек железы, оно подвижное с четкими границами, бугристой поверхностью, безболезненное. При надавливании на него молоко выделяется свободно, сцеживание безболезненно. Температура тела, клинические анализы крови нормальные. При серозной фазе мастита железа напряжена, увеличена в размерах, резко болезненна при пальпации. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. В инфильтративной фазе кожа над опухолевидным образованием становится гиперемированной, отечной, отмечают местное повышение температуры. Пальпация железы болезненна. В фазе абсцедирования мастита общее состояние пациентки тяжелое, ярко выражены все местные и общие симптомы воспаления. При пальпации инфильтрата можно выявить симптом флюктуации, что свидетельствует об образовании абсцесса в молочной железе. При флегмонозном мастите происходит слияние нескольких гнойных полостей, сообщающихся друг с другом. При гангренозной форме мастита образуется обширный некроз участков молочной железы. 15.2. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры) - острое гнойное воспаление плевры. Заболевание бывает первичным из-за проникающего ранения груди и вторичным (чаще) из-за осложнения гнойных заболеваний различных органов грудной клетки. Субъективная диагностика Жалобы пациента на сильные, колющие боли в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающиеся при дыхании и кашле. Температура тела повышается до 40 °С, усиливается сухой кашель, дыхание учащается, становится поверхностным, нарастает гипоксия. При увеличении количества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легкого, появляется одышка. Объективная диагностика При появлении экссудата в плевральной полости отмечают увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расширение межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено. В нижнем отделе легочного поля - приглушение перкуторного звука и ослабление дыхания. При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевральной полости общее состояние пациента ухудшается, температура держится на высоких цифрах. Колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5 °С. Гной, скапливающийся в плевральной полости, смещает средостение в здоровую сторону. При аускультации в зоне притупления полностью отсутствуют дыхательные шумы. На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают гомогенное затемнение плевральной полости, уровень жидкости в плевре, границы гноя и воздушную легочную ткань над ней. Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости с последующим посевом полученного материала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Контрольные вопросы 1. Как провести субъективную диагностику абсцесса легкого? 2. Как провести объективную диагностику абсцесса легкого? 3. При каком исследовании грудной клетки выявляют голосовое дрожание, тимпанит? 4. Как называется скопление воздуха, крови в плевральной полости? 5. Как провести субъективную диагностику острого гнойного плеврита? 6. Как провести объективную диагностику острого гнойного плеврита? 7. Как провести субъективную диагностику острого гнойного мастита? 8. Как провести объективную диагностику острого гнойного мастита? 9. Как провести дифференциальную диагностику различных фаз острого гнойного мастита? 10. Что такое торакоскопия? Показания для ее проведения. 11. Что такое торакоцентез? Показания для его проведения. 12. Что такое торакотомия? Показания для ее проведения. 13. Что такое бронхоскопия? Тестовые задания 15.1. Маммография - это исследование молочной железы: а) рентгенологическое; б) гистологическое; в) цитологическое; г) эндоскопическое. 15.2. Мастит - это: а) воспаление околоушной слюнной железы; б) воспаление потовой железы; в) воспаление молочной железы; г) воспаление поджелудочной железы. 15.3. Фиброаденома - это: а) злокачественная опухоль молочной железы; б) доброкачественная опухоль яичника; в) доброкачественная опухоль потовой железы; г) доброкачественная опухоль молочной железы. 15.4. Отграниченная капсулой гнойная полость в легком - это: а) абсцесс; б) флегмона; в) пневмонический очаг; г) инфаркт легкого. 15.5. Сколько периодов различают в клинических проявлениях острого абсцесса легких: а) один; б) два; в) три; г) четыре. 15.6. Внезапное выделение большого количества (до 2 л) зловонной мокроты бывает при прорыве абсцесса: а) в плевральную полость; б) брюшную полость; в) бронх; г) пищевод. 15.7. Перкуторный звук при остром гнойном плеврите: а) тупой; б) усилен; в) звонкий; г) отчетливый. 15.8. Голосовое дрожание при остром гнойном плеврите: а) не определяется; б) значительно усилено; в) незначительно усилено; г) ослаблено. 15.9. Голосовое дрожание определяют методом: а) пальпации; б) перкуссии; в) аускультации; г) осмотра. 15.10. Эмпиема плевры может быть выявлена методом: а) торакотомии; б) лапароцентеза; в) пальпации; г) пункции плевральной полости. Ситуационные задачи 15.1. Фельдшер скорой медицинской помощи осматривает женщину (кормящую мать) 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 39 °С. Три недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 39 °С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6×8 см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром 2 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностической программе в стационаре. 5. Продемонстрируйте наложение повязки на молочную железу на статисте. 15.2. К фельдшеру ФАП обратился пациент с жалобами на сильные колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, на высокую температуру тела (до 39-40 °С) с размахами суточной температуры до 1,5 °С. Беспокоят отсутствие аппетита, головная боль, озноб, одышка, сухой кашель. Десять дней тому назад перенес острое респираторное заболевание. Объективно: состояние пациента средней тяжести. Температура тела 39,8 °С. Слизистые оболочки цианотичны, язык чистый, суховат. Отмечено отставание в дыхательных экскурсиях правой половины грудной клетки. Межреберные промежутки справа выбухают. Частота дыхания 25 в минуту. При перкуссии грудной клетки справа выслушивается притупление перкуторного звука. При аускультации справа - ослабленное дыхание, голосовое дрожание не проводится. Пульс 100 в минуту. АД 120 и 80 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Расскажите о диагностической программе в стационаре. 4. Выполните перкуссию грудной клетки на ассистенте. 15.3. В ФАП доставлен пациент, который 20 мин назад во время тяжелой физической работы внезапно почувствовал острую колющую боль в правой половине грудной клетки. Боль иррадиирует в правое плечо, шею, руку. Из-за боли пациент не может сделать глубокий вдох, испытывает ощущение нехватки воздуха. Пациент встревожен и испуган. Чтобы несколько уменьшить боль в груди и одышку, он стремится ограничить движения, принимает вынужденное положение - полусидя с наклоном в больную сторону. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа бледная, небольшой акроцианоз, холодный пот. Шейные вены справа набухшие, частота дыхания 28 в минуту. При осмотре грудной клетки отмечается выбухание правой ее половины, рельеф межреберий сглажен, а при дыхании эта половина груди малоподвижна, в то время как здоровая, напротив, дышит усиленно. При пальпаторном исследовании определяется ослабление голосового дрожания справа, небольшая подкожная эмфизема справа. При перкуссии слышен громкий коробочный звук. При аускультации выслушивается резкое ослабление дыхательных шумов справа при сохранении дыхания слева. Пульс 96 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110 и 70 мм рт.ст. Границы сердца смещены влево, сердечные тоны приглушены. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Расскажите о диагностической программе в стационаре. 4. Соберите необходимое оборудование для дренирования плевральной полости. 15.4. В ФАП обратился пациент 40 лет с жалобами на высокую температуру тела, сильный сухой кашель, озноб, резко выраженную слабость и боли в правой половине грудной клетки. Больным себя считает около 5 дней после переохлаждения. Мокрота скудная, вязкая, отходит с трудом, без запаха. Пять лет назад перенес правостороннюю пневмонию. Много курит. Объективно: общее состояние пациента тяжелое, температура тела 39,8 °С. Кожа гиперемирована, видимые слизистые оболочки сухие. Обе стороны грудной клетки симметрично участвуют в дыхании, частота дыхания 24 в минуту. При перкуссии правой половины грудной клетки в пятом меж-реберье по среднеподмышечной линии определяется притупление перкуторного звука. Во время аускультации выслушиваются грубые сухие хрипы на фоне жесткого ослабленного дыхания. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110 и 80 мм рт.ст., пульс 110 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Расскажите о диагностической программе в стационаре. 4. Составьте набор для плевральной пункции. |