Диагностика и лечение ТЭЛА. Диагностика и лечение тэла
 Скачать 36.04 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России. Кафедра факультетской терапии. Тема: Диагностика и лечение ТЭЛА Выполнил: студент 509 группы лечебного факультета Гуськов Андрей. Преподаватель: Данченко-Арсютина А.И. Тверь, 2021г. Введение. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и перенесенным в сосудистое русло легких током крови. Практическая значимость проблемы ТЭЛА в настоящее время определяется, во-первых, явным нарастанием частоты легочных эмболий при самых разнообразных заболеваниях; во-вторых, значительным увеличением частоты послеоперационных и посттравматических эмболий, чаще возникающих при сложных хирургических вмешательствах; в-третьих, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям. Этиология. В большинстве случаев причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен ног (ТГВ). ТГВ - распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 на 100 000 населения. Он занимает третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний после ИБС и инсульта головного мозга. Несвоевременное выявление и недостаточно эффективное лечение венозного тромбоза повышает риск развития ТЭЛА. Наиболее частой причиной ТЭЛА являются отрыв венозного тромба, и закупорка им части или всего русла легочной артерии. Факторами риска возникновения ТГВ и ТЭЛА являются пожилой и старческий возраст, гиподинамия, иммобилизация, хирургические операции, злокачественные новообразования, хроническая сердечная недостаточность, варикозное расширение вен ног, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, беременность и роды, травмы, использование оральных контрацептивов, гепарининдуцированная тромбоцитопения, ожирение, некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), наследственные факторы (гомоцистинурия, дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия). Диагностика тромбоэмболии легочной артерии. Методы диагностики ТЭЛА, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности заболевания, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений. Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года, а также в рекомендациях ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS) в 2019 году. Для диагностики ТЭЛА используется следующий алгоритм: Оценка клинической вероятности (предтестовой вероятности). Определение уровня D-димера (с учётом пороговых значений, скорректированных по возрасту и по уровню клинической вероятности ТЭЛА). Компьютерная томография лёгочной артерии с контрастным усилением. Сцинтиграфия лёгких — исследование лёгочного кровотока, при котором в организм вводится небольшое количество радиоактивного вещества, после чего при помощи гамма-камеры визуализируется процесс распределения этого вещества в органах и тканях. Ангиопульмонография — инвазивное исследование лёгочного кровообращения, выполняемое путём введения рентгеноконтрастного вещества в лёгочные артерии. Магнито-резонансная томография. Эхокардиография (прикроватная при условии высокой вероятности ТЭЛА). Компрессионное ультразвуковое исследование вен. Оценка клинической вероятности. При оценке вероятности ТЭЛА учитывают следующие факторы: операция или перелом в предшествующий месяц, злокачественная опухоль, возраст старше 65 лет, кровохарканье, боль в нижней конечности с одной стороны, высокая частота сердечных сокращений. Анализы для диагностики ТЭЛА. Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле. В случаях подозрения и при доказанности ТЭЛА дополнительными лабораторными исследованиями являются сердечные маркеры: уровень тропонина (повышается при ишемии чаще правого, но иногда — левого желудочка сердца); H-FABP — сердечный белок, связывающий жирные кислоты, даёт дополнительную прогностическую информацию при острой лёгочной эмболии; уровень натрийдиуретического пептида (BNP) и pro-BNP — повышаются при дисфункции правого желудочка или ТЭЛА. Компьютерная томография. Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов — высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии. При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным. Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонографияявляется наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения. К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента — ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование. ЭКГ при ТЭЛА.На первом месте по своей диагностической значимости среди инструментальных методов обследования находится электрокардиография, которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ — остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока — позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза. Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика. УЗИ при ТЭЛА. Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей, которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода. Лечение тромбоэмболии легочной артерии. Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбообразования в лёгочной артерии, который происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней. Методы лечения ТЭЛА в острую фазу: применение лекарственных препаратов — медикаментозное лечение правожелудочковой сердечной недостаточности; поддержка жизнеобеспечения — кислородотерапия и ИВЛ; механическая поддержка кровообращения и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (насыщение крови кислородом); антикоагулянтная терапия — применение инъекционных антикоагулянтов (препаратов, препятствующими образование венозных тромбов) и лечение новыми антикоагулянтами (НОАК) (таблетированными, а не инъекционными препаратами); приём АВК (пероральных антагонистов витамина K); системный тромболизис; чрескожная катетерная терапия; использованием компрессионного ортопедического белья "на всю ногу". Хирургические процедуры. Для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий — хирургическая тромбэктомия, так как это приводит к нормализации гемодинамики. Для определения стратегии лечения и риска смерти в настоящее время предпочтительными шкалами в ранний период ТЭЛА являются шкалы PESI и sPESI, но только при лечении ТЭЛА низкого риска и у пациентов со стабильной гемодинамикой.
Для улучшения насосной функции правого желудочка назначают добутамин (допмин), периферические вазодилятаторы, уменьшающие нагрузку на сердце. Их лучше вводить ингаляционно. Тромболитическая терапия. Тромболитическая терапия оказывает свой эффект у 92 % больных, что проявляется улучшением основных гемодинамических показателей. Поскольку она радикально улучшает прогноз заболевания, противопоказаний к ней меньше, чем при остром инфаркте миокарда. Однако тромболизис целесообразно проводить в течение двух суток после начала тромбоза, в дальнейшем его эффективность снижается, а геморрагические осложнения остаются на прежнем уровне. Пациентам низкого риска тромболизис не показан. Имплантация венозных фильтров производится в случаях невозможности назначения антикоагулянтов, а также неэффективности обычных доз этих препаратов. Имплантация фильтра, улавливающего тромбы из периферических вен, производится в нижнюю полую вену на уровне впадения в неё почечных вен, в некоторых случаях — выше. У пациентов с противопоказаниями к системному фибринолизу может быть применена методика чрескатетерной фрагментации тромба с последующей аспирацией (вентиляцией) содержимого. Пациентам с центральными тромбами в лёгочной артерии рекомендуется хирургическая эмболэктомия в случае рефрактерного кардиогенного шока к проводимой терапии, при наличии противопоказаний к фибринолитической терапии или её неэффективности. Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но улавливает тромбы в лёгочной артерии. Продолжительность антикоагулянтной терапии. Длительность антикоагулянтной терапии у больных с острым венозным тромбозом составляет не менее трёх месяцев. Однако важно помнить, что длительность антикоагулянтной терапии определяется лечащим врачом после уточнения состояния здоровья конкретного пациента. Начальная антикоагулянтная терапия Лечение должно начинаться с внутривенного введения нефракционированного гепарина до увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза по сравнению с исходными значениями. Поддерживающая антикоагулянтная терапия При стабилизации состояния возможен переход на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина с одновременным назначением варфарина до достижения целевого МНО (международного нормализованного отношения), равного 2,0-3,0. В настоящее время более часто используются новые оральные антикоагулянты (прадакса, ксарелто, эликвис)[7]. Системная тромболитическая терапия В ряде случаев антикоагулянтная терапия проводится более трёх месяцев, иногда — неопределённо долго. К таким случаям относятся пациенты с повторными эпизодами тромбоэмболии, тромбозом проксимальных вен, дисфункцией правого желудочка, антифосфолипидным синдромом, волчаночным антикоагуянтом. При этом новые оральные антикоагулянты эффективнее и безопаснее антагонистов витамина К. Диета при ТЭЛА. При ТЭЛА необходимо исключить острую, жирную пищу, еду с высоким содержанием глюкозы, а также значительно ограничить продукты с высоким содержанием витамина К, стимулирующего свёртывающую систему (зелень, крапиву, белокачанную и цветную капусту, отруби, злаковые, броколли, оливковое масло, молоко, творог). Беременность. Частота ТЭЛА у беременных варьирует от 0,3 до 1 случая на 1000 родов. Диагностика сложна, так как жалобы на одышку могут быть связаны с физиологическими изменениями в организме женщины. Ионизирующее облучение противопоказано в связи с его негативным влиянием на плод, а уровень D-димера может быть повышенным у 50% здоровых беременных. Нормальный уровень D-димера позволяет исключить тромбоэмболию лёгочной артерии, при повышении — направить на дополнительные исследования: УЗИ вен нижних конечностей. Положительные результаты исследования позволяют без проведения рентгенографии грудной клетки назначить антикоагулянты, при отрицательных результатах показаны КТ грудной клетки либо перфузионная сцинтиграфия лёгких. Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту, не вызывают нарушения развития плода. Их назначают длительным курсом (до трёх месяцев), вплоть до родов. Антагонисты витамина К проникают через плаценту, вызывая пороки развития при назначении в первом триместре и кровотечения у плода в третьем триместре беременности. Возможно осторожное применения во втором триместре беременности (по аналогии с ведением женщин с механическими протезами клапанов сердца). Новые оральные антикоагулянты беременным противопоказаны. Антикоагулянтную терапию следует продолжать три месяца после родов. Здесь можно применять варфарин, так как он не проникает в грудное молоко. ТЭЛА у детей. У детей, как правило, венозные тромбозы возникают при онкогематологических заболеваниях, являясь иногда их проявлением или осложнением. Прогноз. Профилактика. Оценка риска лёгочной тромбоэмболии Существуют постоянные факторы (на которые нельзя повлиять) и ситуационные (можно повлиять). К постоянным факторам риска относятся генетическая предрасположенность (наследственность) и заболевания, при которых могут возникать венозные тромбозы с лёгочной эмболией. К изменяемым факторам относятся особенности образа жизни, например курение. Профилактика острой венозной тромбоэмболии включает: максимальное сокращение длительности постельного режима при нахождении в стационаре при любых заболеваниях; модификацию образа жизни (отказ от курения, прогулки и плавание при малоподвижном образе жизни); применение в послеоперационном периоде компрессионного белья на «всю ногу», антикоагулянтной (препятствующей образованию тромбов в венах) терапии; систематическое ультразвуковое обследование вен нижних конечностей при использованием гормональной заместительной терапии у женщин, при наличии онкологических заболеваний, при малоподвижном образе жизни и при генетически обусловленных факторов тромбоэмболии. Кроме того людям из группы риска в плановом порядке назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов. К такой группе риска относятся: люди, старше 40 лет; пациенты, страдающие злокачественными опухолями; лежачие больные; люди, ранее перенесшие эпизоды тромбоза в послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на коленном, тазобедренном суставе и др. Противоэмболические чулки рекомендуются при большинстве хирургических вмешательств, требующих иммобилизации (нахождения в состоянии покоя). При длительных перелётах необходимо обеспечить питьевой режим, вставать и ходить каждые 1,5 часа. При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика методами: имплантации фильтра в нижнюю полую вену; эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (удаление тромба из вены с помощью введенного в него катетера); перевязки большой подкожной или бедренной вен — основных источников тромбов. Схемы лечения для профилактики легочной тромбоэмболии. Для профилактики ТЭЛА применяются новые антикоагулянтные препараты, длительность приёма которых зависит от конкретной ситуации, иногда предполагается пожизненное назначение. Это дабигатран ("Прадакса"), ривароксабан ("Ксарелто") и апиксабан ("Эликвис"). Устройства для профилактики легочной тромбоэмболии. Для профилактики лёгочной эмболии используются кава-фильтры — устройства, устанавливаемые, в том числе, в нижнюю полую вену, как барьеры на пути движения вероятных тромбов. Список литературы. Моисеева О.М. Тромбоэмболия легочной артерии алгоритм диагностики и лечения. М. ГЭОТАР — Медиа, 2016. Баранов В.Л. Тромбоэмболия легочной артерии : учебное пособие [Текст] / Баранов В.Л., Куренкова И.Г. , Николаев А.В. ; под ред. С.Б. Шустова; Военно-медицинская акад., 1 каф. (терапии усовершенств. Врачей). — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. — 218 с. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, № 1-2, 2009. — С. 96-111. Berger RM, Beghetti M, Humpl T, Raskob GE, Ivy DD, Jing ZC, Bonnet D, Schulze-Neick I, Barst RJ. Clinical features of paediatric pulmonary hypertension:a registry study. Lancet 2012; 379(9815):537-546. Cummings KW, Bhalla S. Multidetector computed tomographic pulmonary angiography: beyond acute pulmonary embolism. Radiol Clin North Am 2010; 48(1):51-65. Ghofrani HA, D’Armini AM, Grimminger F, Hoeper MM, Jansa P, Kim NH, Mayer E, Simonneau G, Wilkins MR, Fritsch A, Neuser D, Weimann G,Wang C, Group C-S. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2013; 369:319-29. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||