Сепсис. Статья Сепсис. Диагностика неонатального сепсиса роль маркеров воспаления Диагностика неонатального сепсиса роль маркеров воспаления
 Скачать 4.42 Mb.
|
«Диагностика неонатального сепсиса: роль маркеров воспаления»«Диагностика неонатального сепсиса: роль маркеров воспаления »
Введение Неонатальный сепсис по прежнему остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Симптомы вариабельны и неспецифичны. Диагностика и лечение неонатального сепсиса остаются сложной задачей даже в нынешнее время. Раннее и эффективное лечение имеет решающее значение для исхода и прогноза неонатального сепсиса, что приводит к частому назначению эмпирически подобранных антибиотиков широкого спектра действия у новорожденных из группы высокого риска. Однако, эмпирическое лечение, увеличивает риск побочных эффектов лекарств, внутрибольничных осложнений и способствует развитию резистентных штаммов Введение Данные в этой статье свидетельствуют о том, что использование диагностических маркеров, таких как CD11b, CD64, IL-6, IL-8, ПКТ и СРБ, отдельно или в комбинации, может позволить клиницистам с уверенностью прекратить прием антибиотиков в течение 24–48 часов. Однако ни один из существующих диагностических маркеров не является достаточно чувствительным и специфичным, чтобы поддержать решение об отказе от лечения антибиотиками без учета клинических данных. Ранние маркеры, такие как ИЛ-6, и более поздние маркеры, такие как СРБ, полезны в диагностике неонатального сепсиса с учетом клинических аспектов новорожденного, гестационного возраста, материнских факторов риска. Сепсис в основном вызывается передачей микроорганизмов от матери, происходящей либо внутриутробно из-за восходящей колонизации после разрыва плодных оболочек, либо перинатально при прохождении через инфицированные родовые пути. Реже, но также возможно заражение гематогенным путем. Микроорганизмы, распространенные в родильном зале, также могут вызывать инфекцию у новорожденного. Сообщают о стрептококке группы B (GBS) как о наиболее частом возбудителе.
Факторы риска неонатального сепсиса
Клинические проявления сепсиса встречаются не только у людей с инфекциями, они также могут наблюдаться у пациентов, страдающих, например, ожогами, травмами, панкреатитом, ишемией или иммуноопосредованным повреждением и являющихся результатом системного воспалительного процесса . Это явление получило название «синдром системного воспалительного ответа» (SIRS) и диагностировалось при наличии у взрослых двух или более из следующих критериев:
Синдром системной/фетальной воспалительной реакции (SIRS/FIRS) Гистопатологическим критерием сепсиса , является наличие фунисита, полиморфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрации вдоль пуповины в ответ на инфекцию. Фунисит (воспаление пуповины) считается последней стадией внутриутробной инфекции и, как и повышенный уровень ИЛ-6, связан с худшим неонатальным исходом .
При поиске подходящего порогового значения , риск неблагоприятного неонатального исхода связан с уровнем IL-6 в пуповинной крови . Наличие синдрома воспалительной реакции плода приводило к Обдумывая требования к идеальному диагностическому маркеру неонатальной бактериальной инфекции, предложили набор клинических и лабораторных критериев. Принимая во внимание смертность и заболеваемость неонатальным сепсисом, которые особенно высоки у недоношенных детей и детей с ОНМТ, для диагностического теста важнее иметь максимально возможный уровень чувствительности. Идеальный биомаркер
Лабораторные свойства 1. Достаточное временное окно для сбора образца в течение обычных рабочих часов, легкое хранение образца без значительного разложения активного соединения . 2. Количественное определение концентрации биомаркеров . 3. Автоматический и простой метод измерения . 4. Быстрое выполнение работ (например, сбор образцов, транспортировка, время обработки и сообщение результатов клиницистам в течение 6 часов) . 5. Малый объем образца (т. е. <0,5 мл крови) . 6. Доступность тестов в клинических лабораториях ежедневно или по запросу. 7. Недорогой тест, который можно использовать в качестве рутинного измерения. Критерии идеального биомаркера или теста для диагностики неонатального сепсиса Показывают вовлеченные типы клеток и биомаркеры с течением времени .В зависимости от появления и исчезновения в течении заболевания маркеры классифицируют на :
Также показано, как уровень этих биомаркеров повышается и снижается в течение первых 48 ч после начала сепсиса. На ранней стадии инфекции повышен уровень интерлейкинов IL-6 и -8, а также CD64. Маркеры воспаления и их динамика при неонатальном сепсисе Цитокин IL-6 является особенно ранним маркером неонатального сепсиса.
Цитокин интерлейкин-8 (ИЛ-8) играет роль в высвобождении, активации и хемотаксисе нейтрофилов .
Как и ИЛ-6, ИЛ-8 имеет короткий период полураспада, и было показано, что его диагностические свойства усиливаются при сочетании с СРБ . Повышение СРБ в ответ на бактериальную инфекцию происходит после стимуляции ИЛ-6 и других провоспалительных цитокинов. После синтеза СРБ происходит активация системы комплемента, усиление фагоцитоза, активация макрофагов и моноцитов .
Уровень до 20 мг/л в течении 48 часов после родов у здоровых новорожденных допустимо. Выполнение измерений в комбинации: СРБ с более ранними маркерами, такими как CD64, интерлейкины или прокальцитонином, могут повысить точность диагностики как на ранних стадиях сепсиса , так и при позднем. Помимо использования в качестве диагностического маркера, СРБ - особенно полезен для мониторинга динамики лечения. Бениц и др. продемонстрировали, что сохранение нормальных уровней СРБ при лечении антибиотиками может говорить об отсутствии инфекции. Недоношенные дети имели более низкие значения СРБ по сравнению с доношенными детьми. Значения СРБ повышались на 0,405 мг/л за каждую неделю увеличения гестационного возраста Повышенные уровни СРБ не являются специфическими для бактериальной инфекции и могут также проявляться при таких состояниях как
При вирусных инфекциях сообщалось лишь о незначительном повышении уровня СРБ (<5 мг/л). Однако неинфекционные воспалительные процессы, такие как ПРПО, окрашенные меконием околоплодные воды и затяжные роды, также вызывали значительное повышение СРБ . К преимуществам СРБ как маркера сепсиса относятся его широкая доступность, простота, скорость и низкая стоимость . в основном продуцируется моноцитами и гепатоцитами, и его уровень значительно повышается при инфекциях у новорожденных, детей и взрослых . Повышенный уровень ПКТ в ответ на инфекцию может быть обнаружен в течение 6 часов после ее начала, достигает максимума через 18–24 часа и остается повышенным до 48 часов (период полувыведения ПКТ в периферической крови составляет 24 часа). Таким образом, ПКТ классифицируется как биомаркер раннего и промежуточного возрастания. Исследования, оценивающие потенциал ПКТ в качестве раннего маркера неонатального сепсиса показали, что в течение первых 48 часов жизни повышенные уровни ПКТ присутствовали даже у неинфицированных или здоровых новорожденных. Однако повышение уровней ПКТ гораздо более заметно при бактериальных и грибковых, но не вирусных инфекциях. Прокальцитонин (ПКТ) У детей и новорожденных старше
В недавнем многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (NeoPIns) Stocker et al. оценили ПКТ в качестве руководства по лечению антибиотиками у младенцев с подозрением на ранний сепсис. Они обнаружили, что прекращение лечения на основе ПКТ не приводило к неблагоприятным исходам, а продолжительность антибактериальной терапии значительно сокращалась. ПКТ более информативен для раннего сепсиса Преимущество ПКТ - быстрое снижение в ответ на адекватную терапию Синтез острофазового белка сывороточного амилоида А (SAA) регулируется провоспалительными цитокинами IL-6 и происходит в основном в печени, но также происходит в гладкомышечных клетках, макрофагах, адипоцитах и эндотелиальных клетках Отличия от белка острой фазы СРБ заключаются в более раннем и резком повышении острофазового ответа, который происходит не только при бактериальных, но и при вирусных инфекциях. Исследование было направлено на определение нормальных уровней острофазового белка сывороточного амилоида А у здоровых новорожденных, и средние уровни составили 0,758 мг/л (диапазон: 0,758–3,000) для пуповинной крови и 1,516 (0,758–10,580) у 35 новорожденных в каждой группе. Во время неонатального сепсиса сообщалось о 1000-кратном увеличении концентрации в сыворотке (104 ребенка), а повышенные уровни были обнаружены как при раннем, так и при позднем сепсисе. Преимуществом определения острофазового белка сывороточного амилоида А является доступность автоматизированного и быстрого теста, однако количество исследований теста SAA при неонатальном сепсисе ограничено Преимуществом острофазового белка сывороточного амилоида А является доступность автоматизированного и быстрого теста
У здоровых людей антигенпрезентирующие клетки (моноциты, макрофаги и дендритные клетки) экспрессируют CD64, в то время как нейтрофилы демонстрируют очень низкий уровень экспрессии CD64 . Однако последний повышается из-за продолжающейся инфекции, превращая его в маркер сепсиса. Повышенная экспрессия CD64 была обнаружена в течение 1–6 часов после бактериальной инвазии, и уровни оставались повышенными в течение > 24 часов, в то время как вирусные инфекции не были связаны с повышенной экспрессией CD64. Преимущества CD64 как маркера сепсиса включают широкое диагностическое окно, очень небольшое необходимое количество крови (± 50 мкл цельной крови), простоту в обращении и быстрое время выполнения менее 1 часа Однако на сегодняшний день отсутствуют согласованные пороговые значения для CD64, и необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального порогового значения и временной точки измерения, прежде чем тестирование экспрессии CD64 можно будет включить в клиническую практику. Несмотря на многообещающие результаты, полученные во многих исследованиях, большинство диагностических маркеров не соответствуют критериям, необходимым для клинической практики. Стоимость, доступность образцов в нужное время, сложность методов анализа, время работы лаборатории, надежность тестов и опыт лечащих врачей — все это важные факторы, определяющие точность диагностического маркера для клинического использования Проблемы, которые остаются актуальными даже сегодня .Надежные пороговые значения либо отсутствуют, либо существует множество различных пороговых значений, предложенных для одного и того же маркера, что делает потенциальный диагностический тест спорным для клинического применения ВЫВОД: В заключение несмотря на множество воспалительных маркеров, клиническая способность различать инфицированных и неинфицированных новорожденных остается сложной задачей, и часто антибиотики назначают необоснованно , особенно недоношенным детям. Следовательно, для ранней диагностики ИЛ-6 (из пуповинной крови или периферической крови новорожденного) и более поздние повторные измерения СРБ, необходимы в диагностике неонатального сепсиса с учетом клинической картины новорожденного, его гестационного возраста, материнских факторов риска. Спасибо за внимание! |