диагностика рака легких. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
 Скачать 19.29 Kb.
|
|
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Жалобы и анамнез Выраженность клинической симптоматики при раке легкого зависит от клинико - анатомической формы новообразования, его гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани . Кашель при центральном раке легкого у большинства больных сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в виде диффузно окрашенной мокроты. Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха при центральном раке, или ее выраженность зависит от размера периферической опухоли, т. е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных 14 венозных стволов, бронхов и трахеи. Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения может быть обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании опухолью плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектаза легкого с признаками обтурационного пневмонита. При наличии периферического рака верхушки легкого может наблюдаться симптомокомплекс, описанный Панкостом в 1924 г. (боль в участке плечевого сустава и плеча, атрофия мышц предплечья, синдром Горнера). Рентгенологическими особенностями этой формы считают локализацию опухолевого узла в области верхушки, сравнительно быстрое прорастание в плевру, деструкцию I–II ребер, а иногда и поперечных отростков позвонков. Синдром сдавления верхней полой вены (цианоз, отек лица, шеи, верхних конечностей, развитые подкожные венозные коллатерали на туловище) наиболее характерен для МРЛ, при котором часто наблюдается массивное поражение лимфатических узлов средостения и, как следствие, сдавление верхней полой вены. Перечисленные симптомы и синдромы не патогномоничны для рака легкого и могут иметь место при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной патологии. Так, кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легкого и декомпенсированной кардиальной патологии, одышка – при хронических обструктивных заболеваниях легких, боли в грудной клетке – при воспалительных плевритах, радикулитах, межреберной невралгии, кашель – при простудных, вирусных инфекциях, туберкулезе и гнойных процессах в легких, а симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний. У некоторых пациентов выявляются паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдромы секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина). Рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Нередко проявляется остеоартропатией (синдромом Мари–Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей (синдроме «барабанных палочек»). При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (птоза, миоза, энофтальма) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы. Возможно бессимптомное развитие заболевания, при котором оно становится случайной рентгенологической находкой. • При сборе анамнеза рекомендуется обращать внимание на статус курения, профессиональные вредности Физикальное обследование • Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию шейно -надключичных зон, оценка нутритивного статуса. Лабораторная диагностика • Рекомендуется в целях дифференциальной диагностики на этапе установки диагноза и в целях оценки эффективности лечения определять уровень следующих онкомаркеров (в зависимости от гистологической структуры рака легкого): o нейронспецифической энолазы ; o цитокератинового фрагмента, маркера плоскоклеточного рака; o ракового эмбрионального антигена, при аденокарциноме ; o ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке. Рекомендуется пациенту с подозрением на рак легкого развернутый клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем. В настоящее время выделено несколько биомаркеров, которые помогают выделить подгруппу больных со значимым ответом на определённую терапию. При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена, транслокации генов. Инструментальная диагностика • Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) в целях оценки местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, а также при динамическом наблюдении пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. КТ – перспективный метод скрининга рака легкого, основной метод его дифференциальной диагностики и оценки местной распространенности опухолевого процесса в грудной полости. КТ также применяется для оценки динамики опухолевого процесса после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Внутривенное контрастирование повышает результативность КТ, особенно на этапе оценки местной распространенности опухоли и дифференциальной диагностики (исключения неопухолевых процессов). При центральном расположении опухоли КТ позволяет выявить изменения в бронхах до развития воспаления легких и формирования обтурационного ателектаза. В сравнении с фибробронхоскопией точность КТ выше при перибронхиально расположенных образованиях и ниже – при поверхностных эндобронхиальных опухолях. Периферическая опухоль может иметь вид одиночного очага различной плотности, полости распада или участка инфильтрации некруглой формы (пневмониеподобная форма рака). Реже уже на этапе первичной диагностики выявляется, что опухоль врастает в грудную стенку (кортикоплевральная форма), в средостение (медиастинальная форма), в верхнюю апертуру (опухоль Панкоста), представляет собой очаговую диссеминацию в легком. В зависимости от плотности очаг периферического рака может быть солидного типа, частично солидного типа или очагом по типу «матового стекла». Солидный очаг чаще имеет бугристые и/или лучистые контуры, стенки дренирующего бронха утолщены, висцеральная плевра втянута в опухоль и локально утолщена. Для дифференциальной диагностики может иметь значение накопление контраста в опухоли (при динамической КТ и КТ-перфузии). Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) как метод выявления солидных очагов оценивается неоднозначно, особенно в странах с высоким бременем туберкулеза. Очаг по типу «матового стекла» характерен для аденокарциномы с поверхностным ростом, в том числе in situ. Очаги по типу «матового стекла» увеличиваются медленнее солидных очагов; обычно ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой при таких очагах дает отрицательный результат. Субсолидный очаг имеет центральный солидный компонент и периферическую зону «матового стекла». Солидная часть очага ассоциируется с инвазивным ростом и имеет значение для определения прогноза и оценки Т-стадии опухолевого роста. Для определения поражения лимфатических узлов при раке легкого в ходе КТ используется единственный критерий – линейный размер по короткой оси. Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирущего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для гистологическоеского и/или цитологического исследования . Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение трансторакальной пункционной цито- или аппаратной биопсии периферического образования в легком, если совокупность результатов перечисленных выше методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. В случае неэффективности трансторакальной биопсии может быть использована торакоскопия. Иная диагностика • Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого (аденокарцинома или плоскоклеточный рак) путем иммуногистохимического или иммуноцитохимического исследования . Комментарии: цитологический метод может рассматриваться как окончательная морфологическая верификация диагноза. |