Диагноз Органическое,сложного генеза (сосудистого,травматического,интаксикационногопостнаркозного) расстройство личности с истеро ипохондрическим синдромом. Преподаватель
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Министерство образования и науки Российской Федерации Кабардино-Балкарский Государственный Университет Им. Х.М. Бербекова Медицинский Факультет Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии. История болезни пациентка: Ташева Аида Хаталовна Диагноз: Органическое ,сложного генеза (сосудистого,травматического,интаксикационного-постнаркозного) расстройство личности с истеро- ипохондрическим синдромом. Преподаватель: Таукенова Лейла Магомедовна Выполнила: студентка 5 курса 3 подгруппы Специальности "ЛД" Шкахова Карина Владимировна Нальчик, 2018 г Паспортные данные: ФИО: Ташева Аида Хаталовна. Возраст:54 года (08.07.1964г.) Место жительства: г. Нальчик, ул. Иванова 104. Образование: среднее. Семейное положение: замужем. Место работы: не работает. Дата поступления:17.09.2018г. Жалобы на: бессоницу,чувство тревоги, выраженную раздражительность,сниженное настроение,головные боли, шум в голове. Анамнез жизни: (со слов пациентки и архив и/б): Наследственность психопатологически не отягощена. Отец работал строителем и погиб в возрасте 67 года, от травм полученных во время работы. Мать была домохозяйкой. Умерла в возрасте 72 лет. Из многодетной семьи.Является шестым ребёнком в семье. Беременность протекала без особенностей, (со слов матери) роды были не тяжёлыми, родилась в срок, на момент рождения матери было 35 лет. Вес и рост при рождении, а так же в каком возрасте начал ходить и говорить не помнит. Росла и развивалась соответственно возрасту - в психическом и физическом развитии не отставала от сверстников. Отношения в семье были хорошие,даже отличные со слов пациентки. Жилищно-бытовые условия были удовлетворительные. Дошкольный возраст:
Школьный возраст:
После окончания 10 классов школы,в 1811 году поступила в медучилище. Училась на хорошо и отлично.Дружила с одногруппниками,конфликтов не было.Со слов пациентки все любили ее.Далее после окончания работала медсестрой в Пятигорске, потом с 2000г более 10 лет служила в системе МВД фельдшером в Чечне,участвовала в боевых действиях, получила боевое ранение,термические ожоги всего тела, была комиссована в 2011г., в данное является инвалидом 3-ой группы бессрочно. Была замужем, развелась так как муж оказался наркоманом, детей нет, во время замужества было 8 беременностей, окончившихся выкидышами, 5 их которых были живорожденными, по поводу чего пациентка сильно переживает до сих пор.Год назад вышла замуж,живет с мужем.Материально-бытовые условия хорошие.Отношения хорошие.В данный момент из-за болезни не работает.Пациентка скучает по своей работе,но говорит,что не сможет работать. Перенесенные и сопутствующие заболевания: В 1995г. перенесла ЗЧМТ с потерей сознания, сотрясением головного мозга, лечилась стационарно, амбулаторно. В 2010г. оперирован по поводу злокачественной опухоли левой почки, которая была удалена. С 2007г. в анамнезе 7 операций под общим наркозом по поводе термических ожогов. Состоит на учете у невролога, онколога. За годы болезни наросли изменения личности по органическому типу. Детские болезни отрицает. В анамнезе ОРВИ 1-2 раза в год, грипп. Туберкулёз, гепатит, вен- заболевания, контакт с инфекционными больными – отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наркоанамнез: курит обычные сигареты, стаж 23 лет, выкуривает около 5 сигарет в день, употребление алкоголя отрицает. Преморбид: отмечались раздражительность и тревожность. Анамнез психического заболевания: (со слов пациентки и и/б):За годы болезни наросли изменения личности по органическому типу. В ДС ПНД лечилась трижды: впервые в 1995г. после конфликтной ситуации на службе.с этого момента стала исптывать раздражительность к окружающим, при волнении появляются размашистые движения рук, при ходьбе пошатывается,широко раставляет ноги, держится руками за окружающие предметы. Далее с 26.03.10 по 15.04 10г.,когда опять появились вышеперечисленные жалобы и еще страх заболеть каким то заболеванием. Потом с 11.0314г по по 21.03.14г., четвертая госпитализация с 17.02.16г-09.03.16г..Последняя госпитализация во 2 отд. Связана с вышеперечисленными жалобами,усугубилась тревога,плохо спит,ощущает массу неприятных ощущений во всем теле,шум в голове, не хватает дыхания Жалуется на тяжелое общее состояние,эмоционально лабильна.Самостоятельно обратилась,госпитализирована. Психический статус: . Внешний вид: Больная одета опрятно, следит за внешним видом. Видимых физических недостатков нет. Сознание и ориентировка: В результате наблюдения за поведением больной синдромов расстроенного сознания не выявлено. Правильно ориентирован в собственной личности (ФИО, возраст), в месте (город, учреждение, где находится), времени (число, месяц, год) и окружающем (с кем беседует и кто её окружает). В контакт вступает не охотно, отвечает с раздражением, грубит, с врачом говорит с чувством превосходства, предъявляя массу требовании претензий,требуето собого отношения,демонстративна,многословна,ипохондрична,фиксирована на себе.Бреда и галлюцинации нет. Суицидальные мысли отрицает.Жалуется на тяжелое общее состояние: « Все тело болит,голова разламывается,не сплю ни минуты» При виде студентов плачет,держит руками за голову. Чувствуется какой то жар,голова «забита». Кровь застывает в жилах.Боится,что может заболеть она и близкие.Речь грамотная, обычная. Ощущение и восприятие: Отсутствуют видения, сенестопатии, гипостезии, анестезии, гипэстезии, чувства дереализации и деперсонализации. Нарушение мышления: отмечается замедление мышления,труднопереключаемое Внимание и сосредоточение: В контакт вступает неохотно. Речь не нарушена. За ходом разговора следит. Время выполнения сенсомоторных проб 69 сек., 60 сек., 57 сек., 62 сек., 63 сек.,- выявлен невысокий темп психомоторных реакций. Способность к концентрации внимания снижена, допускает ошибки на 3-ом шаге обратного отчёта по Крепелину. Память: Базовые знания сохранены. При исследовании мнестической деятельности выявлено, кратковременное ниже условной границы снижение памяти. "Кривая запоминания -10 слов" имеет вид- 3, 4, 5, 6, 7, 7, 7 слов. Объём долговременной памяти 7 слов. Интелект : Сужения кругозора, потери школьных и житейских навыков и знаний нет. Можно сделать вывод, что интеллект в данное время соответствует полученному образованию и предполагаемому жизненному опыту. Суждение и абстрактное мышление: Способен к анализу, синтезу, обобщениям, доступно абстрагирование, опора на существенные признаки, сравнение понятий по абстрактным критериям. В тоже время по мере утомления, допускает ошибки. Больному были заданы вопросы: 1)"Что общего между птицей и самолётом?"- Оба летают. Различия- птица живая, самолёт нет. 2) "Что общего между сапогом и карандашом?"- Ответ: ничего. 3) Что общего между рекой и часами?-Ответ:текут,по звуку похожи Абстрактное мышление у больного развито хорошо. Эмоционально-волевая сфера: Эмоциональный фон неустойчив, настроение то снижено,то повышено,демонстративна, нарушение сна,раздражительна. Критика к своему состоянию: К своему состоянию критичен и понимает, что находится в больнице в связи с болезнью. Оценка психопатологического состояния: Нарушение мышления: снижение уровня обобщений и обстоятельность мышления. Эмоциональные нарушения: Эмоциональная неустойчивость, неглубокая эмоциональная лабильность.демонстративность,раздражительность . Неврологически: Походка ровная. Глазные щели равномерны, зрачки равномерно расширены, реакция на свет в норме. Движение глазных яблок в полном объёме. Менингеальных признаков нет. Признаков парезов и параличей нет. Сухожильные рефлексы в норме. Соматическое состояние:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве и времени. Положение активное, походка ровная, передвижение не затруднено. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции, умеренного питания. Аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледные,на всем теле келоидные послеожоговые рубцы,послеоперационный рубец в области левой почки.Сыпь отсутствует. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отёков и пастозности нет. Ногти правильной формы, не ломкие. Видимые слизистые физиологической окраски, без патологических изменений. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, равномерный, ритмичный, частотой 68 в минуту, нормального напряжения. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, не расщеплены. Нет дополнительных тонов, шумы отсутствуют во всех точках выслушивания. Артериальное давление – 130/80 мм рт.ст.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки не деформированы. Частота дыхания составляет в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. При аускультации над лёгкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот слегка мягкий, безболезненный, брюшной пресс достаточно развит. Физиологические отправления не нарушены.
При осмотре послеоперационный рубец в области левой почки. Мочеиспускание не нарушено.
План обследования:
Диагноз: Органическое ,сложного генеза (сосудистого,травматического,интаксикационного-постнаркозного) расстройство личности с истеро- ипохондрическим синдромом. На основании жалоб больной на: бессоницу,чувство тревоги, выраженную раздражительность,сниженное настроение,головные боли, шум в голове. На основании анамнеза заболевания: (со слов пациентки и и/б):За годы болезни наросли изменения личности по органическому типу. В ДС ПНД лечилась трижды: впервые в 1995г. после конфликтной ситуации на службе.с этого момента стала исптывать раздражительность к окружающим, при волнении появляются размашистые движения рук, при ходьбе пошатывается,широко раставляет ноги, держится руками за окружающие предметы. Далее с 26.03.10 по 15.04 10г.,когда опять появились вышеперечисленные жалобы и еще страх заболеть каким то заболеванием. Потом с 11.0314г по по 21.03.14г., четвертая госпитализация с 17.02.16г-09.03.16г..Последняя госпитализация во 2 отд. Связана с вышеперечисленными жалобами,усугубилась тревога,плохо спит,ощущает массу неприятных ощущений во всем теле,шум в голове, не хватает дыхания Жалуется на тяжелое общее состояние,эмоционально лабильна.Самостоятельно обратилась,госпитализирована. На основании психического статуса: В контакт вступает не охотно, отвечает с раздражением, грубит, с врачом говорит с чувством превосходства, предъявляя массу требовании претензий,требуето собого отношения,демонстративна,многословна,ипохондрична,фиксирована на себе.Бреда и галлюцинации нет. Суицидальные мысли отрицает.Жалуется на тяжелое общее состояние: « Все тело болит,голова разламывается,не сплю ни минуты» При виде студентов плачет,держит руками за голову. Чувствуется какой то жар,голова «забита». Кровь застывает в жилах.Боится,что может заболеть она и близкие. На основании консультации психолога: Рассеяная микроочаговая симптоматика.Хроническая ДЭП 2 сложного генеза с преимущественной локализацией в ВББ. Осмотр окулиста: ангиосклероз сосудов сетчатки OU. Лечение: - Клозапин назначают внутрь после еды, 2-3 раза в день. Начальная доза 25 мг 2-3 раза в сутки, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта в среднем 200-400 мг в сутки (максимально до 600 мг) – общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, не вызывает общего сильного угнетения, как аминазин и другие алифатические фенотиазины. - Витамины В1,В6 по 2 мл -Феназепам (транквилизатор),в/м или в/в (струйно или капельно): для быстрого купирования страха, тревоги, психомоторного возбуждения, а также при вегетативных пароксизмах и психотических состояниях, начальная доза - 0.5-1 мг, средняя суточная доза - 3-5 мг, в тяжелых случаях - до 7-9 мг. - Венфлаксацин75 мг в сутки,антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина - Тиоридазин до 100 мг в сутки, который уменьшает раздражительность, агрессивность, обладает мягким эффектом, не вызывает сонливости, вялости, заторможенности. Назначают после еды внутрь, начальная доза составляет от 10 до 40 мг в сутки, с постепенным повышением дозы до 100-150 мг в сутки. - Сермион 60 мг в сут. Альфа-адреноблокатор.Корректор нарушений мозгового кровообращения В лечении необходимо применение различных видов и форм психотерапии: 1. Групповая, которая должна включать в себя: - поведенческая психотерапия - в целях адаптации пациента в современных условиях, развитие навыков, для облегчения ресоциализации: - когнитивная – осознания заболевания, болезненности болезненных переживаний, необходимости приема лечения и т.д.; - группы общения, поддержки - улучшение качества жизни. 2. Семейная психотерапия – работа с родственниками пациентов: - системная – необходимость обучения поведения членов семьи пациента в соответствии с клиническими проявлениями; - стратегическая – возможные перспективы у пациента, как добиться наиболее благоприятных перспектив; - рациональная – информация о заболевании, возможные исходы и т.д. 3. Индивидуальная (как правило, рациональная). Прогноз для жизни и здоровья-сомнительный.Для трудоспособности – сомнительный.Для выздоровления-неблагоприятный. Дифференциальная диагностика: Дифдиагностику можно провести с шизотипическим расстройством.Данным пациентам характерна замкнутость.Психастеники наиболее стремятся к общению.Личностная патология при шизотипическом расстройстве не вытекает непосредственно из всего предшествующего развития и воспитания индивида..Необходимо отличить от деменции, при которых личные наркшения сочетаются чаще с нарушением памяти. Дневник курации: 18.11.2018г. Жалобы на общую слабость, бессоницу,тревоги и страхи отрицает 19.11.2018г. Жалобы на постоянные головные болит.Со слов пациентки «Болит все тело»,плаксива. При волнении появляются размашистые движения рук. Состояние с положительной динамикой, улучшение качества сна,настроение более ровное,лечением доврльна.Меньше требовании и претензии.      Эусперементально-психологические исследования:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
