Красный глаз. Дифференциальная диагностика и лечение «красного глаза». Дифференциальная диагностика и лечение красного глаза
 Скачать 328.5 Kb.
|
|
Дифференциальная диагностика и лечение «красного глаза» Автор Андреас Берта (Венгрия) При участии: Игоря Патричека (Хорватия) Мохаммеда Т. Тигази (Египет) Марека Е. Проста (Польша) Редактор Янос Немеет (Венгрия) Содержание Дифференциальная диагнос-тика синдрома «красного глаза» Синдром «сухого глаза» Аллергический конъюнктивит Инфекционный конъюнктивит Цель написания данного руководства – обеспечить офтальмологов первичного звена и семейных врачей базовой информацией о данных нозологических формах. Определение Синдром «красного глаза» - это об-щий термин, относящийся к раз-личным группам глазных заболе-ваний, признаком типичной клини-ческой картины (причиной заболе-вания) которых является активная гиперемия (расширение артериол конъюнктивы, а иногда и глубоких интрасклеральных артериол). Сбор анамнеза Для дифференциации симптома «красного глаза» следует обратить внимание на некоторые характер-ные жалобы пациентов: Зуд обычно свидетельствует об ал-лергии; Жжение в глазах может быть сим-птомом «сухого глаза»; Слипшиеся веки скорее всего сви-детельствуют о бактериальном конъюнктивите. Обследование пациентов Снижение зрения у пациентов с синдромом «красного глаза» всегда является признаком более серьезного поражения. Таких пациентов не должен лечить семейный врач или офтальмолог первичного звена, их следует отправить к специалисту. Дифференциальная диагностика различных видов конънктивита Вирусный конъюнктивит – диффузный ярко- красный цвет конъюнктивы, серозный экс-судат, увеличение предушных лимфатичес-ких узлов; Бактериальный конъюнктивит – диффузная гиперемия конъюнктивы, ее отек с гнойным или слизисто-гнойным экссудатом (при хла-мидийной инфекции – также выраженная лимфаденопатия); Аллергический конъюнктивит – преоблада-ние отека над гиперемией конъюнктивы, ее «молочный» вид, зуд. ССГ и хронический инфекционный конъюнктивит (диплококки или хламидии); Пограничное состояние – ССГ и синдром «усталых глаз». У многих пациентов секреция слезы и стабильность прекорнеальной слезной пленки удовлетворительная в нормальных условиях. Однако изменения окружаю-щей среды (сухость, высокая температура, курение или загрязнение воздуха), а также некоторые виды деятельности (чтение, работа зак компьютером) может привести к сокращению морганий и появлению жалоб. Поверхностные заболевания глаз – общее название заболеваний, при которых изменяются структурные (макро- или микроскопические) физические или хими-ческие характеристики поверхности роговицы и эпите-лия конъюнктивы, нарушая тем самым формирование и поддержание в устойчивом состоянии прекорнеаль-ной слезной пленки. Токсическая эпителиопатия роговицы (медикаментоз-ный кератоконъюнктивит) вызвана длительным и бес-системным использованием многочисленных капель и мазей. Непосредственная причина – токсическое воздействие консервантов. Значительное улучшение наступает уже через 1 – 2 дня после отмены всех пре-паратов (иногда в сочетании с использованием «ис-кусственной слезы», не содержащей консервантов). Эписклерит и склерит – являются самыми редкими причинами воспаления глаза. Схема работы с пациентом Исключить кератит; Преобладающий симптом зуд – аллерги-ческий конъюнктивит; Преобладающий симптом жжение – ССГ; Преобладающий симптом – обильное гнойное отделяемое – бактериальный конъюнктивит; Серозно-гнойные выделения на протя-жении 2 – 3 недель – хламидийный конъюнктивит; Инфекция, ассоциированная с верхними дыхательными путями, лимфоаденопати-ей – вирусный конъюнктивит. Синдром «сухого глаза» ССГ – это нарушение функций слез-ной пленки, обусловленное недос-таточной выработкой слезы или по-вышенной испаряемостью слезы, что вызывает повреждение интер-пальпебральной поверхности глаза и связано с симптомами диском-форта глаз. Синдром «сухого глаза» Классическое определение слез-ной пленки описывает ее как трех-слойную структуру: поверхностный липидный слой, средний водный слой и муциновый слой, прилежа-щий к поверхности глаза. Тем не менее, последние исследования подвергли сомнению существова-ние такого четкого разграничения между этими слоями. Синдром «сухого глаза» Мадридская «тройственная» классификация (с изменениями) Этиопатогенез: Возрастные изменения; Гормональные изменения; Фармакологические факторы. Поражение желез: 1. Водно-серозная недостаточность (гипосекреторный) 2. Липидная недостаточность (гипериспаряющаяся сухость глаза). Степени тяжести 1-я – ярко выраженная клиническая картина 2-я – обратимые клинические изменения, такие как пятна на роговице и гиперемия; 3-я – необратимые последствия синдрома «сухого глаза» - рубцевание и бельма. Синдром «сухого глаза» Тщательный сбор анамнеза позволяет поставить диагноз ССГ даже без детального осмотра. Среди заболеваний переднего отрезка глаза ССГ является сугубо хрониче-ским. Резкое начало заболевания никогда не может быть связано с ССГ. ССГ не может быть односторонним, за исключением случаев, когда причиной его появления является травма (как правило, химический ожог) или некото-рые неврологические заболевания. Наличие сухости во рту, симптомов ревматизма у пациентов моложе 50 лет свидетельствует о системности процесса и необходимости обследования у иммунолога/ревматолога. Для ССГ характерна периодичность гиперемии конъюнктивы. Поэтому острое начало и постоянная гиперемия, а также выраженная постоянная гиперемия является поводом для более детального обследования у офтальмолога. ССГ характерен для людей старше 50 лет. Почти все пациенты старше 70 лет имеют те или иные симптомы ССГ. Когда при работе за компьютером взгляд неподвижен, частота морганий уменьшается в пять раз. При этом усиливается испарение слезы, в том числе из-за дефектов липидного слоя, выделяющегося из мейбомиевых желез при моргании. Жалоба характерна для молодежи. Аналогичные симтомы возникают при управлении автомобилем. В связи с повышением уровня прогестерона, усиливающего вязкость слез-ной пленки, у женщин может наблюдаться декомпенсация стабильности слезной пленки во время ПМС. Ухудшение состояния по утрам (слезотечение) свидетельствует о наличии гипериспаряющейся разновидности ССГ (дефицит липидного слоя). Если состояние ухудшается в вечернее время (жжение) – гипосекреторном ССГ (дефицит водного слоя). Синдром «сухого глаза» Одной из типичных жалоб пациентов при сухости глаз является жжение и ощущение «песка в глазах», уси-ливающееся в вечернее время. Эта жалоба является определяющим симптомом, позволяющим дифферен-цировать ССГ от инфекционного и аллергического конъюнктивита. Жалобы на чувство сухости очень редки, но при их наличии практически во всех случаях имеет место гипосекреторный вид ССГ. Слезотечение по утрам, особенно в зимнее время года является одним из критериев диагностики гипериспа-ряемой разновидности ССГ. Наличие слезотечения противоречит самому названию явления - «сухой глаз», что лишний раз доказывает его неточность. Липиды, выделяемые мейбомиевыми железами, пре-пятствуют гипериспарению слезы, а также ее скаты-ванию через край века (слезотечению). Количество выделяемого мейбомиевыми железами секрета зави-сит от частоты морганий. Ночью по понятным причи-нам секрет не выделяется, и после просыпания слез-ная пленка испытывает относительный липидодефи-цит. У пациентов с пониженным выделением липидов естественное утреннее снижение количества липидов может привести к декомпенсации липидного слоя и, соответственно, к слезотечению. Синдром «сухого глаза» Сухость глаз не излечивается Цели лечения: Облегчение симптомов для улучшения качест-ва жизни пациента; Профилактика осложнений ССГ, таких как бак-териальная и вирусная инфекция, перфорация роговицы, рубцевание конъюнктивы. Основные рекомендации: Предотвращать ситуации, заведомо ухудшаю-щие симптомы ССГ (курение, пребывание в загрязненной атмосфере, нахождение на сильном ветру, в холодном и сухом воздухе); Поместить экран монитора на 10 – 20 градусов ниже уровня глаз для того, чтобы глаза были немного прикрыты, что позволило бы умень-шить испарение слезы; Ношение очков в большой оправе уменьшит воздействие ветра на глаза. Синдром «сухого глаза» ЛЕЧЕНИЕ Гипосекреторный вид ССГ 1. Препараты «искусственной слезы». Большинство препаратов «искусственной сле-зы» защищают поверхность глаза всего в тече-ние 10 – 20 минут после закапывания, поэтому необходимы частые инстилляции. Гипериспаряющийся вид ССГ: Препараты «искусственной слезы»; Горячие компрессы на веки; Легкий круговой массаж; Гигиена краев век; Усиленное моргание во время работы за ком-пьютером; Короткий курс кортикостероидов; Короткий курс антибиотиков для уменьшения бактериальной популяции. Аллергический конъюнктивит Аллергия – это повышенная реакция иммунной системы человека нам чужеродные субстанции (аллергены). Ключевым компонентом аллергической реакции являются тучные клетки. Их взаимодействие с аллергенами приво-дит к выбросу медиаторов – гистамина, гепарина, хемазы, триптазы и др. При тяжелом или длительном течении ал-лергии может наступить так называемая «запоздалая ре-акция», при которой клеточные мембраны начинают тран-сформироваться в арахидоновую кислоту с последующим образованием простагландинов, лейкотриенов, тромбок-сана – мощных медиаторов воспаления. Сезонные аллергические конъюнктивиты и круглогодич-ные аллергические конъюнктивиты являются классичес-кими примерами «ранней фазы» аллергической реакции; к «поздней» реакции относятся атопический керато-конъюнктивит и весенний кератоконънктивит. У 70% пациентов, страдающих аллергическим конъюнкти-витом, имеется какое-либо сопутствующее атопическое заболевание – ринит, астма или дерматит. Аллергическим конъюнктивитом страдает 15 – 20% миро-вого населения. Аллергический конъюнктивит Классификация аллергического конъюнктивита (Бонини и Бонини, 1997) Сезонный аллергический конъюнктивит – острый; Круглогодичный аллергический конъюнктивит – хронический; Весенний кератоконъюнктивит; Атопический кератоконъюнктивит; Гиганто-папиллярный конъюнктивит. Основным проявлением аллергического конъюнктивита является зуд глаза. У пациен-тов с зудом, инъекцией конъюнктивальных со-судов, хемозом разной степени выраженности, отеком век без явлений лимфоаденопатии, скорее всего, имеет место аллергическое заболевание. Аллергический конъюнктивит Основным отличием между сезонным и круглогодичным АК является период появления заболевания. Пациенты с сезонным АК обычно страдают весной (пыльца дере-вьев), летом (пыльца трав), осенью – пыльца сорных растений. Симптомы заболеваний отсутствуют в зимнее время и исчезают в более холодных климатических условиях из-за снижения ско-рости передачи аллергенов по воздуху. Напротив, у пациентов с круглогодичным АК симптомы могут иметь место круглый год, поскольку причиной заболевания явля-ются, как правило, пылевые клещи, тараканы, перхоть домаш-них животных, а не сезонные аллергены (хотя последние также могут играть определенную роль в поддержании круглогодично-го АК. Весенний кератоконъюнктивит обычно связан с наличием инди-видуальной или наследственной атопии. У более чем 90% паци-ентов наблюдаются астма, экзема, ринит. Встречается у моло-дых люжей мужского пола, исчезает по мере полового созрева-ния. Гиганто-папиллярный конъюнктивит – иммуноопосредованное повреждение верхней тарзальной пластинки воспалительного характера. Считается, что этот конъюнктивит является реакцией на длительное механическое раздражение конъюнктивы линзами, швами, фильтрационной подушкой, косметическим протезом. Устранение аллергена (частое прикладывание холодных комп-рессов, инстилляции препаратов «искусственной слезы» с це-лью создания барьера на пути аллергена. Местные сосудосуживающие препараты могут применяться как отдельно, так и в комбинации с антигистаминными препаратами для кратковременного уменьшения инъекции сосудов и покрас-нения глаз. Основной недостаток – возможность развития пара-доксальной реакции и неэффективность при тяжелых формах аллергии. Антигистаминные (Н1) препараты второго поколения, не прони-кающие через гематоэнцефалический барьер и не оказываю-щие системного действия. Блокируя рецепторы гистамина, ус-пешно купируют аллергическую реакцию, но только на короткое время. Не влияют на простагландины и лейкотриены. Стабилизаторы тучных клеток (лодоксамид и кромогликаты) – механизм их до конца не изучен. За счет стабилизации клеточ-ных мембран препятствуют развитию аллергической реакции. Таким образом, являются хорошим средством профилактики аллергии, но не оказания неотложной помощи. При развернутой клинической картине их использование бесполезно. Препараты двойного действия (опатанол), блокирующие гистами-новые рецепторы и стабилизирующие мембрану тучных клеток. Нестероидные противовоспалительные сред-ства – блокируют метаболизм циклооксиге-назы и ингибируют выработку простагланди-нов и тромбоксанов. Не влияют на метабо-лизм липооксигеназы и синтез лейкотрие-нов. Применение НПВС показано для умень-шения зуда и инъекции конъюнктивы. Кортикостероиды остаются одной из наибо-лее действенных фармакологических аген-тов, применяемых для лечения АК. КС инги-бируют фосфолипазу, которая отвечает за превращение мембранных фосфолипидов в арахидоновую кислоту, а затем в циклоокси-геназу (простагландины) и липооксигеназу (лейкотриены). КС должны назначаться только на короткий срок в тяжелых случаях, не поддающихся традиционному лечению. Инфекционный конъюнктивит Бактериальный конъюнктивит чаще всего вызывается стрептококками, стафило-кокками, Haemophilus influenzae. У детей бактериальный конъюнктивит может вызвать пресептальный целлюлит. Аденовирусный конъюнктивит – симпто-матическая терапия и профилактика бак-териальной суперинфекции. Гиперострый конъюнктивит требует неот-ложной помощи (нейсерия или синегной-ная палочка). |