ОКС. Дифференциальный диагноз и лечение окс
 Скачать 419.29 Kb.
|
|
Основные понятия и положения темы “ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ ОКС ” Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симп- томов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Острый коронарный синдром с подъемом ST (ОКСпST) диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т. е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии. В типичных случаях затяжной ишемиче- ский эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикар- дией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от та- хипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии. При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД. Нижний инфаркт нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным сниже- нием АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует ис- ключить инфаркт правого желудочка Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свиде- тельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST (включает- преходящие до 20 минут подьемы ST, депрессии ST, инверсии Т в отведениях с R>S, сгла- женность Т, псевдонормальная ЭКГ, атипичные изменения). Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС. ОКСбпST включает больных с возникшей в течение месяца стенокардией не ниже 2 ФК, спонтанной стенокардией, прогрессированием стенокардии не ниже 3 ФК. Клинические проявления ОКС • Больные после затяжного (>15 мин) приступа ангинозной боли в покое • Больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокарди- ей. • Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии и/или появление приступов боли в покое (прогрессирующая стенокар- дия, стенокардия крещендо). • Постинфарктная стенокардия ОКС может проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет) больных, больных диабетом и женщин ОКС – это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза мио- карда. Диагноз ИМ основывается на наличии, как минимум, двух из трех следующих крите- риев: характерный ишемический анамнез и болевой синдром характерные изменения ЭКГ (при сомнительных повторить в течении 20 минут) характерная динамика кардиоспецифических ферментов (при отрицательных или со- мнительных- повторить через 3 час) Оценка факторов, утяжеляющих ОКС (способствующие повышению потребности мио- карда в кислороде или снижающие его доставку): Выраженное повышение АД Выраженное снижение АД Тахикардия Декомпенсация СН Гипертермия Гипоксемия Анемия Алгоритм лечения больного с ОКС 1. Догоспитальный этап • Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при САД >90мм.рт.ст→При неэффективности, через 5 мин Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при САД >90мм.рт.ст→ При неэф- фективности через 5 минут ацетилсалициловая кислота 250-500мг разжевать и Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при САД >90мм.рт.ст и вызвать «СМП». • При подозрении на ОКС в течение 10 минут с момента первого контакта с пациен- том следует зарегистрировать ЭКГ в 12-ти отведениях 2. СМП • Ацетилсалициловая кислота внутрь 150-300 мг или в/в 75-250 мг, если прием внутрь не- возможен (Если не было введено ранее) • Клопидогрел внутрь в нагрузочной дозе 300 мг (до 75 лет), 75 мг (старше 75 лет) • Нитраты при болях сублингвально: нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или аэрозоль подъязычный дозированный 0,4-0,8 мг (если не вводилось ранее). При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности (отеке легких): нитроглицерин – 10 мл 0,1% раствора в 100 мл физиологического раствора внутривенно под контролем ЧСС и АД (не вводить при снижении САД < 90 мм рт. ст.). • Обезболивание (Морфин (особенно при возбуждении, острой сердечной недостаточно- сти) в/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли). При некупирующемся болевом синдроме морфин до 10 мг или фен- танил 0,05-0,1 мг внутривенно дробно (в зависимости от выраженности боли и состояния пациента) • Гепарин 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД) в/в струйно • Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при SPO2 < 90% и других признаков сердечной недоста- точности • Бета-блокаторы при сохранении ишемии, тахикардии без СН, тахиаритмии, высоком АД (в\в струйно-эсмолол или метопролол) • ЭКГ в 12-ти отведениях в течении 10 минут • Маркеры кардионекроза (по возможности) • Устранение факторов, утяжеляющих ОКС Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений, должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар, располагающее необходимым реанимационным оборудованием, возможностью динамического наблюдения ЭКГ, определения биомаркёров ИМ, экстренного проведения КАГ и возможностью проведения операций реваскуляризации. Пациенты с ОКС сразу направляются в ОРИТ, передаются дежурному реаниматологу- минуя приемный покой Если предполагаемое время от момента первого контакта с пациентом до выполнения ЧКВ (раздутия баллона в коронарной артерии) более 120 минут, следует решить вопрос о прове- дении тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Показания и противопоказания к тромболитической терапии Показания При отсутствии противопоказаний ТЛТ нужно проводить всем больным с подъемом ST или впервые выявленной блокадой ЛНПГ по ЭКГ в первые 12 часов от начала за- болевания. А после этого срока - лицам с неблагоприятным прогнозом (лицам старше 75 лет, в случаях обширного поражения, продолжающихся ангинозных болях, артериальной гипотензии). В этих случаях можно рассчитывать на недостоверное спасение 10 жиз- ней на 1000 леченых. ТЛТ не показана больным с депрессией SТ по ЭКГ или неизмененной ЭКГ. Противопоказания Абсолютные: расслаивающая аневризма аорты нарушения мозгового кровообращения (6 последних мес.) крупная травматическая (хирургическая) рана, травма головы в течение 3 последних недель ЖК кровотечения в течение последнего месяца заболевания крови варикозное расширение вен пищевода (цирроз печени с явлениями портальной гипер- тензии) беременность тяжелая ретинопатия Относительные: травматическая реанимация устойчивая гипертензия (систолическое АД более 200 мм рт. ст.) |