Диффузные болезни соединительной ткани, подлежащие компетенции д. Диффузные болезни соединительной ткани

• Название: Диффузные болезни соединительной ткани
• Дата: 11.04.2022
• Размер: 4.58 Mb.
• Имя файла: Диффузные болезни соединительной ткани, подлежащие компетенции д.pptx
• Тип: Документы; #462094

Диффузные болезни соединительной ткани.

Лекционный материал основан на Клинических рекомендациях по ведению пациентов с кожными заболеваниями и инфекциями, передающимися половым путем (2016).

Изменения кожи наиболее часто встречаются при таких системных заболеваниях соединительной ткани, как красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит.
Они являются ранними и выраженными симптомами этих заболеваний.
Данные нозологии имеют наиболее серьезный прогноз и трудно поддаются лечению.


Красная волчанка.
Дерматомиозит.
Склеродермия.
Ревматоидный артрит.
Синдром Шегрена.
Эозинофильный фасциит.
Смешанное заболевание соединительной ткани.
Рецидивирующий полихондрит.

Красная волчанка. Lupus erythematodes.

Хроническая воспалительная аутоиммунная болезнь неизвестной этиологии, поражающая кожу и внутренние органы.
Классификация типов заболевания имеет значение в плане прогноза.

Этиология и патогенез

Этиология: неизвестна.
Возраст: 20-45 лет.
Пол: женщины болеют чаще.
Провоцирующие активаторы: инфекции, УФО, лекарственные воздействия.
Факторы риска: профессии, связанные с длительным пребыванием на солнце, морозе, ветре, первый фенотип кожи, наличие лекарственной непереносимости, очагов хронической инфекции.

Красная волчанка Вопросы классификации

Современная клиническая классификация:

Хроническая кожная красная волчанка.
Подострая кожная красная волчанка.
Системная красная волчанка.

Международная классификация болезней МКБ-10:

L.93.0. Дискоидная красная волчанка.
L.93.1. Подострая кожная красная волчанка.
L.93.2. Другая ограниченная красная волчанка.
M.32.0. Cистемная красная волчанка.

Дискоидная КВ

Наиболее часто встречающаяся форма хронической кожной КВ.
Возникает в молодом (20-40 лет) возрасте.
Чаще встречается у женщин.
Начинается после инсоляции, обморожения, механической травмы.
Излюбленная локализация – кожа открытых участков.

Дискоидная КВ

Триада симптомов:

Эритема;
Фолликулярный гиперкератоз;
Атрофия.

Дискоидная КВ

Дискоидная КВ

I. Эритематозная стадия: 1-2 мелких пятна, величиной с 10-копеечную монету, растут по периферии, четко контурированы. Цвет их розовый, иногда с ливидным оттенком и телеангиоэктазиями в центре.
II. Гиперкератозно-инфильтративная стадия: При снятии чешуйки с внутренней стороны ее видны шипики (симптом «оторванного каблука»). У половины больных при нажатии на очаг или слскабливании чешуек отмечается болезненность (симптом Бенье-Мещерского).

III. Атрофическая стадия: в центре очага формируется атрофия. Кожа истончается, депигментируется, развиваются выраженные телеангиоэктазии.

Дискоидная КВ

Дискоидная КВ

Глубокая (люпус-панникулит).
Один или несколько глубоко расположенных плотных узлов, подвижных, четко контурированных, не спаянных с окружающими тканями. Кожа над узлами имеет застойную вишневую окраску. После разрешения узлов остаются очаги атрофии подкожной клетчатки, проявляющиеся глубокими западениями. Иногда узлы могут изъязвляться, образуя при заживлении грубые втянутые рубцы. Возможно образование кальцификатов в коже. Излюбленная локализация - лицо, шея, плечи, молочные железы, бедра и ягодицы.

Глубокая КВ (люпус-панникулит)

Веррукозная (гипертрофическая) КВ – развитие одиночных бляшек, резко выступающих над уровнем кожи, с выраженным гиперкератозом и бородавчатой поверхностью.


КВ вследствие обморожения – индуцируется низкой температурой. Папулы и небольшие бляшки синюшно-красного цвета, располагаются на открытых участках кожи и дистальных отделах конечностей, ушных раковин, носа.
Опухолевидная КВ – плотные уртикароподобные папулы и бляшки красного цвета, округлой, неправильной или кольцевидной формы, локализуются на открытых участках.


Редкие формы хронической кожной КВ

КВ слизистых оболочек

Высыпания часто наблюдаются на слизистой оболочке рта, но могут локализоваться в полости носа, на гениталиях, конъюнктиве. Элементы представлены гиперемическими папулами синюшно-красного цвета, покрытыми белесоватыми насслоениями, редко пузырями. Возможно развитие болезненных эрозий и язв, формируются рубцы или рубцовая атрофия.

Поражения слизистых оболочек

Подострая кожная красная волчанка (диссеминированная КВ)

Кольцевидно-полициклические псориазиформные высыпания.
Редкие варианты:

- Буллезная;

- Подобная токсическому эпидермальному некролизу.

Переходная клиническая картина между острой и хронической КВ.

Кольцевидно-полициклические высыпания

Буллезные высыпания при подострой КВ

Лекарственно-индуцированный эритематоз.

Подобный токсическому эпидермальному некролизу, триггерные медикаменты.

Триазиды-диуретики.
Блокаторы кальциевых каналов.
Противогрибковые средства – тербинафин, гризеофульвин.
Бета-блокаторы.
Ингибиторы ФНО-альфа.
Циннаризин, прокаинамид, пеницилламин, фенитоин, интерфероны-альфа и бета.

Системная КВ

Является проявлением системной КВ.
Системный эритематоз:

- 50% - имеются кожные поражения;

- 85% - кожные поражения начинаются в первые 5 лет после начала болезни.

Клинические критерии

1. Острая кожная КВ.
2. Хроническая кожная КВ.
3. Оральные или назальные изъязвления.
4. Нерубцовая алопеция.
5. Артрит.
6. Серозит.
7. Ренальные симптомы.
8. Неврологические симптомы.
9. Гемолитическая анемия.
10. Лейкопения.
11. Тромбоцитопения (менее 100 000 на мм3).

Иммунологические критерии

1. ANA (антиядерные антитела).
2. Аnti-DNA (антитела к двуспиральной ДНК).
3. Аnti-Sm.
4. Антифосфолипидные антитела.
5. Низкий комплемент (C3, C4, CH50).
6. Прямой Coombs тест (не высчитывается в присутствии гемолитической анемии).


Диагноз подтверждается при наличии не менее 4 критериев (как минимум 1 клинического и 1 лабораторного) или гистологически подтвержденного люпус-нефрита с положительными результатами ANA или anti-DNA .


«Бабочка» - высыпания на лице в области скул, щек и носа.
Могут сопровождаться щелушением, эрозированием.
Связаны с фоточувствительностью.
Часто поражаются носогубные складки.

Дифференциальный диагноз кожных форм КВ

Фотодерматозы.
Себорейный дерматит.
Розацеа.
Псориаз.
Красный плоский лишай.

Лечение ДКВ. Медикаментозная терапия.

Медикаментозное лечение ДКВ включает антималярийные препараты и топические кортикостероиды.
Гидроксихлорохин назначают в дозе 5–6 мг/кг/сут. (или 2 таблетки по 200 мг для взрослого среднего веса. Получив ощутимый положительный эффект от лечения, следует постепенно снижать дозу до минимальной поддерживающей, продолжая прием в течение многих месяцев, до 2–3 лет.

Учитывая возможное осложнение от приема антималярийных препаратов в виде ретинопатии, необходим регулярный (не реже 1 раза в 6 месяцев) офтальмологический контроль. Курение, будучи индуктором микросомального окисления ферментов печени, способно до 2 раз уменьшать эффективность противомалярийных препаратов. Прекращение приема поддерживающих доз в 2,5 раза увеличивает риск рецидива ДКВ.


Лечение ДКВ. Медикаментозная терапия.

Лечение ДКВ

Топические глюкокортикостероидные препараты назначают в виде простого нанесения на кожу без окклюзионной повязки минимум на 6–8 недель.
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции (пентоксифиллин, никотиновая кислота).


Витамин Е 50–100 мг в сутки перорально интермиттирующими курсами: 1 неделю прием препарата, 1 неделю – перерыв, в течение 4–8 недель.
Лечение КВ у беременных женщин проводят только топическими кортикостероидами I или II класса. Применение антималярийных препаратов противопоказано из-за возможности нарушения нормального внутриутробного развития плода.


Лечение ДКВ

Лечение ДКВ

Немедикаментозная терапия:

Немедикаментозное лечение заключается в мерах, защищающих кожу от солнечных лучей: рациональная одежда, регулярные аппликации фотозащитных кремов с высоким индексом SPF(50–60).

Критерии эффективности лечения:

Отсутствие прогрессирования заболевания, уменьшение клинических проявлений и субъективных симптомов, нормализация лабораторных показателей.

Показания для госпитализации:

Тяжелое, упорное течение дерматоза и отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
Профилактика:

Профилактика (вторичная) заключается в защите кожи от солнечного облучения и трудоустройстве, исключающем работу под открытым небом.


Лечение ДКВ

Дерматомиозит

Определение: воспалительная аутоиммунная болезнь неизвестной этиологии с мышечной слабостью и кожными симптомами.
Кожные симптомы часто предшествуют поражению мышц - амиопатический ДМ.
Кожные симптомы без мышечного поражения более 2 лет - гипомиопатический ДМ.
Вовлечение мышц с лабораторным или инструментальным подтверждением, но без клинических симптомов.

Классификация дерматомиозита

Детский (ювенильный) дерматомиозит.
Дерматомиозит взрослых:

- Первичный (идиопатический),

- Вторичный (паранеопластический).

Этиология дерматомиозита

Неясна.

Теории:
Инфекционная (вирусы, токсоплазма) – прямое повреждение мышечной ткани; антигенная мимикрия.

Инфекционно-аллергическое или токсико-аллергические поражение кожи, дистрофия и деструкция мышечной ткани.

Клеточно-опосредованная сенсибилизация к различным антигенам (бактерии, вирусы, белки опухоли).

Этиология дерматомиозита

Иммунная – нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

Аутоиммунные сдвиги: в 10 % случаев у больных обнаруживают ревматоидный фактор, в 20 % - антиядерные антитела, в 70 % - антитела к белкам мышц.

- Роль генетических факторов.

Дерматомиозит. Кожные проявления.

Цвет гелиотропа.
Фото-ассоциированная пойкилодермия.
Фиолетовые высыпания на разгибательных поверхностях по типу пойкилодермии.
Папулы Готтрона.
Дистрофия кутикулы.
Телеангиоэктазии в области ногтевого ложа.
Кальциноз кожи (чаще у детей).

Цвет гелиотропа

Папулы Готтрона

Дерматомиозит

Синдром Готтрона – яркая эритема над проксимальными межфаланговыми и пястно-фаланговыми суставами; на лице, шее, декольте, плечах, на наружной поверхности бедер и голеней.
Тестоватый и плотный характер отека лица и конечностей над пораженными мышцами.
При хроническом течении – поражение кожи по типу пойкилодермии. Конъюнктивит, стоматит, отек зева, голосовых связок.


Симптом «рубашки», «расчески», «лестницы» – тяжелый некротический миозит с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей.
Поражение мышц плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов пищевода, сфинктеров, сопровождающееся болью в мышцах, плотностью, увеличением в объеме, болезненностью при пальпации, прогрессирующей мышечной слабостью.
Синдром Тьибержи-Вассенбаха – кальциноз пораженных тканей.
Возможен суставной синдром, синдром Рейно.

Кожные высыпания при ДМ

Кожные высыпания при ДМ

Кальциноз кожи

Детский (ювенильный) дерматомиозит

Клиника: микроангиопатии, экссудативный компонент, последующее развитие распространённого кальциноза кожи.
В возрасте 4-10 лет, острое начало в 50% случаев.
В 15-30% случаев сочетается с системной склеродермией, ревматоидным артритом, системной КВ.


Чаще постепенное, но может быть и острое начало.
Полиморфный характер поражения кожи: эритема, отек, преимущественно на открытых частях тела над крупными мышечными группами (бедра, плечевой пояс); возможны папулезные, буллезные, петехиальные высыпания, телеангиэктазии, очаги пигментации, депигментации, гиперкератоза.


Преимущественно кожные (в 25% случаев) и мышечные (95% случаев) проявления: миалгии, нарастающая мышечная слабость, субфебрилитет или лихорадка до 38-39⁰С.
Возможны сухость кожи, продольная исчерченность и ломкость ногтей, выпадение волос.
Симптом «очков» - периорбитальный отек, эритема лилового оттенка.

Паранеопластический дерматомиозит

20% случаев.
Клинически не отличается от идиопатического.
Чаще поражается гортанно-глоточная мускулатура, более высокая степень поражения мышц.
Симптомы опухолевого процесса могут клинически совпадать с началом дерматомиозита или появиться позже (через 2-4 мес.).
Рак гормонозависимых или гормонпродуцирующих органов (молочная железа, яичники, матка, простата, печень и др.).


Типичные кожные проявления;
Прогрессирующая слабость в симметричных отделах проксимальных мышц конечностей;
Повышение концентрации одного или более сывороточных мышечных ферментов. Лабораторно: увеличение активности креатинфосфокиназы, лактадегидрогеназы, трансаминаз, альдолазы; повышение миоглобина крови и титра АТ к нему.


Миопатические изменения при электромиографии;
Картина полимиозита при биопсии мышц;
Креатининурия, повышение общего оксипролина и фибронектина мочи;
Уменьшение мышечной слабости при лечении ГКС.

Дерматомиозит. Системные аспекты.

Изменения суставов.
Дисфагия.
Болезни легких (15-30 % - диффузный интерстициальный фиброз).

Дерматомиозит. Гистопатологические аспекты.

Кожа: атрофия эпидермиса, расширение сосудов, отложения муцина.
Мышцы: смешанная или первичная инфильтрация лимфоцитами, некроз мышечных волокон, фагоцитоз, регенерация.

Дерматомиозит. Электромиография.

Нарушения у 90 %.
Подтверждение диагноза.

Дерматомиозит. Лечение.

Системные кортикостероиды:
Преднизолон 1 мг/кг/день продолжительностью от 2 недель до 6 месяцев.
Поддерживающая доза в течение 2 лет .
Метотрексат в низких дозах еженедельно.
Азатиоприн 2-3 мг/кг/день.
IVIG (внутривенное введение иммуноглобулина G).

Склеродермия (локализованная)

Перевод с греческого – плотная кожа.
Локализованная склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани, которое характеризуется появлением на различных участках тела очагов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и / или атрофии кожи и подлежащих тканей.

Склеродермия. Патогенез.

Не известен.
Теория вирусной этиологии.
Боррелиоз .
Факторы окружающей среды.
Иммунологическая/васкулярная теория.
Генетические факторы.
Нарушения микроциркуляции – поражение капилляров, периваскулярные инфильтраты.
Иммунные дисфункции – участие Т-клеток, цитокинов, аутоантигенов.
Фиброз соединительной ткани – участие ФНО-β.

Предрасполагающие факторы к развитию склеродермии

Простудные заболевания;
Бактериальные и вирусные инфекции;
Хронические заболевания, в т.ч. аллергические;
Заболевания нервной и эндокринной систем;
Работа связанная с тряской, вибрацией, воздействием вредных веществ.

- Бляшечная склеродермия:

очаговая (морфеа);
узловатая (келоидоподобная).

- Линейная склеродермия:

полосовидная форма;
склеродермия по типу «удар саблей».

- Генерализованная (многоочаговая) склеродермия.

- Глубокая склеродермия.

- Пансклеротическая склеродермия.

- Буллёзная склеродермия.

- Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини.

- Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга.

- Склероатрофический лихен.

В клиническом течении склеродермии отмечается 3 стадии

Стадия отека.
Стадия уплотнения.
Стадия атрофии.


Стадия отёка при склеродермии выявляется достаточно редко.

Кожа в этой стадии заболевания может иметь цвет от нормального до ярко-красного, красного с синюшным оттенком, на вид гладкая, блестящая и напряжённая.

Стадия отёка может быстрой перейти в стадию уплотнения или наоборот, длиться несколько недель.

Стадия уплотнения характеризуется "хрящеватой", "деревянистой" консистенцией кожи, которая становится плотной и холодной на ощупь.

Кожа с трудом берётся в складку (или не берётся совсем), не сдвигается с подлежащих тканей.

Поражённые участки приобретают грязно-серый или восково-жёлтый цвет с окружающим их характерным голубоватым венчиком, на самом очаге поражения могут располагаться небольшие буровато-жёлтые пятна.

Атрофическая стадия склеродермии протекает с истончением кожи, которая становится белой, пергаментовидной. Подкожно-жировая клетчатка и мышцы часто атрофируются.

Склеродермия. Патогистологические аспекты.

Избыточное отложение коллагена и других гликопротеинов (фибронектина, фибриллина). На ранней стадии – периваскулярный инфильтрат из CD 4+лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов вокруг верхнего и нижнего сосудистых сплетений, набухание коллагеновых волокон с развитием отека. Далее - атрофическая стадия (изменения коллагеновых волокон).

Очаговая бляшечная склеродермия (морфеа)

Кожная форма склеродермии.
Не выявлено поражения внутренних органов.
Не трансформируется в системную форму.
Дебют часто в детском возрасте.
Лабораторные тесты: антиядерные антитела могут быть положительными, эозинофилия в ОАК и увеличение Ig G.

Очаговая бляшечная склеродермия (морфеа)

Линейная склеродермия

Очаговая склеродермия с участками поражения в виде полос уплотнения, изменения цвета кожи. Данная форма заболевания чаще встречается у детей.



Клиника линейной склеродермии

Процесс обычно начинается с волосистой части головы и распространяется на кожу лба, спинку носа, оставляя после себя рубец, как после удара саблей.
Может локализоваться на верхних или чаще на нижних конечностях, где иногда развиваются плохо заживающие изъязвления в области дистальных отделов конечностей.
Располагается по ходу сосудов и нервов, вокруг туловища (зостериформная).
Атрофия распространяется на мышцы и кости, деформируя лицо или вызывая задержку развития пораженной конечности.


Склеродермия по типу «удар саблей»

Линейная (полосовидная) склеродермия

Склероатрофический лихен

В развитии болезни обсуждается роль инфекционных, эндокринных, нейрогенных и других факторов, активно изучается аутоиммунное происхождение заболевания, иммуногенетический статус больных СЛ.

Склероатрофический лихен. Клиника.

Склероатрофический лихен чаще встречается у женщин.
Локализуются высыпания большей частью на шее, верхней части груди, в подкрыльцовых впадинах, на плечах, половых органах, иногда на спине, животе, бедрах.

Склероатрофический лихен

Склеротичные белые бляшки с атрофией эпидермиса.
Частая локализация в области гениталий.
Может приводить к фимозу.
Может сопровождаться интенсивным зудом.
Нет системных проявлений.

Склероатрофический лихен

Первичным элементом при склероатрофическом лихене - является папула величиной с чечевицу или диаметром 3-5 мм, цвета от меловидного, подобного старой слоновой кости, до беловато-серого с перламутровым оттенком. В начале заболевания клиническая картина напоминает белые пятна. Иногда вокруг папулы отмечается тонкая розовая каемка. Близко расположенные папулы сливаются в бляшки, слегка возвышающиеся над уровнем окружающей кожи.

Склероатрофический лихен

Склероатрофический лихен

Системная склеродермия

Системная склеродермия. Диагностические критерии.

Большие критерии:

Проксимальная склеродермия.
Уплотненная кожа, часто блестящая, со сглаженным кожным рисунком. Потеря эластичности. Гипер- и гипопигментация.

Малые критерии:

Склеродактилия.
Истончение дистальных отделов пальцев.
Фиброз легких.


Диагноз в 97 % подтверждается при 1 большом или 2 малых или более критериях.

Системная склеродермия. Клинические проявления.

Системная склеродермия. Системные проявления.

Феномен Рейно.
Фиброз легких.
Поражение пищевода.
Поражение сердца: перикардит, миокардит.
Почки: артериальная гипертензия.
Артралгии и миалгии.

Дифференциальный диагноз склеродермоподобных состояний

Склередема.
Склеромикседема.
Эозинофильный фасциит.
Паранеопластические состояния.
Токсин – опосредованные состояния.
Генетические заболевания (Прогерия Гетчинсона-Жилфорда, фенилкетонурия и др.)
Болезни почек (нефрогенный системный фиброз) .

Лечение склеродермии

Системная терапия:

1. Метотрексат.

2. Глюкокортикостероидные препараты.

3. Гиалуронидаза.

4. Пеницилламин.

6. Вазоактивные препараты.

Лечение склеродермии

Наружная терапия:

1. Топические глюкокортикостероидные прапараты.

2. Топические ингибиторы кальйневрина.

3. Диметилсульфоксид.

4. Стимуляторы регенерации тканей.

Физиотерапевтическое лечение:

1.Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона.

2. ПУВА-терапия.

3. Ультразвуковая терапия.

4. Низкоинтенсивная лазерная терапия.

Лечебная гимнастика и массаж.

Спасибо за внимание! [e-mail]