53-56 пропед. Дыхательная недостаточность
 Скачать 88.84 Kb.
|
1 2 Лабораторная диагностика заболеваний дыхательной системыОсновными объектами исследования при патологии дыхательной системы являются: мокрота, смывы из бронхов, содержимое внутрилегочных полостей, плевральная жидкость, кровь, фрагменты ткани легкого, бронхов, плевры. Выбор того или иного направления в диагностическом поиске определяется информацией, полученной в ходе сбора желоб, анамнеза и физических методов исследования. Лабораторные тесты, используемые в пульмонологической практике, позволяют оценить различные стороны патологического процесса. В большинстве случаев эти тесты дополняют, а не дублируют друг друга. Наиболее часто используются лабораторные методы исследования, которые способны: выявить этиологию патологического процесса (например, микробиологические, вирусологические и иммунологические тесты); определить патогенетические механизмы развития патологического процесса (некоторые иммунологические и клинические лабораторные тесты); выявить степень выраженности воспаления (для заболеваний воспалительной природы) - большинство биохимических и некоторые клинические тесты; оценить нарушение функции внешнего дыхания (например, Рао2 и Расо2, т.е. напряжение О2 и СО2 в артериальной крови); оценить прогноз и возможность развития некоторых осложнений и др. Общие клинические методы исследования Кровь. Исследование крови позволяет выявить некоторые лабораторные симптомы, которые могут оказать существенную помощь в диагностике и прогнозе патологического процесса. Изменения в общем клиническом анализе крови наиболее информативны при воспалительных заболеваниях дыхательной системы. Критериями выраженности воспалительной реакции организма являются: лейкоцитоз (чаще из-за увеличения количества нейтрофилов); увеличение среди нейтрофилов менее зрелых форм (палочкоядерных, метамиелоцитов и т.д.); токсическая зернистость нейтрофилов; увеличение СОЭ. Эти же показатели характеризуют реакцию организма на проникновение в организм инфекции. В некоторых случаях достоверное поражение дыхательной системы (например, при пневмонии, абсцессе или гангрене легкого, туберкулезе легких) не сопровождается вышеуказанными изменениями. Такие изменения крови не противоречат любому из указанных заболеваний, но указывают на неблагоприятный прогноз. Количество лейкоцитов, нейтрофилов, выраженность токсической зернистости нейтрофилов и СОЭ уменьшаются по мере стихания воспаления. Следовательно, ни один из перечисленных показателей клинического анализа крови не является специфическим. Изменения со стороны красной крови при поражении дыхательной системы могут как в сторону увеличения эритроцитов (т.е. эритроцитоз), так и в сторону их уменьшения (т.е. анемия). Мокрота. Исследование мокроты начинается с определения ее количества, цвета, запаха, однородности (или наоборот разделение мокроты на слои), различных примесей. Количество мокроты, выделяющейся во время кашля может колебаться в очень широких пределах (от нескольких миллилитров до 1-2 литров в сутки). Большое количество мокроты характерно, например, для абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни, прорыва эмпиемы плевры. Реже большое количество мокроты встречается при отеке легких. Однако малое количество мокроты не исключает любое из перечисленных заболеваний. Для большинства заболеваний характерно выделение небольшого количества мокроты. Цвет мокроты так же, как и количество мокроты может изменяется в широких пределах: красноватый, бурый, ржавый, малиновый - при выделении с мокротой большого количества эритроцитов; зеленоватый - при выделении с мокротой гноя; прозрачная (почти бесцветная) или белесоватая - при выделении слизистой мокроты; коричневая (шоколадная) - при воздействии на эритроциты, содержащиеся в мокроте, анаэробных микроорганизмов (при абсцессе, гангрене, эмпиеме плевры); белая - при выделении мокроты с примесью муки (у мукомолов); почти черная - при выделении мокроты с примесью угольной пыли. Выделение кровянистой мокроты характерно для заболеваний, протекающих с: деструкцией легочной ткани (абсцесс легкого, рак легкого, кавернозный туберкулез и др.); легкой ранимостью слизистой (бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легкого); поражением сосудов легких (тромбоэмболия легочной артерии, васкулиты с поражением легких или повышение давления в сосудах при левожелудочковой недостаточности). Запах мокроты в некоторых случаях имеет большое диагностическое значение. Свежевыделенная мокрота обычно не имеет запаха, но если легочная ткань поражается анаэробными микроорганизмами, то мокрота приобретает резкий неприятный запах. Это объясняется выделением скатола, сероводорода, индола при гнилостном распаде белков. Следовательно, мокрота с неприятным запахом характерна для: деструкции легочной ткани при гангрене, абсцессе легкого; рака легкого в стадии распада, деструктивных формах туберкулеза легких; задержки мокроты в полостях, бронхоэктазах, бронхах. Разделение мокроты на слои характерно для гнойной мокроты, которая может становиться двухслойной (гной и плазма) или трехслойной (гной, плазма и слой слизи на поверхности). Двухслойная мокрота наиболее характерна для абсцесса легкого, а трехслойная - для кавернозного туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни. Визуальное исследование мокроты обычно производится в чашке Петри. Нередко используется лупа. При этом методе исследования в мокроте можно выявить различные включения. линзы Коха - зеленоватые или желтоватые образования, имеющие приплюснутую (напоминает чечевицу) или вытянутую (напоминает рисовое зерно) форму и размер 2-4 мм. Линзы Коха представлены эластическими волокнами, детритом и туберкулезными палочками. Характерны для туберкулеза. пробки Дитриха - комочки 2-3 мм, имеющие белесоватый или желтоватый цвет и неприятный запах. Они состоят из бактерий детрита и жирных кислот. Характерны для гангрены легкого, бронхоэктатической болезни. спирали Куршмана - белесоватые нити, закрученные в виде спирали. Часто встречаются при бронхиальной астме. фибринозные свертки - белесоватые или розоватые образования, напоминающие разветвление дерева. Эти свертки представлены нитями фибрина и слизью, их длина редко превышает 10 см. Встречаются при бронхите (чаще) и крупозной пневмонии (реже). фрагменты легочной ткани или опухоли легкого - темно-коричневые или красноватые образования. Величина их может быть различной. Требуют обязательного микроскопического исследования. более редкие включения: друзы различных грибов, фрагменты хитинового покрова эхинококка, различные инородные тела и др. Лекция 3Плевральная жидкость, так же как и мокрота исследуется визуально: цвет, прозрачность, вязкость, запах и др. Исследуемый материал получают: во время диагностической пункции (достаточно всего 30-50 мл плевральной жидкости); во время лечебной пункции (удаляется максимально большое количество плевральной жидкости для устранения компрессии легочной ткани). Техника проведения пункции плевральной полости. Пункция проводится в положении больного сидя. Предварительно проводится перкуссия легких и рентгенологическое исследование грудной клетки. Выбирается место проведения пункции (обычно 7-е или 8-е межреберье по задней подмышечной линии). Производится местное обезболивание (например, новокаином), а затем с помощью достаточно длинной иглы производится пункция. Игла вводится по верхнему краю ребра до ощущения «повала» (значительного уменьшения сопротивления при движении иглы). Важно помнить, что недостаточная герметичность соединения шприца с иглой может привести к попаданию воздуха в плевральную полость. По ряду признаков плевральную жидкость можно разделить на транссудаты и экссудаты. Транссудат - это жидкость, которая скапливается в плевральной полости при отсутствии воспалительной реакции со стороны плевры. Наиболее частыми причинами накопления транссудата являются: тяжелая левожелудочковая недостаточность и нарушение абсорбции естественной плевральной жидкости в результате морфологических и функциональных нарушений в плевре после перенесенного плеврита. Экссудат - это плевральная жидкость, имеющая воспалительное происхождение. Встречается при бактериальном, грибковом, вирусном, опухолевом и других вариантах поражения плевры. Запах плевральной жидкости имеет существенное значение для диагностики гнилостных экссудатов, для которых характерен резкий неприятный запах. Прозрачность жидкости - достаточно простой способ, позволяющий отличить транссудат от некоторых вариантов экссудата. Так, прозрачная плевральная жидкость характерна для транссудатов (но может встречаться и при серозных экссудатах), а мутная - для экссудатов. Цвет плевральной жидкости может изменяться следующим образом: красноватая (геморрагическая) характерна для: -первичной опухоли плевры (например, мезотелиомы) или метастаза рака легкого, матки, желудка и др. в плевру; -инфаркта легкого; -травмы грудной клетки; -туберкулеза легких и др. желтоватая характерна для: -транссудатов (если она прозрачная); -различных вариантов экссудатов (если она мутная); желто-зеленая или зеленоватая характерна для: -гнойных экссудатов; желто-белая или почти белая (молочная) характерна для: -хилезного экссудата (нарушение оттока лимфы по грудному лимфатическому протоку при его сдавлении или разрушении опухолью, сдавлении этого протока лимфатическими узлами, травматическом или другом варианте деструкции этого протока); -хилезоподобного экссудата (длительное или хроническое воспаление плевры, приводящее к распаду и жировому перерождению клеток; встречается при злокачественных новообразованиях, циррозе печени); -псевдохилезного экссудата (отмечается увеличение не жира как при хилезном, а необычной трансформацией белка; встречается при липоидной или амилоидной дистрофии почек). Относительная плотность - это еще одни из критериев, позволяющих отличить экссудат от транссудата. Относительную плотность плевральной жидкости можно определить с помощью урометра. Для транссудатов характерна невысокая относительная плотность (1005-1015), а для экссудатов она превышает 1015. Содержание белка позволяет отличить транссудат от экссудата. Для транссудата характерно большое содержание белка (30 г/л и более), а для транссудата менее 30 г/л. Иногда содержание белка в экссудате может снижаться до 20-25 г/л. Реакция Ривальта - один из способов отличить экссудат от транссудата. В некоторых случаях относительная плотность экссудатов может быть 1013-1015, а содержание белка - 25-30 г/л. В этих случаях важно провести пробу Ривальта. Она заключается в добавлении к слабому раствору уксусной кислоты (3-5 капель уксусной кислоты на 100-200 мл воды) нескольких капель плевральной жидкости. Если в месте контакта плевральной жидкости с раствором возникает помутнение и оно усиливается по мере опускания ко дну, то реакция считается положительной. Помутнение обусловлено наличием в экссудатах серозомуцина. Реакция экссудата на эфир используется для разграничения хилезных и псевдохилезных экссудатов. При добавлении к плевральной жидкости 1-2 капель едкой щелочи (Na2OH) и эфира с последующим встряхиванием полученной смеси хилезный экссудат просветляется, а псевдохилезный нет. Цитологические методы исследования Важный метод исследования, т.к. клеточный состав исследуемого материала, как правило, отражает особенности патологического процесса. Объектом цитологического исследования является: мокрота, содержимое бронхов, полученное любым из способов (например, с помощью бронхоальвеолярного лаважа), содержимое плевральной полости, биопсийный материал и др. Цитологическое исследование мокроты. Может проводиться в двух вариантах препаратов: свежих неокрашенных (т.е. нативных);фиксированных и окрашенных.В любом случае важен тщательный отбор материала для дальнейшего исследования. Особое значение придают прожилкам крови, различным комочкам и включениям, которые могут быть обнаружены в мокроте. Традиционный сбор мокроты приводит к ее смешиванию со слюной, клетками эпителия и флорой полости рта. Поэтому часто используют различные способы отмывания мокроты, позволяющие уменьшить количество примесей. Однако при этом уменьшает количество клеток и микроорганизмов, попавших в мокроту из бронхов и альвеол. В нативном (неокрашенном) препарате можно выявить: клеточные элементы;волокнистые элементы;кристаллические элементы.Клеточные элементы в мокроте могут быть представлены: эпителием (плоским, цилиндрическим, альвеолярным), макрофагами, опухолевыми клетками, эритроцитами, лейкоцитами и др. Клетки плоского эпителия попадают в мокроту из носоглотки и полости рта, поэтому диагностического значения при поражении бронхов и легких не имеют. Цилиндрический эпителий - это эпителий слизистой оболочки трахеи и бронхов. Эти клетки в большом количестве встречаются при приступе бронхиальной астмы, бронхите, бронхиолите и др. заболеваниях, поражающих бронхиальное дерево. Альвеолярный эпителий в мокроте практически не встречается. Макрофаги или альвеолярные макрофаги - клетки, которые крупнее лейкоцитов. Они встречаются при различных воспалительных заболеваниях бронхов и легких. Можно встретить макрофаги, содержащие включения в цитоплазме гемосидерина - результат фагоцитирования эритроцитов. Такие макрофаги называются сидерофаги (старый термин: «клетки сердечных пороков»). Такие макрофаги обычно появляются при кровоизлияниях, инфаркте легкого, венозном полнокровии легких. Если макрофаг фагоцитирует угольную пыль, то он называется кониофаг (включения в цитоплазме при этом выглядят в виде черных точек. Опухолевые клетки - крупные, чаще с несколькими ядрами и ядрышками в ядре, интенсивной окраской цитоплазмы, вакуолями в цитоплазме и другими признаками атипизма. Для выявления атипичных клеток значительно более информативно исследование мокроты после окрашивания. Лейкоциты - встречаются в любой мокроте, но их количество может значительно колебаться (единичные лейкоциты в слизистой мокроте и сплошное поле зрения в гнойной). В мокроте больных бронхиальной астмой преобладают эозинофилы, а при бронхите, бронхоэктатической болезни, пневмонии и др. - нейтрофилы. Эритроциты встречаются в мокроте при деструктивных заболеваниях легких, левожелудочковой недостаточности, тромбозе ветвей ЛА и др. Волокнистые элементы могут быть представлены эластическими волокнами, спиралями Куршмана, волокнами фибрина. Эластические волокна видны в мокроте в виде пучков, которые нередко повторяют строение альвеол. Реже встречаются коралловые волокна, которые напоминают ветви коралла из-за отложения на волокнах жирных кислот, мыл и их обызвествления. Диагностическое значение имеют эластические волокна, расположенные группами (пучками) и напоминающие строение альвеол. Эластические волокна в мокроте встречаются при заболеваниях, протекающих с деструкцией легочной ткани (абсцесс, рак, гангрена, туберкулез легких). Спирали Куршмана - это крупные образования (иногда видны невооруженным глазом), которые представляют собой плотную спираль, которая состоит из центральной осевой нити и рыхлой наружной части - мантии. Спирали Куршмана встречаются при заболеваниях, протекающих с бронхоспастическим синдромом (прежде всего, при бронхиальной астме, реже при обструктивном бронхите или опухоли бронха). Фибринозные волокна более тонкие, чем эластические волокна. Фибринозные волокна часто встречаются при фибринозном бронхите, туберкулезе, актиномикозе легких, пневмонии. Кристаллические элементы часто встречаются в мокроте при затяжных или хронических воспалительных заболеваниях дыхательной системы. Кристаллы Шарко-Лейдена (состоят из фрагментов эозинофилов) обычно встречаются вместе с эозинофилами и наиболее характерны для бронхиальной астмы. Эти кристаллы встречаются в мокроте не только во время или сразу после приступа, но и межприступный период. Кристаллы гематоидина - это продукт распада эритроцитов. Следовательно, они встречаются при заболеваниях, сопровождающихся попаданием эритроцитов в мокроту (пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь и др.). Кристаллы холестерина - образуются при распаде жироперерожденных клеток, задержке мокроты в полостях (туберкулезной каверне, полости абсцесса и др.). Кристаллы жирных кислот образуются при застое мокроты в полостях (абсцесс, бронхоэктазы и др.). Окрашенные препараты более информативны, чем нативные. От особенностей окрашивания препарата зависит выявление тех или иных элементов мокроты. Окраска по Романовскому-Гимзе позволяет выявить клеточные элементы крови в мокроте: нейтрофилы встречаются в любой мокроте (большое количество характерно для пневмонии, хронического бронхита, а сплошное поле зрения - для абсцесса, гангрены, бронхоэктатической болезни);эозинофилы в большом количестве встречаются при бронхиальной астме;лимфоциты появляются в большом количестве в мокроте при коклюше, туберкулезе, хроническом бронхите;эритроциты можно обнаружить в любой мокроте (при легочном кровотечении количество эритроцитов в мокроте большое).Окраска по Граму позволяет выявить бактериальную флору, присутствующую в мокроте. По особенностям окрашивания выделяют: грамположительные микроорганизмы окрашиваются в синий или голубой цвет (пневмококки, стрептококки, стафилококки, дифтерийная палочка, друзы актиномицетов и др.);грамотрицательные микроорганизмы окрашиваются в красный или розовый цвет (палочка Фридлендера, кишечная палочка и др.).Окраска по Цилю-Нильсену позволяет выявить микобактерии туберкулеза, которые окрашиваются в красный цвет (все остальные элементы мокроты - в синий). Перед окрашиванием препарата по Цилю-Нильсену используют метод флотации (от англ. floatation - плавание). Он заключается в том, что небольшое количество мокроты помещают в стеклянную емкость с узким горлышком и смешивают со слабым раствором щелочи (0,5%). Затем добавляют ксилол или бензол и тщательно взбалтывают. При этом интересующие врача микобактерии туберкулеза оказываются на поверхности жидкости. Материал для последующей окраски собирают пипеткой с поверхности жидкости. Белее эффективным способом выявления микобактерий туберкулеза является люминесцентная микроскопия. При этом методе исследования микобактерий туберкулеза, окрашенные аурамином, дают свечение в ультрафиолетовых лучах. Метод не только более достоверный, чем предыдущий, но более быстрый и менее трудоемкий. Существует еще ряд методов окраски мокроты или другого материала в зависимости от направления диагностического поиска. Особую роль приобретает цитологическое исследование мокроты при выявлении атипичных клеток при раке легкого. Обнаружение атипичных клеток более вероятно в мокроте, а не в смывах из бронхов или в мазках из бронхов. Опухолевые клетки обычно крупные, с несколькими ядрами, интенсивно окрашенной цитоплазмой, многочисленными включениями в цитоплазме и др. В ряде случаев традиционные микроскопические методы исследования оказываются недостаточными. Более точный цитологический анализ исследуемого материала может быть получен при трансмиссионной и растровой электронной микроскопии. Микроскопическое исследование плевральной жидкости. Целью микроскопического исследования плевральной жидкости является изучение ее клеточного состава. Перед микроскопией плевральную жидкость центрифугируют. Содержимое осадка используется для цитологического исследования. Плевральная жидкость, как и мокрота вначале изучается в нативном виде. Окрашенные препараты дают больше информации о клеточном составе. Наиболее часто в плевральной жидкости встречаются: лейкоциты (часто нейтрофилы, реже эозинофилы и базофилы), эритроциты, плазматические клетки, макрофаги, мезотелиальные клетки, клетки с признаками более и менее выраженного атипизма. Клеточный состав экссудата может существенно изменяться в зависимости от давности пребывания выпота в плевральной полости, особенностей заболевания, вызвавшего экссудацию. Рассмотрим некоторые варианты плевритов. В первые 7-10 дней туберкулезный экссудат содержит разнообразные клетки: в основном нейтрофилы, значительно меньше лимфоцитов, эозинофилов, эритроцитов, клеток мезотелия. Позднее (в период разгара болезни) в туберкулезном экссудате встречаются в основном лимфоциты. Длительное сохранение в плевральной жидкости большого количества нейтрофилов (а тем более нарастание) может указывать на трансформацию серозного экссудата в гнойный (т.е. в туберкулезную эмпиему плевры). При гнойном плеврите экссудат мутный и содержит большое количество нейтрофилов. При благоприятном течении заболевания нейтрофилы функционально активны (активно фагоцитируют микроорганизмы), в цитоплазме нейтрофилов отсутствует токсическая зернистость, распад клеток нехарактерен, количество нейтрофилов постепенно уменьшается, но увеличивается количество моноцитов макрофагов, клеток мезотелия. Признаки неблагоприятного прогноза: количество нейтрофилов увеличивается, дистрофические изменения в них нарастают, способность фагоцитировать уменьшается, появляются признаки распада нейтрофилов, появляются жировые капли и др. Геморрагические экссудаты встречаются при первичном поражении плевры опухолью (мезотелиома) или метастазах в плевру, травме грудной клетки, геморрагических диатезах и др. Микроскопия осадка зависит от причины появления геморрагического экссудата. Холестериновые экссудаты - это, как правило, старые осумкованные плевральные выпоты. Жидкость мутная, густая (иногда настолько густая, что ее трудно получить пункционным способом), часто желто-коричневого цвета из-за большого количества распавшихся эритроцитов. Небольшое количество такого экссудата, попавшее на стекло при попадании света дает характерный отблеск (блеск дают кристаллы холестерина). Кристаллы холестерина, как правило, хорошо видны макроскопически или при небольшом увеличении (при использовании лупы). Хилезные,хилезоподобные и псевдохилезные экссудаты внешне сходны, т.к. имеют белесоватый цвет (напоминают разведенное молоко). Но хилезный экссудат просветляется при добавлении эфира, а псевдохилезный нет. Капли жира в хилезном экссудате окрашиваются суданом III в красный цвет, а в псевдохилезном нет. Хилезный экссудат содержит большое количество лимфоцитов и меньшее количество нейтрофилов, клеток мезотелия, эритроцитов. Биохимические методы исследования Биохимические методы исследования позволяют при воспалительных заболеваниях легких выявить некоторые изменения, которые не являются специфическими. Многие биохимические показатели позволяют оценить степень выраженности местной воспалительной реакции. Обычно для этого определяют белок в сыворотке крови, протеинограмму (содержание альбуминов и глобулинов, а так же их разделение на отдельные фракции), С-реактивный протеин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, серомукоид и др. Общий белок плазмы крови снижается на 25-40% от нормы при хронических нагноительных процессах в легких (хроническом абсцессе, бронхоэктатической болезни, эмпиема плевры). При остром абсцессе легкого общий белок плазмы увеличивается. Уровеньальбумина плазмы так же снижается при большинстве острых и хронических заболеваний легких. Снижение альбумина наиболее выражено при деструктивных заболеваниях легких (абсцесс, гангрена легкого). Увеличение -глобулинов встречается при большинстве заболеваний, но наиболее выраженное при деструктивных заболеваниях, долевых пневмониях, экссудативных плевритах. Снижение 1-глобулинов может косвенно указывать на дефицит 1-антитрипсина. Количество -глобулинов увеличивается при деструктивных процессах. При выраженной воспалительной реакции значительно снижается отношение альбумина (А) к сумме фракций -глобулинов, т.е. А : (1+2). С-реактивный протеин увеличивается при большинстве заболеваний, поражающих бронхолегочный аппарат. Степень его увеличения обычно пропорциональна степени выраженности воспалительной реакции (обозначается знаками +). Минимальное его количество обозначается (+), а максимальное (++++). Максимальное увеличение С-реактивного протеина характерно для острых деструктивных процессов. Уровень серомукоида повышается незначительно при бронхите (чаще при хроническом) и может многократно увеличиваться при заболеваниях, сопровождающихся деструкцией легочной ткани. Сиаловые кислоты и гликопротеид гаптоглобин реагируют на воспаление бронхолегочного аппарата так же, как и серомукоид (наибольшее увеличение при деструктивных процессах). Нормальный уровень рассмотренных биохимических показателей представлен в приложении 2. Реже используются другие показатели выраженности воспалительной реакции организма: церулоплазмин, лизоцим, лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Большинство биохимических методов исследования предназначены для оценки: степени выраженности воспаления;эффективности назначаемой противовоспалительной терапии;прогнозирования исхода заболевания.Однако некоторые биохимические методы исследования имеют важное диагностическое значение. К ним можно отнести оценку общей антитрипсической активности в сыворотке крови. Т.к. общая активность в основном (на 75-90%) определяется активностью 1-антитрипсина, то это является важным критерием диагностики первичной эмфиземы легких. Существуют так же методики, позволяющие определить нарушение баланса в системе «протеазы - ингибиторы протеаз», но пока являются малораспространенными из-за трудоемкости и дороговизны. Пока нет надежного неинвазивного метода исследования поверхностно активных веществ легких - сурфактантов. Микробиологические методы исследования.Для заболеваний, имеющих инфекционное происхождение, определение инфекционного агента, вызвавшего заболевание, является решающим фактором в выборе антибактериальной терапии, наблюдении за динамикой патологического процесса и прогнозировании его исхода. Роль инфекции в возникновении таких заболеваний как пневмония, абсцесс и гангрена легкого, туберкулез, грибковое поражение и других общепризнанна. Выявить микроорганизм, вызвавший заболевание можно несколькими способами. Микробиологический способ позволяет вывить сам микроорганизм, определить его чувствительность к антибиотикам и т.д. Косвенно можно определить микроорганизм по антигенам и антителам, вырабатываемым на эти антигены. Этот метод достаточно точен, но он имеет существенный недостаток: невозможно определить чувствительность микроорганизма к антибиотикам. Эффективность микробиологических исследований зависит от: своевременного (как можно более раннего) получения материала для исследования; от качества полученного материала; специфичности и чувствительности методов выделения микроорганизмов; точности идентификации выделенных микроорганизмов; этиологической значимости выделенного микроорганизма (выделенный микроорганизм не всегда является причиной патологического процесса). Для микробиологического исследования используется: мокрота;плевральная жидкость;кровь (бактериемия выявляется у 20-30% детей в первые дни острой пневмонии; реже у взрослых);материал, полученный из патологического очага (например, при бронхоскопии или при трансторакальной пункции);трахеобронхиальный смыв;жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, и др.Работа с любым материалом имеет свои особенности. Например, мокроту легко получить, но при этом неизбежно попадание в мокроту флоры полости рта. Примесь флоры минимальна или практически отсутствует при трудоемких способах получения материала (см. последние 3 пункта). Если причиной патологического процесса является анаэробная инфекция, то необходимо сохранить анаэробные условия, как во время получения материала, так и при дальнейшей работе с ним. Кроме этого важен правильный выбор питательных сред, сроков и условий культивирования и др. Для эффективного микробиологического исследования важно получить исследуемый материал до начала антибактериальной терапии. Вирусологические методы исследования. Некоторые вирусы являются частой причиной возникновения острых и хронических респираторных заболеваний. Часто используется прямая и непрямая флюоресценция. Это метод позволяет быстро (в течение нескольких часов) определить фрагменты вирусов в клетках исследуемого материала. Однако по иммунофлюоресценции невозможно оценить давность и степень активности инфекционного процесса. В определенной степени это позволяет сделать серологический метод. Учитывая, что серологический метод основан на определении и динамике уровня специфических антител, то он, фактически, является методом ретроспективной диагностики вирусной инфекции. Относительно новым и чрезвычайно чувствительным методом выявления различных микроорганизмов (в том числе и вирусов) является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Так же, как и в микробиологической диагностике, при выделении вирусов важно правильно выбрать: способ изоляции и культивирования вирусов (клеточная культура, лабораторное животное, куриный эмбрион);оптимальные условия культивирования (температура, рН среды, частота пересевов и др.);идентификация вирусов с помощью специальных реакций и др. Обследование больных с основными синдромами при заболеваниях почек и мочевыводящей системы Жалобы 1. Боль. Выяснить локализацию, иррадиацию, характер, условия возникновения и купирования. 2. Расстройство мочеотделения. А) изменение количества выделенной мочи: § полиурия - увеличение суточного диуреза более 2-х литров (начальная стадия ХПН, СД, полидипсия, несахарный диабет); § никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным (в норме соотношение дневного и ночного диуреза 3 :1, 4 :1 ); § олигурия - уменьшение суточного диуреза до 500 мл и менее; § анурия - уменьшение суточного диуреза менее 50 мл; Б) нарушение процесса мочеиспускания: § ишурия - задержка мочи; § поллакиурия - учащенное мочеиспускание; § странгурия - болезненное мочеиспускание- признак воспаления мочевого пузыря и уретры. § вялость или прерывистость мочевой струи; § ложные позывы на мочеиспускание; § непроизвольное мочеиспускание; § дизурия - частое болезненное мочеиспускание (инфекция мочевых путей, рецидивирующая дизурия - туберкулез почек). 3. Изменения со стороны мочи: изменение цвета, прозрачности, осадка, мутности, запаха. 4. Отеки. Выяснить локализацию, условия возникновения, выраженность, изменение в течение суток, эффективность мочегонных средств. Отличие отеков почечного происхождения от отеков сердечного происхождения
В тяжелых случаях может возникнуть асцит, гидроторакс, отек головного мозга. 5. Повышение АД 6. Головная боль 7. Лихорадка 8. Жалобы общего характера. Лекция 2Основные клинические синдромы 1) Боли в поясничной области. Тупые, в результате растяжения почечной капсулы (гломерулонефрит, пиелонефрит, подпочечная гематома). Почечная колика - приступообразные, интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой мочеиспускания, болезненностью при мочеиспускании (инфаркт почек, почечно-каменная болезнь, паранефрит, тромбоз почечной артерии). Боль в надлобковой области в сочетании с дизурическими явлениями - воспаление мочевого пузыря. 2) Почечная артериальная гипертензия. Повышение АД, преимущественно диастолического. Жалобы и данные объективного обследования соответствуют клинике синдрома артериальной гипертензии, но характерно стойкое повышение систолического давления, плохо поддающегося гипотензивной терапии. 3) Нефротический синдром. Характеризуется отеками, протеиниурией более 3 г/сутки, гипопротеинемией, гипоальбуминемия , дислипопротеинемией, гиперхолестеринемией (нефрит, ОПН, ХПН, амилоидоз почек). 4) Мочевой синдром. Изменение цвета и состава мочи. 5). Синдром почечной недостаточности. Возникает в результате нарушения функции почек. В крови накапливаются азотистые шлаки. Затем развивается азотемия - тошнота, рвота, диарея, слабость, сонливость, иногда возбуждение - астеновегетативный синдром. Азотистые шлаки выделяются через кожу, слизистые оболочки, вызывают кожный зуд. Кожные покровы бледные, «припудренные», со следами расчесов. Больные отечны, на коже геморрагии. В конечной стадии - уремии -запах мочевины изо-рта, уремические колиты, гастриты, перикардиты, ларингиты, фарингиты, бронхиты, развивается уремическая кома. ОАК: анемия, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз. БАК: увеличение креатенина и мочевины, уменьшение общего белка. Проба Зимницкого: гипоизостенурия. Радиоизотопное исследование: ренограмма имеет прямой или паренхиматозный вид. История настоящего заболевания Обратить внимание на: § Что предшествовало заболеванию: аллергия, стрептококковая инфекция, простудное заболевание, переохлаждение; § Перенесенные в прошлом заболевания почек. Остальное по схеме. Объективное обследование пациентов с патологией мочевыделительной системы: Осмотр 1. Общий осмотр. Тяжелое состояние, отсутствие сознания, пассивное положение - уремическая кома. При заболеваниях почек для уменьшения боли изгибают туловище в сторону поражения. Судороги - эклампсия, нефропатия беременных. Нога согнута в колене и приведена к животу - паранефрит. Пациент мечется, постоянно меняет позу, принимает коленно-локтевое положение - почечная колика. Отеки - о. и хр. гломерулонефрит, нефротический синдром, ОПН, ХПН. Лицо одутловатое, бледное, веки отечны, глазные щели сужены, кожа «припудрена» со следами расчесов, язык сухой и обложен белым налетом, запах аммиака изо-рта и от кожи пациента - ХПН. 2. Осмотр живота и поясницы. Припухание поясничной области, покраснение кожи и болезненность над пораженной почкой - паранефрит. Выбухание брюшной стенки - опухоли. Выбухание надлобковой области - переполнение мочевого пузыря (аденома, рак предстательной железы). Пальпация почек Определяют форму почек, размер, консистенцию, характер поверхности и наличие болезненности. В норме почки не пальпируются. Доступны для пальпации только при опущении или резком увеличении в 1,5-2 раза (опухоли почек, гидронефроз, поликистоз). При нефроптозе почки лучше пальпируются в положении больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. Если почки не изменены, то они округлой, бобовидной формы, поверхность их гладкая, плотно эластичная консистенция, они б/б. Проникающая пальпация позволяет выявить болезненность в проекции обеих почек и мочеточников. Болезненность свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Поколачивание по области почек Проводят поочередно с обеих сторон в положении больного стоя или сидя. Болезненность при мочекаменной болезни, пиелонефрите, паранефрите. Лекция 3Дополнительные методы исследования А) Лабораторные: § ОАК § БАК (электролиты, белок и белковые фракции, креатенин, мочевина) § Исследование мочи (ОАМ, суточный диурез, водный баланс, моча по Нечипоренко, по Зимницкому, посев мочи, по Аддису-Каковскому, проба Реберга) Б) Инструментальные: § Обзорная Rg почек § УЗИ почек § Сканирование § КТ § Биопсия почек § Урография § Радиоизотопное исследование § Цистоскопия, хромоцистоскопия § Исследование сосудов глазного дна Общий анализ мочи 1. Количество за сутки - 800 - 1500 мл. Менее 500 мл - олигурия (отеки), менее 50 мл - анурия (0.гломерулонефрит, ОПН, обезвоживание организма). Более 2000 мл - полиурия (прогрессирующая ПН, употребление большого количества жидкости). Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным. 2. Цвет. В норме соломенно-желтый. Темно-желтый - обезвоживание, беловатый - жировое перерождение тканей почки, «бледный» - СД, красный, бурый - примесь крови, «мясные помои» - гломерулонефрит, «цвет пива» - гепатит. 3. Запах. В норме нерезкий, специфический. Аммиачный - цистит, пиелонефрит, фруктовый - СД, зависит от пищевого рациона. 4. Прозрачность. В норме - прозрачная. Мутная - примесь солей, бактерий, лейкоцитов, эритроцитов. Определение источника гематурии - проба трех стаканов: пациент собирает мочу последовательно в три стакана, если кровь в первом стакане - патология в мочеиспускательном канале, если во втором - в мочевом пузыре, в третьем - в лоханочной системе. 5. Реакция. Утром слабо-щелочная. Норма от 4,5 до 8,0. Зависит от пищи. Щелочная - цистит, пиелонефрит, кислая - лихорадка, ПН, СД. 6. Плотность. От 1015 до 1026. Низкая плотность мочи - гипостенурия. Малые колебания плотности мочи - изогипостенурия. Повышение плотности при СД, олигурии, потере жидкости. Снижение плотности при несахарном диабете, полиурии. Химическое исследование. Белок. Протеинурия - выделение белка с мочой.В норме - 0,033 г/л. Протеинурия при гломерулонефрите, нефропатии беременных, до 0,5-1,0 при пиелонефрите. Сахар. Глюкозурия - выделение глюкозы с мочой.В норме отсутствует. Появляется при сахарном диабете. Желчные пигменты. В норме отсутствуют. Появляются при паренхиматозной и механической желтухе. Кетоновые тела. Кетонурия - выделение кетоновых тел с мочой. В норме отсутствуют. Появляются при сахарном диабете. Мочевая кислота. Норма: 0,8 - 1,5. Увеличение при подагре. Микроскопическое исследование осадка. Эритроциты. Гематурия - выделение эритроцитов с мочой. В норме отсутствуют. Микрогематурия - более 1 в п/зр. Выщелоченные эритроциты - гломерулонефрит, свежие - туберкулез почек, опухоли, МКБ. Макрогематурия -эритроциты покрывают все поле зрения. Лейкоциты. В норме 3-5 в поле зрения. Лейкоцитурия - выделение лейкоцитов с мочой -воспалительные заболевания МВП, Пиурия - выделение большого количества лейкоцитов с мочой - гной в моче. Бактерии Бактериурия - выделение бактерий с мочой - в норме отсутствует. Цилиндры. Цилиндроурия - выделение цилиндров с мочой. В норме отсутствуют. Появляются при воспалительных процессах в почках. Почечный эпителий. В норме отсутствует. Появляется при остром нефрите, токсических поражениях почек. Плоский и переходный эпителий - 1-2 в п/зр. Увеличение при воспалительных процессах мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. ОАМ при гломерулонефрите: - Протеинурия - Гематурия - Цилиндроурия ОАМ при пиелонефрите: - лейкоцитурия вплоть до пиурии - бактериурия - протеинурия (незначительная, до 1,0) ОАМ при почечной колике: - соли - макрогематурия (эритроциты свежие). Специальные методы исследования почек. Проба Нечипоренко Цель исследования : количественное определение форменных элементов в мочевом осадке. Позволяет выявить лейкоцитурию, гематурию, цилиндроурию. Исследуют 1 мл средней порции утренней мочи. В норме Лейкоцитов не более 2000 в 1 мл Эритроцитов не более 1000 Цилиндров не более 100. Проба Аддиса - Каковского. Цель исследования : количественное определение форменных элементов в мочевом осадке. Позволяет выявить лейкоцитурию, гематурию, цилиндроурию. Исследуют мочу, собранную за сутки. В норме Лейкоцитов не более 2 млн / сутки Эритроцитов не более 1 млн/ сутки Цилиндров не более 20 тысяч/ сутки. Пробы на определение функциональной способности почек. Проба Зимницкого. Цель исследования: определение концентрационной способности почек. В каждой порции определяется количество мочи и относительная плотность мочи. Определяется динамика количества мочи, относительной плотности в разных порциях и наличие никтурии. В норме дневной диурез должен в 2-3 раза преобладать над ночным. Относительная плотность мочи колеблется в пределах от 1 010 до 1 025. Проба Реберга-Тареева Цель исследования : 1. определение клубочковой фильтрации Показания для исследования : ОПН и ХПН Для оценки клубочковой фильтрации применяется определение клиренса (очищение ) креатинина - определяется объем плазмы, который полностью очищается почками от креатинина за 1 минуту. Методика проведения : У больного утром натощак берут кровь из вены для определения креатинина. Собирается моча за определенный промежуток времени (2,3,6,12,24 часа ). Измеряется объем диуреза за этот интервал времени. Рассчитывается объем диуреза за 1 минуту. Определяется креатинин в моче. Далее рассчитывается скорость клубочковой фильтрации (СКФ ) по формуле : Креатинин в моче * объем мочи в 1 минуту СКФ= ___________________________________ Креатинин крови Норма СКФ = 100-130 мл/ мин. Канальцевая реабсорбция = 98-99 %. Биохимический анализ крови При заболеваниях почек в крови накапливаются продукты белкового распада (мочевина и креатинин ) и калий. По их уровню можно судить о степени почечной недостаточности. В норме:Мочевина 2,5 -8,3 ммоль/л Креатинин 0,05-0,1 ммоль/л К+ 3,8 - 5,2 ммоль/л Мочевой синдром -- это комплекс различных нарушений мочеотделения и изменений в составе и структуре мочи: наличие бактерий и солей, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и протеинурия. Также характеристиками мочевого синдрома могут являться дизурия, нарушения количества мочи и частоты мочеиспускания. В случаях, когда он является единственным признаком почечных заболеваний, он называется изолированный мочевой синдром. Отклонения в составе мочи Мочевой синдром у детей и взрослых является признаком почечных болезней и заболеваний мочевыводящих каналов. Он может сигнализировать о наличии различных патологий. Гематурия Гематурия -- присутствие в анализе мочи некоторого количества крови: от микроскопического до заметного невооруженным глазом. Цвет мочи приобретает красноватый либо коричневый оттенок. Гематурия указывает на опухоль мочевыводящих путей, наличие в них камней или инфекции. Она может сопровождать заболевание почечных сосочков (при нефропатии, вызываемой серповидноклеточной анемией). Также она типична для наследственных нефритов и почечной дисплазии. Оценка характера гематурии проходит по тому, какие симптомы ей сопутствуют. Большое значение в диагностике имеет то, сопровождается ли мочеиспускание болями. Боли указывают на почечную колику, мочекаменную болезнь, туберкулез почек, некрозы и тромбозы сосудов почек. Если мочеиспускание является безболезненным, то, скорее всего, больной страдает от нефропатии, врожденной либо приобретенной. Гематурия у детей самого младшего возраста является итогом патологий, сепсиса, внутриутробных инфекций, опухолей почек, тромбозов, а также поражения почек токсинами на фоне приема лекарств. У младенцев проявления гематурии -- крайне неблагоприятные симптомы для жизни и здоровья. У детей постарше она сигнализирует о нефрите и мочекаменной болезни. Она диагностируется по специальному тесту и микроскопическому исследованию утреннего анализа мочи. Определение крови в моче делается по нескольким анализам. В случае когда обнаруживаются подобные симптомы, ребенку в большинстве случаев необходима госпитализация и лечение в урологическом отделении детской больницы. Цилиндрурия Цилиндры -- микроэлементы, состоящие из белка. Он принимает цилиндрическую форму при определенных условиях, таким образом указывая на различные происходящие процессы и изменения, к примеру, на повышенную кислотность мочи. Цилиндры подразделяются на гиалиновые, зернистые, восковидные и ложные: ·гиалиновые -- возникают при почти всех заболеваниях, дающих протеинурию; ·восковидные -- сигнализируют о серьезных поражениях почек и воспалениях; ·зернистые -- указывают на поражения трубочек почек, гломерулонефриты; ·ложные -- не указывают на поражения почек, но свидетельствуют о любых поражениях мочевыводящих путей. Лейкоцитурия Лейкоциты -- особые тельца, клетки крови, защищающие организм от чужеродных микроорганизмов и воспалений. В малых количествах они содержатся в любой моче, причем у детей их уровень повышен. Стоит отметить, что девочки в норме имеют более высокое число лейкоцитов в анализе, чем мальчики. Также они могут оказаться в моче в результате воспалительных процессов внешних половых органов. Лейкоцитурия -- один из симптомов микробного либо вирусного воспаления почек и мочепроводящих каналов. Число лейкоцитов в анализе мочи увеличивается при пиелонефрите острой и хронической разновидностях. Другими заболеваниями, на которые может указывать лейкоцитурия, являются циститы и уретриты. Эти заболевания будут также иметь и другие симптомы: болезненность мочеиспускания, отклонения в объемах мочеиспускания. Лейкоцитурия может сопровождаться микрогематурией и протеинурией в случае возникновения нефрита неинфекционной природы. Воспалительные реакции в клубочках почек также показываются лейкоцитурией. При благоприятном течении гломерулонефрита через несколько дней лейкоциты в моче перестают обнаруживаться. Иначе, такие симптомы могут сигнализировать о негативном развитии заболевания. Бактерии Моча здорового человека стерильна. Иногда в анализе обнаруживаются не вызывающие заболеваний микроорганизмы, попадающие с внешних половых органов. Во время инфекций, затрагивающих весь организм, в мочу, в том числе попадают бактерии. Они не способны выживать долгое время в такой агрессивной среде, и они быстро выводятся. Такое явление называют транзиторная бактериурия. Но, главным образом наличие бактерий в моче сигнализирует о присутствии инфекции мочевыводящих путей. Лучшим способом диагностики заболеваний выделительной системы является посев мочи. Единственным недостатком этой процедуры является сложность правильного сбора анализа. Положено собирать мочу на анализ в утренние часы, желательно, как только ребенок проснулся, но после гигиенических процедур, в медицинский стерильный контейнер для анализов. В лаборатории анализ должен оказаться не позднее чем через час после сбора. Если такой возможности нет, то его необходимо убрать в холодильник, предварительно плотно закрыв. Для более точного результата желательно взять несколько проб на анализ. Изменение особенностей мочеиспусканияМочевой синдром, кроме изменения состава мочи также характеризуется изменением объемов и регулярности мочеиспускания. Количество мочи, выделяемое в течение суток здоровым ребенком, колеблется от влияния многих факторов: количества выпитой воды, температуры (как тела, так и окружающей среды), нагрузок и других. Ритмы мочеиспускания также могут варьироваться, однако преобладает мочеиспускание в дневное время в соотношении приблизительно 3 к 1 к ночному. При незначительных и непродолжительных сбоях мочеиспускания лечение не требуется, необходимо только изменить ежедневное питание и употребление жидкости. Однако некоторые симптомы могут служить признаками заболеваний и на них нужно обращать особое внимание: ·Никтурия -- доминирование мочеотделения в темное время суток над дневным. Обычно является результатом пиелонефрита, нефротического синдрома, болезней собирательных трубочек. ·Олигурия -- сокращение количества мочи. Может указывать на почечную недостаточность острого или хронического характера, также проявляется при различных, врожденных либо приобретенных, почечных патологиях. ·Полиурия -- увеличение выделяемого объема мочи. Может вызываться переохлаждением, циститом, нефротическими расстройствами. ·Дизурия -- состояние, при котором сильно сокращаются периоды между мочеиспусканием, а само оно причиняет сильную боль. Указывает на острые инфекции мочевыводящих протоков или половых органов. Начало формы Конец формы Конец формы 1 2 |