53-56 пропед. Дыхательная недостаточность
 Скачать 88.84 Kb.
|
1 2 Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние организма, характеризующееся недостаточным обеспечением газового состава крови, или оно может достигаться при помощи компенсаторных механизмов внешнего дыхания. Этиология Различают пять видов факторов, приводящих к нарушению внешнего дыхания: 1) поражение бронхов и респираторных структур легких: а) нарушение структуры и функции бронхиального дерева: повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), отечно-воспалительные изменения бронхиального дерева, поражение опорных структур мелких бронхов, снижение тонуса крупных бронхов (гипотоническая гипокинезия); б) поражение респираторных элементов легочной ткани (инфильтрация легочной ткани, деструкция легочной ткани, дистрофия легочной ткани, пневмосклероз); в) снижение функционирующей легочной ткани (недоразвитое легкое, сдавление и ателектаз легкого, отсутствие части легочной ткани после операции); 2) нарушение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры (нарушение подвижности ребер и диафрагмы, плевральные спайки); 3) нарушение дыхательной мускулатуры (центральный и периферический паралич дыхательной мускулатуры, дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц); 4) нарушение кровообращения в малом круге (поражение сосудистого русла легких, спазм легочных артериол, застой крови в малом круге кровообращения); 5) нарушение управления актом дыхания (угнетение дыхательного центра, дыхательные неврозы, изменения местных регуляторных механизмов). Классификация Форма: 1) вентиляционная; 2) альвеолореспираторная. Тип вентиляционной недостаточности: 1) обструктивный; 2) рестриктивный; 3) комбинированный. Степень тяжести: ДН I степени, ДН II степени, ДН III степени. Обструктивная вентиляционная недостаточность обусловлена нарушением продвижения потока газа через воздухопроводящие пути легких в результате уменьшения просвета бронхиального дерева. Рестриктивная вентиляционная недостаточность является результатом процессов, ограничивающих растяжимость легочной ткани, и снижения легочных объемов. Например: пневмосклероз, спайки после воспаления легких, резекция легких и т. д. Комбинированная вентиляционная недостаточность возникает в результате сочетания рестриктивных и обструктивных изменений. Альвеолореспираторная недостаточность развивается в результате нарушения легочного газообмена вследствие уменьшения диффузионной способности легких, неравномерного распределения вентиляции и вентиляционно-перфузионных отложений легких. Основные этапы диагностики Дыхательная недостаточность I степени. Проявляется развитием одышки без участия вспомогательной мускулатуры, в покое отсутствует. Цианоз носогубного треугольника непостоянный, усиливается при физической нагрузке, беспокойстве, исчезает при дыхании 40-50 %-ным кислородом. Лицо бледное, одутловатое. Больные беспокойные, раздражительные. Артериальное давление нормальное или немного повышено. Показатели внешнего дыхания: минутный объем дыхания (МОД) повышен, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) понижена, резерв дыхания (РД) понижен, объем дыхания (ОД) немного снижен, дыхательный эквивалент (ДЭ) повышен, коэффициент использования кислорода (КИО2) снижен. Газовый состав крови в покое без изменения, возможно насыщение крови кислородом. Напряжение углекислого газа в крови в пределах нормы (30-40 мм рт. ст.). Нарушений КОС не определяется. Дыхательная недостаточность II степени. Характеризуется одышкой в состоянии покоя, втяжением уступчивых мест грудной клетки (межреберных промежутков, надключичных ямок), возможно с преобладанием вдоха или выдоха; отношение П/Д2 - 1,5: 1, тахикардия. Цианоз носогубного треугольника, лица, рук не пропадает при вдыхании 40-50 %-ного кислорода. Разлитая бледность кожи, гипергидроз, бледность ногтевых лож. Артериальное давление повышается. Периоды беспокойства чередуются с периодами слабости и вялости, ЖЕЛ снижена более чем на 25-30 %. ОД и РД снижены до 50 %. ДЭ повышен, что происходит из-за снижения утилизации кислорода в легких газовый состав крови, КОС: насыщение крови кислородом соответствует 70-85 %, т. е. уменьшается до 60 мм рт. ст. Нормокапния или гиперкапния выше 45 мм рт. ст. Дыхательный или метаболичекий ацидоз: рН 7,34 - 7,25 (при норме 7,35 - 7,45), дефицит оснований (ВЕ) повышен. Дыхательная недостаточность III степени. Клинически проявляется выраженной одышкой, частота дыханий превышает 150 % от нормы, апериодическое дыхание, периодически возникает брадипноэ, дыхание несинхронное, парадоксальное. Происходит уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе. Отношение П/Д изменяется: цианоз становится разлитой, возможна генерализованная бледность, мраморность кожных покровов и слизистых, липкий пот, артериальное давление снижено. Сознание и реакция на боль резко снижены, тонус скелетных мышц снижен. Судороги. Прекома и кома. Показатели внешнего дыхания: МОД снижен, ЖЕЛ и ОД снижены более чем на 50 %, РД равен 0. Газовый состав крови КОС: насыщение крови кислородом меньше 70 % (45 мм рт. ст.). Развивается декомпенсированный смешанный ацидоз: рН меньше 7,2; ВЕ больше 6-8, гиперкапния больше 79 мм рт. ст., уровень бикарбонатов и буферных оснований снижен. План обследования включает в себя: 1) опрос и осмотр; 2) объективное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация); 3) определение КОС, парциального давления О2 и СО2 в крови; 4) исследование показателей внешнего дыхания. Дифференциальная диагностика дыхательной недостаточности проводится на основании сравнения клинических симптомов и показателей внешнего дыхания и тканевого дыхания. При развитии дыхательной недостаточности не более II степени нужно найти причину ее развития. Например, при нарушении альвеолярной проходимости дифференцируют признаки угнетения центральной нервной системы, нарушение нервно-мышечной регуляции дыхания и деструктивных процессов. При развитии симптомов обструкции необходимо различать заболевания и состояния, обусловливающие высокую обструкцию (острый стенозирующий ларингит, трахеит, аллергический отек гортани, инородное тело) и низкую обструкцию (бронхит, бронхиолит, приступ бронхиальной астмы и астматический статус. Недостаточность кровообращения с явлениями застоя в малом круге кровообращения). Пример диагноза. Бронхопневмония, осложненная кардио-респираторным синдромом, острое течение дыхательной недостаточности II степени, вентиляционная обструктивная форма. Начало формы ДАЛЕЕ Инструментально-лабораторная диагностика органов дыхания Визуализирующие методы исследования. Визуализирующие методы исследования - это методы, позволяющие выявить размеры легких, их форму, расположение, подвижность отдельных фрагментов и т.д. К этим методам исследования относятся: рентгенологические; магнитно-резонансные; радионуклидные и др. Основным достоинством этих методов является минимальная инвазивность (или полное ее отсутствие), высокая информативность, невыраженное негативное воздействие на организм. Рентгенологические методы исследования. За более чем 100-летнюю историю применения в диагностике патологии различных органов и систем рентгенологические методы исследования подтвердили свою высокую информативность. Метод заключается в получении изображения при пропускании рентгеновских лучей через какой-либо участок тела человека. Способы получения изображения при рентгенологическом исследовании: рентгеноскопия (визуальная оценка изображения, попадающего на флюороскопический экран); рентгенография (регистрация изображения каким-либо способом для его последующей оценки). Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки. К достоинствам рентгеноскопии можно отнести: оценка подвижности диафрагмы при дыхании; выбрать лучшую позицию для последующей рентгенографии и др. Недостатки этого метода: нечеткость мелких образований (например, для легких - размытость легочного рисунка, диссеминации в легких и др.); субъективность (невозможность анализа изображения другими врачами или использование этого изображения для динамического наблюдения); большая лучевая нагрузка на врача-рентгенолога и др. Для рентгенографии достоинства рентгеноскопии становятся недостатками, а недостатки достоинствами. Важнейшим условием для успешного использования рентгенографии (как других методов диагностики) является хорошее знание вариантов нормы. На рентгенограмме органов грудной клетки прежде всего оцениваются: легочную ткань (степень ее прозрачности, локальные или диффузные участки затемнения или просветления); легочный рисунок (в норме определяется сосудами); расположение тени сердца и органов средостения (возможное их расширение, смещение); корни легких (в норме образуются тенями артерий, вен и бронхов); положение и контур диафрагмы; состояние скелета грудной клетки. Для выявления патологии органов по рентгенограмме решающее значение имеет анализ первых 5 пунктов. Изменение каждого из них приводит к соответствующим изменениям на рентгенограмме. Большинство патологических изменений органов дыхания при рентгеновском исследовании могут быть представлены в виде синдромов. Основные из них три: синдром затемнения легочной ткани (обширное затемнение, ограниченное затемнение, округлая тень, диссеминация - множественные небольшие участки затемнения и др.); синдром просветления легочной ткани (диффузное просветление, локальное просветление, обширное просветление при пневмотораксе и др.); синдром изменения легочного рисунка. При традиционном рентгенологическом исследовании сложно оценить состояние бронхов и сосудов легких. В этих случаях можно использовать контрастирование бронхиального дерева и сосудов. Смысл контрастной бронхографии заключается во введении в бронхиальное дерево веществ, которые способны контрастировать стенки бронхов при рентгенографии. Важен выбор контрастного вещества, которое должно хорошо контрастировать бронхи, но не должно вызывать побочных реакций. По этим показателям одним из лучших препаратов считается танталовый порошок. Бронхография исключительно важна для выявления различных вариантов поражения бронхов (например, бронхоэктазий). Контрастирование сосудов легких (ангиопульмонография) - метод исследования, заключающийся во введении контрастного вещества в сосуды легких с последующей рентгенографией грудной клетки. Этот метод исследования имеет решающее значение для выявления аномалий развития артерий и вен легких, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) позволяет получить послойные поперечные срезы тела человека. РКТ имеет существенные преимущества перед традиционным рентгенологическом исследованием органов грудной клетки. Основные преимущества: исключается суммация получаемого изображения (например, наложение изображения легких на изображение ребер и др.); хорошо визуализируются образования, составляющие корень легкого; хорошо визуализируется просвет крупных и средних бронхов. РКТ позволяет выявить образования не менее 0,5-1,0 см. Магнитно-резонансные методы исследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод исследования, позволяющий получить изображение легочной ткани и бронхов и сосудов большого и среднего калибра. Изображение получается отчетливым. Как при РКТ отсутствует суммация различных органов грудной клетки. Одним из достоинств метода является возможность сделать томограммы в различных проекциях, что позволяет точнее установить распространенность патологического очага (например, опухоли), его возможную связь с бронхом или органами средостения и др. Как и рентгенологические методы МРТ может выполняться при контрастированных сосудах. МРТ имеет ограниченный круг противопоказаний. Радионуклидные методы исследования. Группа диагностических методик, основанная на регистрации излучений после введения в организм радиоактивных веществ. Для исследования легких используются следующие радиофармацевтические препараты: индий (113mIn), ксенон (133Xe), галлий (67Ga), технеций (99mTc), фосфор (32P). Способы введения, форма радиоактивных веществ (раствор, взвесь, газ, аэрозоль) и их сродство к различным тканям определяет получаемый результат. Так, для исследования региональной легочной перфузии (перфузионная пульмоносцинтиграфия) используется 99mTc, который вводят внутривенно. Для изучения вентиляционной и эвакуаторной функции бронхов (ингаляционная бронхосцинтиграфия) так же используют 99mTc, но в виде аэрозоля. Для изучения региональной вентиляции (радиопневмография) используется 133Xe в виде газа. Ультразвуковое исследование. Этот метод не получил широкого распространения в пульмонологической практике, т.к. ультразвуковые волны быстро рассеиваются в среде, содержащей воздух. Однако этот метод позволяет выявлять даже небольшой выпот в плевральную полость. Эндоскопические методы исследования Использование эндоскопа позволяет исследовать: бронхиальное дерево (бронхоскопия); плевральную полость (торакоскопия); Исключительно важные методы исследования как сами по себе, так и с учетом возможности морфологического исследования различных участков дыхательной системы после получения материала подлежащего исследованию с помощью биопсии, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и др. Любой из представленных методов эндоскопического исследования требует определенной подготовки больного и адекватного обезболивания. Бронхоскопия может выполняться жестким бронхоскопом (ригидная бронхоскопия) или с использование волоконной оптики, т.е. бронхофиброскопа (бронхофиброскопия). Значительно чаще применяется бронхофиброскопия. Объект исследования - голосовые связки, подскладочное пространство, слизистая и содержимое бронхиального дерева (от трахеи до субсегментарных бронхов). Торакоскопия - инвазивный метод исследования, позволяющий оценить состояние париетальной и висцеральной плевры, а так же кортикального слоя легкого. Торакоскопия проводится с помощью торакоскопа (ригидного или фиброторакоскопа). Ригидный торакоскоп имеет больший угол обзора, а фиброторакоскопом можно оценить труднодоступные участки плевральной полости. При этом исследовании можно получить материал для дальнейшего морфологического исследования. Торакоскопия показана при плевральных выпотах неясной этиологии, пневмотораксе, гидропневмотораксе, различных заболеваниях плевры (прежде всего при опухолях). Исследование внешнего дыхания Исследуя показатели внешнего дыхания, можно составить представление о функциональном состоянии дыхательной системы. При развитии дыхательной недостаточности можно выявить патогенетический механизм ее развития (обструктивный или рестриктивный), степень выраженности нарушений вентиляции и др. Ниже будут представлены только основные методы исследования внешнего дыхания. Описание различных дыхательных объемов и их изменений в патологии подробно представлены в разделе 2. Спирография - метод графической регистрации объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Этот метод позволяет оценить: дыхательные объемы без учета времени (ДО, РОвдоха, РОвыдоха, ЖЕЛ, ФЖЕЛ); дыхательные объемы с учетом времени, затраченного на них, т.е. объемную скорость дыхания (ОФВ1, тест Тиффно или соотношение ОФВ1 и ЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75 и др.). Исключительно важны тесты, проводимые во время форсированного выдоха. Они позволяют выявить обструктивные нарушения вентиляции легких. Рассмотрим наиболее важные показатели. Форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) - это максимально глубокий и быстрый выдох после максимально глубокого вдоха. ОФВ1 /ЖЕЛ или тест Тиффно - это соотношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и величины ЖЕЛ. МОС (максимальная объемная скорость) - показатель, характеризующий соотношение поток-объем в разные моменты выдоха. Как показывает многолетний опыт проведения спирографии, некоторые показатели внешнего дыхания имеют низкую информативность. К ним относятся ДО, МОД и ЧД. Многочисленные сопоставления этих показателей у здоровых людей и у больных с различными механизмами дыхательной недостаточности часто не выявляют различий. Высокую информативность имеют такие показатели как ЖЕЛ и ФЖЕЛ, а так же рассчитываемые на их основе показатели (ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25-75, СОС25-75). При обструктивном типе нарушений внешнего дыхания прежде всего снижаются цифровые значения таких показателей, как ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25-75, СОС25-75. При обструкции крупных и средних бронхов в большей степени снижается МОС25, а при обструкции мелких бронхов - МОС50-75. Существенное значение при выполнении тестов с форсированным выдохом имеет функциональное состояние дыхательной мускулатуры. По этой же причине практически не исследуется форсированный вдох. Тесты с форсированным выдохом используются так же при: проведении провокационных проб (некоторые вещества провоцируют бронхоспазм, на фоне которого проводят исследование); подборе эффективной бронхолитической терапии (по степени увеличения, например, ОФВ1 оценивают эффективность данного бронхолитического препарата). Методы исследования общей емкости легких (ОЕЛ). В разделе 2 указывалось, что не весь объем воздуха, содержащийся в легких, можно выдохнуть. Даже после максимально глубокого выдоха остается небольшой объем воздуха в бронхах, альвеолах (т.н. «мертвое пространство»). Этот объем получил название остаточный объем легких (ООЛ). Т.к. воздух из мертвого пространства не выдыхается, то он не может быть исследован при спирографии. Для определения ОЕЛ используют газоаналитический метод. Он основан на вдыхании некоторых газов, которые не способны диффундировать из альвеол в кровь легочных капилляров. Рассмотрим определение ОЕЛ с использованием гелия. 1 2 |