5.Динамическое наблюдение за больными с ХНИЗ. Динамическое наблюдение за больными с хниз

• Название: Динамическое наблюдение за больными с хниз
• Анкор: 5.Динамическое наблюдение за больными с ХНИЗ.pptx
• Дата: 05.09.2019
• Размер: 2.82 Mb.
• Имя файла: 5.Динамическое наблюдение за больными с ХНИЗ.pptx
• Тип: Решение; #85967

Динамическое наблюдение за больными с ХНИЗ

Передовая практикапо управлению заболеваниями у пациентов с ХНИЗ на уровне ПМСП.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

• Это система мер, направленных на сохранение здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение частоты обострений хронических заболеваний, развития осложнений, инвалидности, смертности и повышение качества жизни.
• Диспансеризация проводится с целью выявления заболеваний на ранних стадиях, в первую очередь, сердечно-сосудистых и онкологических, с целью проведения своевременных лечебных и реабилитационных мероприятий и последующего наблюдения за здоровьем граждан.

УПРАВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

• Это система скоординированных и интегрированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе клинический менеджмент и самоменеджмент

ЗАДАНИЕ

Описать различие (преимущества/недостатки) Диспансерного учета и Программы управления заболеваниями

Диспансерный учет	Программа управления заболеваниями
Это система мер, направленных на сохранение здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение частоты обострений хронических заболеваний, развития осложнений, инвалидности, смертности и повышение качества жизни.	Это система скоординированных и интегрированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе клинический менеджмент и самоменеджмент

Диспансеризация VS ПУЗ

Диспансерный учет	Программа управления заболеваниями
Все кому выставлен диагноз (автомат.)	Решение участвовать за пациентом
Диагноз выставляет только специалист	Диагноз выставляет любой врач
Консультация специалистов в соответствии с приказом и при необходимости	Консультации специалистов по необходимости
Лабораторные и инструментальные исследования с частотой оговоренной в приказе и при необходимости	При необходимости, но не реже чем 1 раз в год

Диспансеризация ПУЗ

Диспансерный учет	Программа управления заболеваниями
Стремление пациента попасть к специалисту	Пациент в первую очередь строит коммуникацию с участковой службой
Пациент - ведомое звено, выполнение назначений	Самоменеджмент и самоконтроль
Наличие знаний пациента НЕ важны	Образование пациента
Индикатором эффективности – является наличие в амбул.карте анализов, посещений и т.д. (приказ МЗ)	Индикаторами будет являться уменьшение госпитализаций, вызовов «скорой» и т.п.
Ответственность участкового врача	Солидарная ответственность

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

За весь процесс диспансеризации отвечает участковый врач

ГОТОВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Готовность медицинской организации

Обучение главных врачей

Кабинеты медсестры для самостоятельного приема

Возможность обеспечения базисной терапии (АЛО)

Возможность обследования пациента

Мотивация медперсонала

Возможность консультации специалиста

ГОТОВНОСТЬ ПЕРСОНАЛА

Обученные специалисты ПМСП

Клинический протокол

Навыки мотивации

Навыки обучения пациентов

Использованию инструментов контроля

Материалы по темам занятий пациента

Навыки самостоятельного приема пациентов

ОСНАЩЕНИЕ КАБИНЕТА МЕДСЕСТРЫ

• Стол, стул, компьютер, кушетка
• Весы медицинские с ростомером
• Тонометр, Глюкометр, Пульсоксиметр
• Лента измерительная, термометр
• Экспресс-анализаторы
• Лупа ручная, лампа
• Карты наблюдения
• Набор для обучения, в том числе буклеты

КАРТЫ НАБЛЮДЕНИЯ

Запланированное оказание медицинской помощи, которое генерирует пациент-ориентированный план лечения, является основой управления заболеваниями, что ведет к улучшению клинических исходов для пациента. Это выполняется благодаря заранее подготовленному (запланированному ) приему, либо в индивидуальном порядке, либо в групповой форме. Запланированный прием – это взаимодействие с пациентом, предлагаемое участковой службой концентрации внимания на тех аспектах медицинской помощи, которые обычно не предоставляются при обращении в связи с острым заболеванием. Целью поставщика медицинских услуг является предоставление клинического управления, основанного на доказательствах и оказание поддержки самоменеджмента пациента с регулярными запланированными интервалами, без «шума» присущего для приема при остром заболевании.

Как выглядит Запланированный прием?

• Команда медицинских работников определяют пациентов, которым требуется прийти на прием в связи со специфическими потребностями оказания помощи

• Пациентов заранее предупреждают о необходимости посещений для систематизации приоритетов оказания помощи

• Посещения происходят через регулярные промежутки времени, по согласованию медицинского работника и пациента

• Члены команды имеют четкие функции и задания

• Ключевыми аспектами оказания медицинской помощи являются предоставление клинического управления и поддержки самоменеджмента пациента

• До выполнения запланированного приема необходимо заранее разработать план потребностей оказания помощи.

ШАГИ ЗАПЛАНИРОВАННОГО ПРИЕМА

Шаг 1-Выявление пациента

• 1. Выбрать под-контингент пациентов – н-р. Пациенты, не достигшие цели по следующим показателям: контроль уровня сахара (HbA1C <9), по контролю АД (АД >150 систолическое или >100 диастолическое), по контролю СН (не принимающие бета-блокаторы). Использовать регистр пациентов по сегментации контингента
• 2. Определить приоритетными тех пациентов, к оторые не были на приеме в последнее время
• 3. Рассмотреть блок-схему по необходимому медицинскому управлению, в том числе карту наблюдения по определенному хроническому
• заболеванию.

ШАГИ ЗАПЛАНИРОВАННОГО ПРИЕМА

Шаг 2-Связь с пациентом

1. Обзвон: Дать указание административному персоналу позвонить пациенту и объяснить необходимость запланированного посещения (это может быть разговор по сценарию)

2. Позволить пациенту выбрать день и время для посещения

3. Попросить пациента пройти лаб.исследование (н-р HbA1c) за неделю до приема

4. Попросить пациента принести все предписания и данные домашнего мониторинга (н-р, из дневников).

Шаг 3-Подготовка к приему

1. Член команды подготавливает всю необходимую информацию для приема (результаты анализов, карта наблюдения, с указанием необходимого лечения, обсуждение плана предыдущего лечения)

2. Член команды (возможно медсестра) изучает медикаменты и

лабораторные данные до приема, и консультируется с доктором, при необходимости

ШАГИ ЗАПЛАНИРОВАННОГО ПРИЕМА

Шаг 4-Прием

1. Обзор предыдущего плана лечения с пациентом, выявление

вопросов/тревог/соответствий пациента и определить стратегию решения проблем вместе с пациентом

2. Произвести медицинскую оценку и манипуляции (н-р, Осмотр стоп для пациентов с сахарным диабетом)

3. Обзор и корректировка режима приема медикаментов пациента, при необходимости

4. Направить к узким специалистам, при необходимости

5. Организация поддержки самоменеджмента (н-р, школы ЗОЖ или оказание поддержки самоменеджмента на приеме у врача, н-р, постановка целей самоменеджмента с планом действия пациента

6. График последующего наблюдения

7. Различные члены команды могут осуществлять данные задачи в разном объеме

ШАГИ ЗАПЛАНИРОВАННОГО ПРИЕМА

• Шаг 5- Последующее наблюдение

1. Не обязательно личное присутствие (используйте телефон, электронную почту)

2. Проверить правильный прием медикаментов (особенно вновь прописанных медикаментов)

3. Проверить соблюдение плана лечения

4. Вопросы по решению проблемы, при необходимости

5. График дополнительного наблюдения, при необходимости

Примечание к последующему наблюдению

• Последующее наблюдение является частью плана лечения

• Часы приема определенного члена команды для последующего наблюдения

• Использование различных методов для снижения нагрузки на участковую службу

• Построение системы напоминаний по последующему наблюдению в систему регистрации

• Разделение целевого контингента по клиническим и/или поведенческим нуждам для определения приоритетов в последующих мероприятиях

Дизайн системы оказания медицинской помощи

• Использование спланированного взаимодействия для поддержки процесса оказания медицинской помощи, основанной на доказательствах.
• Оказание услуг по клиническому сопровождению пациентов при работе с пациентами, подверженными высокому риску.
• Обеспечение регулярных последующих наблюдений.
• Предоставление медицинской помощи, которую понимает пациент и которая подходит их образу мышления.
• Определение ролей и распределение задач среди членов команды

Условия эффективности наблюдения за пациентом

• Обученный и понимающий цель и задачи ПУЗ медперсонал
• Наличие клинического протокола (внедрение) и алгоритмов по 3 нозологиям
• Наличие возможностей обеспечения рекомендаций клинического протокола
• Наличие карты наблюдения за пациентом, ведение регистра
• Обеспечение лекарственными средствами базисной терапии
• Передача полномочий по наблюдению за пациентами (легкой и средней степени тяжести) обученным медсестрам

Регистратура (амбулаторная карта)

Доврачебный кабинет (измерение АД, глюкозы крови)

Участковый врач (диагноз, взятие на

«Д»-учет)

Кардиолог, эндокринолог

(коррекция лечения)

Участковая медсестра

Явка, по необходимости

По вызову в соответствии с приказом МЗ РК

МАРШРУТ ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТА НА «Д» - учете

Обследования крови, диагностические методики

Дневной стационар

Стационар

«Скорая помощь»

АЛО

Обследования дополнительные

Регистратура (амбулаторная карта)

Доврачебный кабинет (измерение АД, глюкозы крови)

Участковый врач (диагноз, взятие на

«Д»-учет)

Решение об участии в ПУЗ

Участковая медсестра (анкета)

Кардиолог, эндокринолог

(коррекция лечения)

Врач ЗОЖ: рекомендации по диете, ЛФК, буклеты

Школа здоровья: диабет, АГ, ХСН

Заключение соглашения, выдача дневника самоконтроля

Участковый врач

Участковая медсестра

Ежемесячная контрольная явка, ведение дневника самоконтроля, связь по телефону

Психолог

Соцработник

МАРШРУТ ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТА, УЧАСТВУЮЩЕГО В ПУЗ

благодарю за внимание