дипломная работа, травмы органов брюшной полости. БАРЫШНИКОВА ДИПЛОМ. Дипломная работа анализ деятельности фельдшера при закрытых повреждениях органов брюшной полости
 Скачать 323.87 Kb.
|
1 2 Бюджетное профессиональное образовательное учреждение Чувашской Республики «Чебоксарский медицинский колледж» Министерства здравоохранения Чувашской Республики ДИПЛОМНАЯ работа анализ деятельности фельдшера при закрытых повреждениях органов брюшной полости
 Чебоксары, 2020СОДЕРЖАНИЕ
 ВВЕДЕНИЕ Во всех развитых странах мира наблюдается тенденция к росту травматизма, которая обусловлена бурным развитием автомобильного транспорта, механизацией трудовых процессов. По данным ВОЗ, смертность от травмы третья по частоте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, причем гибнут главным образом люди молодого работоспособного возраста – от 25 до 40 лет. Вместе с тем особенностью современного травматизма является рост тяжелых видов повреждений – сочетанной и множественной травмы, приводящей к увеличению летальности и инвалидности. В структуре травм мирного времени повреждения живота составляют от 2 до 4% среди других видов травм. Доминируют закрытые повреждения – наиболее тяжелый вид травм, трудный для диагностики. Именно в этой группе больных чаще всего допускаются диагностические ошибки, что, естественно, влияет на результаты лечения и прогноз. Повреждения живота вследствие их многообразия невозможно сгруппировать в какую-либо одну все объемную схему. Существует множество классификаций повреждений живота. Более простые из них не охватывают всех вариантов повреждений, сложные - чрезвычайно громоздки и трудны для исследования. Актуальность темы заключается в том, что повреждения живота и органов брюшной полости, сочетанные и множественные травмы требуют оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе и не имеют тенденцию к снижению. Общая летальность в среднем составляет 30%, а первое месте по частоте повреждении занимают разрывы селезенки (26,2%), на втором месте (24,2%) — разрывы почки, на третьем (16,2%) — разрывы тонкой кишки и брыжейки, четвертое место отдано разрывам печени (15,6%). Надо отметить, что количество пострадавших с повреждениями органов брюшной полости продолжает постоянно увеличиваться. Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значительной степени зависит от ее организации, которая немыслима без четкой классификации повреждений. В общей структуре механических повреждений мирного времени на долю ранений и травм органов живота приходится 4—5%, а в военных конфликтах — от 4 до 10%. Закрытые повреждения преобладают над открытыми (2:1). Сложность при определении повреждений живота обусловлена значительным увеличением числа сочетанных и множественных повреждений, шока и с другими причинами, что приводит к стёртой картине. Эта патология сопровождается большим количеством осложнений (от 16 до 52%) и высокой летальностью (от 10 до 60%). Травмы живота являются, достаточно тяжелым видом повреждений вследствие потенциальной возможности развития массивных кровотечений из поврежденных органов брюшной полости, а также развития перитонита (воспаления брюшины), которые могут представлять собой угрозу для жизни пострадавшего. До сих пор отмечается значительное число диагностических ошибок и отсутствие системы в оказании помощи пострадавшим. Отсутствие алгоритма диагностики травм органов брюшной полости ведет к значительным осложнениям, а также необязательным материальным затратам. Цель исследования – анализ деятельности фельдшера при закрытых повреждениях органов брюшной полости Гипотеза – предполагается, что знание симптомов закрытых повреждений органов брюшной полости поможет своевременно оказать неотложную помощь и предупредить или уменьшить количество осложнений. Объект исследования – деятельность фельдшера. Предмет исследования – действия фельдшера при оказании неотложной помощи с закрытыми повреждениями органов брюшной полости Задачи: 1. На основе литературных данных рассмотреть причины, клинику, диагностику, лечение закрытых травм органов брюшной полости. 2. Изучить основные методы профилактики закрытых травм органов брюшной полости. 3.Изучить основные методы лечения закрытых травм органов брюшной полости. 4.Изучить статистические данные закрытых травм органов брюшной полости по Российской Федерации 5. Изучить деятельность фельдшера при закрытых травмах органов брюшной полости 6.Составить вопросы для анкеты. Методы исследования – теоретический анализ, метод изучения медицинской литературы, статистический метод, систематизация данных, работа с пациентами, метод группировки, анализ статических показателей, метод обобщения. Практическая значимость исследования - использование материала для обучающихся на отделении повышения квалификации медицинских колледжей при изучении данной темы. Выполненная работа состоит из введения, основной части из двух разделов (теоретической и практической), заключения, списка использованных источников и приложений. Глава 1. теоретическая часть. общая характеристика закрытых повреждений органов брюшной полости 1.1. Этиология Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного. Физическое повреждение живота — основная причина травмы органов брюшной полости. Чаще пострадавший расслаблен во время нанесения повреждения. Мышечные ткани находятся в состоянии покоя, что вызывает повреждение внутренних органов. Выделяют несколько факторов, характеризующихся повышенной вероятностью физического травмирования: Криминальный случаи, например, удар ногой в живот при ограблении; Падения с большой высоты; Дорожные транспортные происшествия; Профессиональное занятие спортом; Катастрофы промышленного характера; Катаклизмы природы; Несоблюдение техники безопасности на производстве; Кашлевой рефлекс, который сопровождается резким сокращением мышц брюшного отдела. Повышенный риск получения раны отмечают у людей, страдающих ожирением и ослабленностью мышечных тканей. 1.2. Классификация закрытых повреждений органов брюшной полости. Закрытая травма живота — нарушение анатомической структуры и функции органов брюшной полости, возникающее под действием физических факторов внешней и внутренней среды организма при сохранении целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Классификация закрытых травм живота (А. В. Шотт, В. А. Шотт, С. И. Третьяк): 1. По происхождению: бытовые; уличные; производственные; с/хозяйственные; спортивные. 2. По механизму возникновения: в результате прямого удара; вследствие сдавления; в результате падения с высоты; вследствие воздействия ударной волны; в результате воздействия нескольких факторов. 3. По анатомическим признакам: 1) закрытая травма брюшной стенки: ушиб; гематома; разрыв мышечно-апоневротических структур; 2) закрытая травма органов брюшной полости: травма полых органов; травма паренхиматозных органов; 3) повреждения забрюшинного пространства 1.2.1 ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Повреждения брюшной стенки происходят при резком и кратковременном ударе малой силы при напряженных мышцах передней брюшной стенки и проявляются в виде ушиба, гематомы. Ушиб брюшной стенки. Возникает при повреждении кожи и подкожной клетчатки между мышцами живота и травмирующим агентом. Внешне это проявляется знаками травмы — ссадиной, царапиной, кровоизлиянием, припухлостью, уплотнением и болезненностью при пальпации. Отсутствуют клинические и лабораторно-инструментальные признаки перитонита и внутреннего кровотечения. Проводится местное лечение области ушиба: холод, компрессы, физиотерапевтическое лечение, противовоспалительные мази. Пациенту рекомендуется ограничение физических нагрузок, при необходимости назначаются ненаркотические анальгетики. Гематома брюшной стенки. По своей локализации она может быть подкожной, внутримышечной (межмышечной) и предбрюшинной. При повреждении мелких сосудов излившаяся кровь имбибирует ткани на различном протяжении, при повреждении более крупных сосудов может образоваться полость, заполненная кровью и сгустками. Небольшие гематомы брюшной стенки проявляются локальной болезненностью в месте ушиба, усиливающейся при напряжении мышц брюшной стенки и при попытке пациента подняться. Пальпаторно в зоне локальной болезненности определяется припухлость и уплотнение, а в случае большой полостной гематомы — флюктуация. Признаков повреждения внутренних органов не выявляется, общее состояние пациентов не страдает. При гематомах предбрюшинной клетчатки кроме болевого синдрома определяются напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, в проекции гематомы брюшная стенка отстает или не участвует в акте дыхания. Клинические проявления гематомы такой локализации напоминают повреждение внутренних органов, исключить которое порой затруднительно и возможно только при выполнении диагностического оперативного вмешательства. Пациенты с гематомами брюшной стенки, как правило, госпитализируются для динамического наблюдения и исключения повреждения внутренних органов. При имбибиции тканей показана консервативная терапия, включающая местное лечение, назначение гемостатических и обезболивающих препаратов. При наличии полости, заполненной кровью, в терапевтический комплекс добавляют периодические пункции гематомы. При быстром нарастании гематомы и отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, показано оперативное лечение — вскрытие гематомы и выполнение гемостаза. Разрыв мышц передней брюшной стенки. Происходит, когда сила удара больше силы напряжения мышц (при ненапряженной брюшной стенке страдают внутренние органы, а мышцы остаются целыми). Разрыв мышц сопровождается образованием гематомы во всех слоях брюшной стенки по типу имбибиции, но чаще в виде полостной гематомы. Имеется напряжение мышц, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины — ложноположительный симптом Щеткина–Блюмберга в области травмы. Характерным симптомом является наличие мышечного дефекта припопытке пациента встать в постели. В отдаленном периоде на месте мышечно-апоневротического дефекта передней брюшной стенки может образоваться грыжа. В случае разрыва мышц проводится стационарное наблюдение (с целью исключения повреждения внутренних органов, иногда с выполнением диагностических оперативных вмешательств) и лечение как при гематоме брюшной стенки. Ушивать разорванные мышцы в раннем периоде после травмы нецелесообразно в связи с опасностью прорезывания швов из-за травматического размозжения мышц и имбибиции кровью. Оперативное вмешательство в случае формирования посттравматической грыжи рекомендуется выполнять не ранее, чем через 1,5–2 месяца после травмы. Сформировавшаяся к этому времени в разорванных мышцах фиброзная ткань способна удержать швы. 1.2.2.ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ К закрытым повреждениям полых органов относятся травмы желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, мочевого пузыря. Они могут проявляться полным разрывом с повреждением всех слоев стенки органа, неполным разрывом (повреждение серозной, мышечной оболочек, подслизистого слоя с сохранением целостности слизистой), размозжением, гематомой стенки, разрывом брыжейки и отрывом органа от нее. Разрывы стенки и повреждения брыжейки приводят к развитию внутрибрюшного кровотечения, которое иногда бывает массивным. Полные разрывы внутрибрюшной части органа приводят к развитию перитонита, появлению свободного газа в брюшной полости, а забрюшинной части — к развитию забрюшинных флегмон (разрывы забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, прямой кишки, мочевого пузыря). Выраженность перитонита зависит от содержимого органа, давности травмы и размеров разрыва. В случае небольших разрывов клиника перитонита может быть скудна вследствие небольшого количества содержимого, попавшего в брюшную полость. Кроме того, возможно отграничение места поражения сальником и соседними органами с развитием инфильтратов и абсцессов. Необходимо также помнить о вероятности разрыва брыжеечного края органа (что бывает крайне редко) — в этом случае кишечное содержимое в свободную брюшную полость не поступает, а образуется абсцесс брыжейки с возможным последующим прорывом и развитием перитонита. Нетипичная клиника наблюдается также при разрывах задней стенки желудка вследствие гидродинамического удара, что приводит к излитию его содержимого в полость сальниковой сумки, не вызывая разлитого перитонита. Неполные разрывы, обширные гематомы и размозжение стенки, разрывы брыжейки могут привести к некрозу поврежденного участка органа и внезапному развитию тяжелого перфоративного перитонита на 3–5-й день. Закрытое повреждение желудка. Возникает в 0,9–5,1 % от всех закрытых травм живота. Полные разрывы передней стенки желудка протекают через четыре клинических периода: болевой, мнимого благополучия, цветущего перитонита, терминальный. В начале заболевания характерны признаки болевого шока (бледность, холодный пот, брадикардия), доскообразное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина–Блюмберга во всех отделах брюшной полости. Положительные симптомы Дзбановского–Чугуева (поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота), Крымова (исследование пупка кончиком пальца вызывает боль вследствие раздражения брюшины), Спижарного (исчезновение печеночной тупости— высокий тимпанит над печенью). При рентгенологическом исследовании в 70 % случаев появляется свободный газ под куполами диафрагмы. При установлении у пациента разрыва желудка показана экстренная операция. Выполняется ушивание разрыва с иссечением размозженных краев, при обширном повреждении желудка— его резекция. Летальность при травмах желудка варьирует от 17,1 до 46 %. Закрытая травма двенадцатиперстной кишки. Составляет 1,7–5% всех закрытых травм живота. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки. Отмечается тупая боль в правом подреберье и поясничной области при нарастающих явлениях интоксикации. Диагностически помогают рентгенография брюшной полости (сглаживание контуров подвздошно-поясничной мышцы, пузырьки газа в забрюшинном пространстве), гастродуоденоскопия, дуоденография (контрастное вещество выходит за пределы контуров кишки), УЗИ (инфильтрация, отек забрюшинной клетчатки). При необходимости выполняется диагностическая лапароскопия, на которой отмечается триада Винивартера — кровь, желчь, газ в забрюшинном пространстве в зоне двенадцатиперстной кишки, могут выявляться стеариновые бляшки — признак часто сопутствующего травматического панкреатита. Лечение только хирургическое. Производится мобилизация двенадцатиперстной кишки с выделением забрюшинной ее части (по Кохеру), в случае свежего разрыва возможен непосредственный его шов с иссечением размозженных краев. Возможен другой вариант — анастомозирование места разрыва с петлей тонкой кишки или петлей, отключенной по Ру. Во всех случаях необходимо адекватное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Летальность при травме двенадцатиперстной кишки варьирует от 20,7 до 45 %. Закрытая травма тонкой кишки. Возникает в 24–26 % случаев от всех закрытых травм живота. Различают ушиб тонкой кишки, гематомы стенки, непроникающие разрывы, проникающие разрывы, размозжение тонкой кишки, разрывы брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, гематомы брыжейки. Основным клиническим признаком является развитие перитонита. При разрывах брыжейки превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения. Необходимо помнить, что при неполных разрывах тонкой кишки, гематомах стенки, разрывах брыжейки некроз стенки органа и перфорация может наступить в отсроченном периоде — через 3–4 суток после травмы. Диагностике способствуют характерная клиническая картина и анамнез, УЗИ (возможно определение свободной жидкости в брюшной полости), рентгенография органов брюшной полости (свободный газ выявляется реже, чем при повреждениях желудка). С целью уточнения диагноза выполняется диагностическая операция. Лечение оперативное: ушивание разрыва, резекция поврежденного участка тонкой кишки с первичным анастомозом, ушивание разрывов брыжейки. Летальность составляет 6,5–24,5 %. Закрытая травма толстой кишки. Возникает в 6,2–9,7 % случаев. По аналогии с повреждениями тонкой кишки различают ушиб, гематомы стенки, непроникающие разрывы, проникающие разрывы, размозжение, разрывы брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, гематомы брыжейки. Особенностью клинического течения внутрибрюшинных разрывов толстой кишки является быстрое развитие тяжелого калового перитонита. В случае небольших повреждений возможно отграничение процесса с образованием абсцесса в области разрыва. Особую опасность представляют забрюшинные разрывы прямой кишки, так как, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки. Лечение травм толстой кишки хирургическое. Особенностью операции является высокая вероятность несостоятельности швов толстой кишки при ее ушивании, поэтому оно возможно в исключительно редких случаях: ранняя диагностика повреждения, небольшие размеры дефекта, отсутствие калового перитонита. После наложения швов на кишку место разрыва выводится под кожу и фиксируется циркулярно к брюшине (экстраперитонизация разрыва), что позволит в случае образования перфорации сформировать колостому без новой лапаротомии. При отсутствии калового перитонита возможно выполнить резекцию участка толстой кишки с формированием анастомоза. Обязательным компонентом операции является санация и дренирование брюшной полости по правилам перитонита. Небольшие трещины и ссадины слизистой прямой кишки не ушиваются, а проводится консервативное лечение — микроклизмы, свечи, антибактериальная терапия. Закрытая травма мочевого пузыря. Составляет 10–15 % от всех закрытых травм живота. Различают внутри- и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря. Отмечаются дизурия (позывы к мочеиспусканию с невозможностью опорожнения мочевого пузыря), гематурия, клинические и инструментальные признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости, положительные симптомы раздражения брюшины. При забрюшинных разрывах появляются тупая боль в нижних отделах живота, дизурия, гематурия на фоне формирования флегмоны клетчаточных пространств таза (урофлегмоны). Разрывы слизистой могут осложниться кровотечением в полость мочевого пузыря и формированием сгустка на весь его просвет (тампонада мочевого пузыря). Клинический диагноз позволяют подтвердить проба Зельдовича (несоответствие количества введенной в мочевой пузырь жидкости количеству выведенной), рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря (ретроградная цистография с водорастворимым контрастом) и цистоскопия. Лечение травм мочевого пузыря хирургическое: ушивание его разрыва с эпицистостомией или постоянной катетеризацией мочевого пузыря, дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств таза. Летальность варьирует от 15 до 25 %. 1.2.3.ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ К травме паренхиматозных органов живота относятся повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы, почек. Особенностью этих органов является довольно жесткое их положение — фиксация связками печени и селезенки, расположение поджелудочной железы и почек в слое клетчатки, что обусловливает малую смещаемость этих органов. Различают поверхностные разрывы, или разрывы капсулы органа, глубокие разрывы, размозжения, отрывы части органа, полные разрывы. Особенностью клинической картины является неизменное возникновение кровотечения, которое в случае внутрибрюшного расположения органов (печень и селезенка) может быть массивным и представлять непосредственную угрозу для жизни пациента. Закрытое повреждение селезенки. Составляет 20–30 % от всех закрытых травм живота. Чаще всего оно наблюдается при переломах нижних ребер левой половины грудной клетки (в проекции селезенки). Могут наступить разрыв, надрыв, размозжение ткани, образование подкапсульной гематомы, отрыв селезенки от ножки. В клинической картине превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожных покровов, холодный пот, головокружение, шум в ушах, тахикардия, гипотония, коллапс. Положительные симптомы раздражения брюшины, френикус-симптом слева, притупление в отлогих местах при большом количестве крови в животе, напряжение мышц живота в левой половине невыраженное или отсутствует. Характерен симптом «ваньки-встаньки», когда пациент предпочитает находиться в сидячем положении а при укладывании его на спину происходит усиление болей в левом подреберье и возникает затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха. Через 8–12 ч после разрыва нарастает клиника перитонита — наблюдается вздутие живота, напряжение мышц в левой половине, ослабление или отсутствие перистальтики, распространение боли по всему животу, более выраженный симптом Щеткина–Блюмберга. При формировании подкапсульной гематомы клиника внутрибрюшного кровотечения и перитонита не определяется, пациентов беспокоят умеренные боли в левом подреберье. Однако в течение 1–3 недель возможен разрыв гематомы с появлением резких болей в животе, коллапсом и клиникой массивного внутрибрюшного кровотечения. Диагностику определяет анамнез, «знаки травмы», ушибы грудной клетки и переломы нижних ребер левой половины грудной клетки, характерная клиническая картина. Поставить диагноз помогает УЗИ, которое позволяет оценить целостность органа, наличие разрывов, подкапсульных гематом, гематом в области селезенки и свободной жидкости в брюшной полости. Рентгенологическое исследование показывает высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы. Наибольшую диагностическую ценность представляет диагностическая лапароскопия. Пациентам с тяжелым состоянием, при отсутствии возможности лапароскопической операции, возможно выполнение лапароцентеза методом «шарящего катетера», выявление при этом крови и сгустков в брюшной полости является показанием к экстренной лапаротомии. Лечение разрывов селезенки оперативное за исключением небольших подкапсульных гематом — в этом случае проводится динамическое наблюдение за состоянием пациента в стационарных условиях. В остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство (как правило, выполняется спленэктомия). При небольших повреждениях возможно ушивание разрыва или гемостаз электро-лазерной или плазменной коагуляцией (выполняется и при лапароскопической операции), применение гемостатических губок. При массивной кровопотере, небольшой давности травмы и отсутствии сочетанного разрыва полого органа возможна реинфузия излившейся в брюшную полость крови, которая смешивается с антикоагулянтом (глюгицир, гепарин), фильтруется и вводится внутривенно. Летальность при травме селезенки — 7,3–41,2 %. Закрытая травма печени. Составляет 13,6–54 % от всех закрытых травм живота. Разрывы печени возникают при ударе в проекции печени, ушибах и переломах правых нижних ребер, падениях с высоты. Правая доля повреждается в 56,2 %, левая— в 16,3 %, ворота печени— в 10,9 %,связки печени — в 6,8 % случаев. Классификация разрывов печени по Г. Ф. Николаеву (1955): 1. Повреждения без нарушения целостности капсулы — субкапсулярные гематомы. 2. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости капсулы: одиночные и множественные трещины; разрывы — изолированные и сочетающиеся с трещинами; размозжение или расчленение на отдельные фрагменты; разрывы и трещины, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков; изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Состояние пациента зависит от характера повреждения печени. При поверхностных и небольших внутриорганных разрывах состояние в момент поступления удовлетворительное, боли в правом подреберье постоянного характера и не очень интенсивные. Большие разрывы, гематомы и размозжения участков печени существенно утяжеляют состояние пациента, на первый план выходит геморрагический и травматический шок. Особенностью повреждений печени является поступление в брюшную полость кроме крови еще и желчи. Последняя, всасываясь брюшиной, поступает в кровь и приводит к появлению желтухи. Жирные кислоты угнетают синусовый узел сердца, что приводит к развитию брадикардии (симптом Финстерера). Постепенно появляются напряжение мышц в правой половине живота, симптом Щеткина– Блюмберга, ограничение участия живота в акте дыхания, ослабление перистальтических шумов. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани. Возможно двухфазное течение травмы печени с образованием и последующим разрывом подкапсулярной или внутриорганной гематомы. Повреждения внепеченочных желчных протоков приводят к желчеистечению в брюшную полость и развитию желчного перитонита, при этом клиника внутрибрюшного кровотечения в большинстве случаев отсутствует. Диагностике помогают УЗИ, рентгенологическое исследование (ограничение в подвижности и высокое стояние правого купола диафрагмы), компьютерная и магнитно-резонансная томография. Большую диагностическую ценность имеют лапароцентез (обнаружение в брюшной полости крови и желчи) и диагностическая лапароскопия. Лечение повреждений печени в абсолютном большинстве случаев оперативное. Небольшие разрывы капсулы ушиваются или коагулируются электро-, лазерной или плазменной коагуляцией, применяются гемостатические губки (в том числе и при лапароскопической операции). При больших разрывах производится ушивание печени, сегментарная и атипичная резекции, гемигепатэктомия. Трудностями при ушивании ран печени являются прорезывания швов и вероятность прошивания крупных сосудов и желчных протоков. Для ушивания ран печени предложен целый ряд швов, схематично представленных на рисунке. При разрывах желчного пузыря выполняется холецистэктомия. Разрывы внепеченочных желчных протоков ушиваются с обязательным наружным дренированием (по Холстеду–Пиковскому, Керу, Вишневскому) (смотреть Приложение 1) Закрытая травма поджелудочной железы. Составляет 1–4 % от всех закрытых травм живота. Чаще всего повреждение происходит в случае прямого удара в эпигастральную область при расслабленных мышцах передней брюшной стенки. При этом в качестве упора выступает позвоночник, об который происходит разрыв поджелудочной железы на границе головки и тела. Различают ушиб, внутриорганную гематому, разрыв поджелудочной железы (полный и неполный, с повреждением протока и без него). Непременным признаком травмы поджелудочной железы является развитие посттравматического панкреатита. Состояние пациентов в первые часы после травмы зачастую остается нормальным, однако по мере прогрессирования панкреатита происходит ухудшение — боли усиливаются, носят опоясывающий характер, появляется тошнота и «неукротимая» рвота, повышается температура тела. Со стороны кровинаблюдается лейкоцитоз, нейтрофиллез, резко выраженный сдвиг формулы влево, повышение СОЭ и уровня амилазы. В моче определяется высокий уровень диастазы. При осмотре живота заметны признаки пареза кишечника: живот вздут, перистальтические шумы ослаблены или не прослушиваются, рентгенологически определяются чаши Клойбера и пневматоз петель кишечника. Определяются напряжение мышц и положительный симптом Щеткина–Блюмберга: вначале — в верхних отделах брюшной полости, затем — по всему животу за счет нарастания ферментативного перитонита. Диагностике помогают ультразвуковое и томографическое исследования, диагностическая лапароскопия, на которой в брюшной полости выявляются пятна стеатонекроза на сальнике и брюшине, наличие гематомы в забрюшинном пространстве и малом сальнике. Лечение травм поджелудочной железы проводится дифференцированно: при гематомах, ушибах поджелудочной железы — консервативно по принципам лечения острого панкреатита; разрывы требуют оперативного вмешательства. Проводится ушивание капсулы железы с дренированием сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки. При полном поперечном разрыве тела поджелудочной железы может быть выполнена резекция ее хвоста или тела с хвостом. Послеоперационная летальность при таких травмах достигает 27–45 % и более. 1.2.4.ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА При травме забрюшинного пространства могут повреждаться почки и мочеточники, брюшная аорта или полая вена и в большинстве случаев образуется забрюшинная гематома в виде имбибиции или полостной гематомы. Для этих повреждений характерны следы травмы на брюшной стенке или в поясничной области, болевой синдром с преобладающей локализацией болей в поясничной области, травматический или геморрагический шок. При обследовании пациента выявляются вторичные признаки внутреннего кровотечения — бледность, головокружение, слабость, коллапс, тахикардия и сниженное артериальное давление. Отмечаются вздутие живота и явления динамической непроходимости, напряжение мышц и пальпаторная болезненность при глубокой пальпации пояснично- подвздошной области. Симптом Щеткина–Блюмберга отсутствует или выражен слабо. В боковых областях живота определяется притупление перкуторного звука, не смещающееся при повороте туловища (симптом Джойса). При забрюшинной гематоме без повреждения органов этой зоны показано консервативное лечение: покой, пункция и опорожнение гематомы, заместительная и гемостатическая терапия. Разрыв аорты. Сопровождается массивным быстрым кровотечением. Пациенты с разрывом аорты редко поступают в стационар из-за гибели вскоре после травмы. Диагноз можно подтвердить выполнением ультразвукового допплерографического исследования, ангиографией. При такой травме выполняется экстренная операция — ушивание разрыва или протезирование аорты. Повреждение нижней полой вены. Развитие и нарастание забрюшинной гематомы в этом случае является показанием к срочной операции. Производится ушивание разрыва и опорожнение гематомы. Только при небольших и ненарастающих гематомах возможна консервативная и наблюдательная тактика. Закрытая травма почек. Встречается в 10–12 %. Различают ушибы, разрывы (в том числе с повреждением чашечно-лоханочной системы), размозжение почки, повреждение почечных сосудов, отрыв почки от ножки или мочеточников. Классическая триада признаков: боль, забрюшинная гематома, гематурия (от микро- до макрогематурии). В случае повреждения чашечно-лоханочной системы и мочеточников моча попадает в околопочечную клетчатку и со временем развивается урофлегмона. Диагностика основывается на клинической картине, данных общего анализа мочи, ультразвукового или томографического обследования. Диагностике помогают внутривенная экскреторная урография (экстравазация контраста, деформация чашечно-лоханочной системы), радиоизотопная ренография, сцинтиграфия почек, ангиографическое исследование. Лечение повреждений почек носит дифференцированный характер. При ушибах, небольших разрывах без прогрессирования паранефральной урогематомы лечение консервативное (холод, покой, гемостатическая терапия). При тяжелых повреждениях, сопровождающихся значительным разрушением почечной паренхимы, с существенными затеками крови и мочи в окружающие ткани и признаками шока показано хирургическое лечение. Выполняют ушивание капсулы почки и ее паренхимы (с и без нефростомы), резекцию почки, ушивание лоханки, мочеточника или почечного сосуда, нефрэктомию (при значительных анатомических дефектах). 1.3.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА Ввиду опасности развития жизнеугрожающих осложнений всепациенты с закрытой травмой живота подлежат особому вниманию. Диагностика включает целый комплекс мероприятий Сбор анамнеза. Необходимо выяснить следующие моменты: давность травмы, вид травмы, тип травмирующего агента. Большое значение для постановки диагноза имеют характер травмы (удар, падение, сдавление), место приложения травмирующего агента, характер и локализация возникшего болевого синдрома (например, для разрывов полых органов характерна разлитая интенсивная боль, а для гематомы передней брюшной стенки— локальная). Оценка общего состояния пациента. Необходим полноценный осмотр после снятия одежды с пациента. При этом можно выявить следы ушиба, гематомы, ссадины, что позволяет предположить локализацию и характер травмы. Первейшей задачей врача является выявление внутрибрюшного кровотечения, которое представляет непосредственную угрозу для жизни пациента и требует экстренного хирургического вмешательства. Признаками внутреннего кровотечения являются тахикардия, падение артериального давления, бледность кожных покровов, коллапс, холодный пот, возбужденное состояние пациента или, наоборот, апатичность. Защитное напряжение мышц живота, как правило, отсутствует при положительных симптомах раздражения брюшины. В случае излития большого количества крови в брюшную полость определятся притуплени перкуторного звука в отлогих местах (симптом Байера). При определении у пациента тяжелого внутреннего кровотечения, геморрагического шока необходимо, ограничившись минимальным обследованием, в экстренном порядке выполнить хирургическое вмешательство. При возникновении перитонита определяется положительный симптом Щеткина–Блюмберга, исчезновение печеночной тупости при пневмоперитонеуме (симптом Спижарного), ослабление или исчезновение перистальтических шумов, тахикардия, вынужденное положение пациента, сухость языка. В токсической стадии перитонита появляется мертвенно-бледный оттенок кожи лица, западение глаз, заострение носа («лицо Гиппократа»), гипотония, пассивность и адинамия. Забрюшинные флегмоны, развивающиеся при внебрюшинных разрывах полых органов, характеризуются выраженной интоксикационно- воспали-тельной реакцией с быстрым прогрессированием полиорганной недостаточности и развитием сепсиса. В проекции поврежденного органа иногда возможно определить инфильтрацию и болезненность забрюшинной клетчатки. Лабораторно-инструментальная диагностика. Обязательным является выполнение общего анализа крови и мочи (при тяжелом состоянии пациента выполняют катетеризацию мочевого пузыря), обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов характерно для внутрибрюшного кровотечения, обширных гематом брюшной стенки и забрюшинного пространства. Необходимо помнить, что при внутреннем кровотечении падения уровня гемоглобина и эритроцитов в первые часы после травмы может и не быть, оно развивается позднее при выходе межтканевой жидкости в сосудистое русло. Поэтому в первые часы травмы необходимо ориентироваться на клиническую картину. Появление крови в моче характерно для повреждения органов мочевыделительной системы. Рентгенологическое исследование позволяет выявить свободный газ под куполами диафрагмы (при разрыве полого органа), переломы костных структур (костей таза, ребер), подкожную эмфизему, пневматизацию забрюшинной клетчатки (возможна при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки). Свободная жидкость при ультразвуковом или томографическом исследовании определяется при внутрибрюшном кровотечении, разрывах полых органов с излитием их содержимого, перитоните. Возможным является определение целостности паренхиматозных органов, выявление гематом (внутрибрюшных, забрюшинных, брюшной стенки). Если позволяет общее состояние пациента (отсутствие признаков массивного внутрибрюшного кровотечения), в случае неясного диагноза выполняется компьютерная или магнитно-резонансная томография. При подозрении на разрывы желудка и двенадцатиперстной кишки и отсутствии свободного газа в брюшной полости (при рентгенологическом исследовании) возможно выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с повторной обзорной рентгенографией органов брюшной полости. При отсутствии возможности выполнения ЭГДС допустимо введение воздуха через желудочный зонд с последующей рентгенографией. В случае неясного диагноза и невозможности исключения повреждений внутренних органов, показаны инвазивные методы диагностики. Вариантами вмешательства могут быть лапароцентез методом «шарящего катетера», диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Выполнение лапароцентеза под местной анестезией особенно показано тяжелым пациентам с сочетанной травмой, больным в коме, у которых нет четких признаков перитонита и внутрибрюшного кровотечения, а диагностическое хирургическое вмешательство (лапаротомия, лапароскопия) может привести к ухудшению состояния вследствие операционной травмы. При лапароцентезе через прокол передней брюшной стенки в области пупка в отлогие места брюшной полости устанавливается катетер с постоянной аспирацией содержимого (при отсутствии отделяемого в брюшную полость вводится 200–500 мл изотонического раствора). Данный метод позволяет выявить наличие в брюшной полости крови, кишечного содержимого, желчи и патологического выпота— в этих случаях показана экстренная операция, несмотря на тяжелое состояние пациента. Для увеличения диагностической ценности лапароцентеза проводится лабораторное исследование полученного содержимого. Критериями повреждений органов брюшной полости будут: количество эритроцитов > 100 · 106/л, лейкоцитов > 500 · 103/л, уровень амилазы > 1100 Ед/л. Основной недостаток лапароцентеза— ложноположительные результаты у 15–20 % пациентов. Диагностическая лапароскопия проводится, как правило, под эндотрахеальным наркозом и позволяет установить характер повреждений внутренних органов. Основные преимущества — малая операционная травма и возможность справиться с небольшими повреждениями эндоскопическим способом (электрокоагуляция поверхностных разрывов печени). При явных признаках перитонита, внутрибрюшного кровотечения с нестабильной гемодинамикой пациента, операцию целесообразно начинать сразу с лапаротомии. 1.4. Первая помощь при закрытой травме органов брюшной полости. Неотложная помощь при ушибе брюшной стенки – Пострадавшего следует в лежачем положении доставить в хирургический стационар для динамического наблюдения. Обезболивающие и спазмолитики не вводят, противопоказано также тепло на живот. Неотложная помощь при повреждении живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением – Максимально быстрая доставка пострадавшего в хирургический стационар, при явлениях шока III степени — минуя приемное отделение. Инфузия растворов полиглюкина, реополиглюкина с гормонами, как при шоке, обязателен холод на живот. Противопоказано введение адреналина, мезатона, эфедрина, что хотя и несколько повысит АД, но усилит кровотечение и затруднит дальнейшее медикаментозное лечение шока. Транспортировка лежа, максимально щадящая. Неотложная помощь при закрытых повреждениях живота, сопровождающиеся разрывом полого органа – Госпитализация в хирургический стационар, лежа. При падении АД — полиглюкин, реополиглюкин, гормоны. 1.5. Лечение закрытых повреждений органов брюшной полости Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы. Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.(см.Приложение 2) 1.6. Профилактика травм органов брюшной полости. Избежать осложнений и предотвратить развитие заболевания удастся, соблюдая следующие рекомендации: 1. После травм живота при наличии признаков нарушений работы внутренних органов обратиться к врачу; 2. Отказаться от алкоголя и курения; 3. Обеспечить организм достаточным количеством витаминов и минералов; 4. Соблюдать правила дорожного движения; 5. Перед тренировками проводить разминку; 6. Ежедневно заниматься физической культурой; 7. На производстве использовать средства защиты; 8. Избегать физических повреждений. 1.7. Деятельность фельдшера при травме органов брюшной полости. Как можно более быстрая доставка пострадавшего в хирургический стационар. Проведение противошоковых мероприятий при транспортировке пострадавшего с острой массивной кровопотерей. Основная цель этой терапии — предотвращение гипоперфузии тканей. Содержание помощи, проводимой при транспортировке, прежде всего определяется тяжестью состояния пострадавшего. При стабильном состоянии (отсутствие признаков острой массивной кровопотери, нормальные цифры артериального давления и умеренная тахикардия) пострадавшим с признаками проникающих ранений живота и с симптомами повреждения полых органов целесообразно придерживаться следующей схемы: - В случае закрытой травмы — лёд на живот. Транспортировка пострадавшего — лёжа на носилках. - Обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками —50% раствором метамизола натрия 2 мл (допустимо введение наркотических анальгетиков). - Инфузионную терапию проводят, если предполагаемое время транспортировки более 1 часа. В этом случае целесообразно вводить кристаллоидные растворы в объёме 400—600 мл/ч, а также антибиотик широкого спектра действия. При тяжёлом общем состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения (нарушение сознания, бледность или мраморность кожных покровов, артериальная гипотония, тахикардия), тактика следующая: - Наложение асептической повязки (по показаниям). - Обезболивание наркотическими анальгетиками: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина. При сочетании с ЧМТ и выраженной дыхательной недостаточностью целесообразно в/в в сочетании с фентанилом ввести 80—100 мг/кг натрия оксибата. - Выполнение транспортной иммобилизации (по показаниям). Восполнение кровопотери, предотвращение гипоперфузии тканей. В случае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200—500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависят от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки. При шоке I—II степени вводят струйно внутривенно до 800—1000 мл полиионных растворов. При более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйное внутривенное введение декстранов, препаратов желатина или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5—10 мл/кг до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм.рт.ст. При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают: -Допамин — 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями; -Глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон. Экстренная транспортировка пострадавшего лёжа на носилках, не перекладывая его вплоть до операционного стола. Обязательно предварительное оповещение персонала стационара. Показания к ИВЛ: 1. Апноэ 2. Остро развивающиеся нарушения ритма дыхания; 3. Декомпенсированная острая дыхательная недостаточность (ЧДД менее 12 и более 30); 4. Травматический шок III степени. 1.8. Осложнения травм живота. Осложнения травм живота: • Разрыв мышц брюшной стенки через определенное время может привести к появлению грыжи. • Внутрибрюшное кровотечение без соответствующего своевременного лечения угрожает жизни. • Разрыв полого органа без своевременной операции вызывает развитие перитонита (воспаление брюшины), что приводит к сепсису (заражение крови) и летальному исходу. Выводы. Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема установления наличия закрытых повреждений органов брюшной полости и определения степени их тяжести продолжает оставаться актуальной, особенно при отсутствии следов повреждений на теле, и о необходимости разработки новых методик диагностики. В связи с этим целью данного исследования явилось выявление частоты повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства и наиболее эффективных методов их диагностики. Следует еще раз сказать о том, что при закрытых повреждениях органов брюшной полости необходимо вовремя и правильно оказать неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе, вывести больного из шока, провести строгий мониторинг (ЧСС, АД, ЧДД,). Необходима экстренная госпитализация, установить правильный диагноз. Так как, закрытые повреждения органов брюшной полости относятся к числу опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренной операции. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает прогноз. Клиническая картина при травмах в целом и травмах живота в частности существенно варьирует в зависимости от того, какой орган поврежден и насколько тяжелы эти повреждения. С учетом большого разнообразия клинических проявлений травм живота, а также с частотой политравм при участии травм живота, существует ряд затруднений при диагностике данной группы повреждений. Задачей фельдшера при оказании неотложной помощи пострадавшим с закрытыми повреждениями органов брюшной полости является стабилизация пациента в той мере, насколько это возможно и необходимо для целей транспортировки с последующей доставкой пострадавшего в лечебно-профилактическое учреждение. 1 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||