Д.А. Исаков - дипломная работа. Дипломная работа Исполнитель Исаков Дмитрий Андреевич, студент группы 402 ф специальности Лечебное дело
 Скачать 280.25 Kb.
|
1 2 Министерство здравоохранения Свердловской области  государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Свердловский областной медицинский колледж» Асбестовско-Сухоложский филиал «Допустить к защите» Руководитель ВКР ___________ Н.А.Манасова «_____» __________ 2018 г. Председатель ЦМК ПМ ___________ В. И. Чудова «_____» __________ 2018 г. «РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА» Дипломная работа Исполнитель: Исаков Дмитрий Андреевич, студент группы 402 Ф специальности Лечебное дело Руководитель: Манасова Надежда Анатольевна, врач клинической диагностики высшей категории ГАУЗ СО «Сухоложская РБ» Сухой Лог 2018 Содержание Список сокращений………………………………………………………………….3 Введение………………………………………………………………………….......4 Глава 1 Инфекционный мононуклеоз…..…………………………..........................7 1.1 Классификация инфекционного мононуклеоза…....................................7 1.2 Этиология и эпидемиология инфекционного мононуклеоза…………..7 1.3 Патогенез инфекционного мононуклеоза……………………………….9 1.4 Клиническая картина инфекционного мононуклеоза…………..……..9 1.5 Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза….…13 1.6 Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза…..………13 1.7 Осложнения инфекционного мононуклеоза…….……………………15 1.8 Лечение инфекционного мононуклеоза………………………………..15 1.9 Профилактические мероприятия и мероприятия в эпидемическом очаге инфекционного мононуклеоза……………………………….………16 Глава 2 Экспериментальное исследование пациентов с инфекционным мононуклеозом……………………………………………………………………17 2.1 Метод диагностики пациентов с заболеванием инфекционный мононуклеоз………………………………………………………………………..17 2.2 Анализ и оценка результатов исследуемых пациентов……………….23 Заключение………………………………………………………………………….26 Список литературы…………………………………………………………………27 Приложение 1 Буклет «Профилактика инфекционного мононуклеоза»……….28 Приложение 2 Анкетирование «Инфекционный мононуклеоз»………………..30 Приложение 3 Беседа «Инфекционный мононуклеоз»………………………….31 Приложение 4 Памятка «Инфекционный мононуклеоз»………………………..33 Список сокращений АТ – Антитела ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека ГБУЗ – государственное бюджетное учреждение здравоохранения СО – Свердловская область ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота ИФА – Иммуноферментный анализ МКБ – Международная классификация болезней ОАК – Общий анализ крови ПЦР – Полимеразная цепная реакция РБ – Районная больница СОЭ – Скорость оседания эритроцитов СПИД – Синдром приобретенного иммунного дефицита УЗИ – Ультразвуковое исследование ЦМВ – Цитомегаловирусная инфекция ЦРБ – Центральная районная больница Введение Инфекционный мононуклеоз – это заболевание, характеризующееся атипическими мононуклеарами в общем анализе крови в лейкоцитарной формуле и поражением лимфатической системы. Инфекционный мононуклеоз – заболевание вирусной природы. Вероятным этиологическим агентом считается герпесоподобный вирус Эпштейна-Барра, однако специфичность его полностью не доказана. Заболевают инфекционным мононуклеозом люди различного возраста, однако пик заболеваемости приходится на возраст 2-9 лет. Дети грудного возраста болеют редко. У мальчиков заболевание регистрируется в 2 раза чаще, чем у девочек. Актуальность дипломной работы в том что, долгое время развитие инфекционного мононуклеоза связывали только с вирусом Эпштейна-Барр. Сегодня в возникновении инфекционного мононуклеоза доказана роль других возбудителей, преимущественно группы герпесвирусов. Актуальность проблемы обусловлено высокой степенью инфицированности населения во всем мире, легкостью заражения, часто латентным течением заболевания и пожизненной персистенцией вируса в организме человека. По статистике в городе Артемовский было зарегистрировано инфекционного мононуклеоза: за 2014 год – 188 случаев, за 2015 год – 215 случаев, за 2016 год – 235 случая. Заболевание распространено повсеместно: в основном регистрируют спорадические случаи, иногда — небольшие вспышки. Многообразна клиническая картина, довольно частые сложности диагностики болезни дают основания полагать, что уровень официально регистрируемой заболеваемости в Российской Федерации (6—7 на 100000 населения). Наиболее часто заболевают подростки, у девочек максимальную заболеваемость регистрируют в 14— 16 лет, у мальчиков — в 16-18 лет. Поэтому иногда инфекционный мононуклеоз также называют болезнью «студентов». Лица старше 40 лет болеют редко, но у ВИЧ-инфицированных реактивация латентной инфекции возможна в любом возрасте. При сражении в раннем детском возрасте первичная инфекция протекает в виде респираторного заболевания, в более старших возрастах — бессимптомно. К 30—35 годам у большинства людей в крови выявляют АТ к вирусу инфекционного мононуклеоза, поэтому клинически выраженные формы редко встречают среди взрослых. Заболевания регистрируют на протяжении всего года, несколько реже — в летние месяцы. Заражению способствуют скученность, пользование общим бельём, посудой, тесные бытовые контакты. Цель работы: Изучить основные принципы диагностики, лечения и профилактики с заболеванием инфекционный мононуклеоз. Объект исследования: Деятельность фельдшера при инфекционном мононуклеозе, профилактика осложнений. Предмет исследования: Алгоритм оказания медицинской помощи при инфекционном мононуклеозе и его профилактика. Задачи: Изучить по данным литературных источников причины инфекционного мононуклеоза; Изучить клиническую картину, диагностику, профилактику инфекционного мононуклеоза; Изучить принципы лечения инфекционного мононуклеоза; Разработать информационный продукт по профилактике инфекционного мононуклеоза; Обобщить результаты просветительной работы. Гипотеза: Осуществляя мероприятия по профилактике инфекционного мононуклеоза предполагается, что снизится заболеваемость Метод: При написании дипломной работы использовались следующие методы научного исследования: - Изучение специализированной литературы - Опрос - Анкетирование - Сравнительный метод В процессе написания данной работы, использовались такие общенаучные методы как анализ опроса, анализ анкетирования. Методологическая основа дипломной работы состояла в применении метода анализа анкетирования пациентов, наблюдения за ними. Так, на основе сравнения проведен анализ причин возникновения инфекционного мононуклеоза и значимость фельдшера в диагностике и лечении инфекционного мононуклеоза. База исследования: исследовательская работа выполнена на базе ГБУЗ СО «Артемовская ЦРБ». Всего в исследовательской работе приняли участие 20 респондентов, которые обследованы в стационарных условиях. Практическая значимость: заключается в разработке конкретных рекомендаций по профилактике инфекционного мононуклеоза, изучение алгоритмов действия медицинской помощи. В первой главе приведены сведения об инфекционном мононуклеозе, его этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. Вторая, практическая, глава посвящена результатам исследования инфекционного мононуклеоза и сравнению результатов профилактических бесед с пациентами, имеющих инфекционный мононуклеоз. Работа представлена на 32 страницах, имеет список использованных источников, включающих 10 наименований. Представлены 4 приложения: буклет по профилактике инфекционного мононуклеоза, анкета по инфекционному мононуклеозу, беседа по инфекционному мононуклеозу, памятка по инфекционному мононуклеозу. Глава 1. Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз – острое антропонозное вирусное инфекционное заболевание с лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени и селезенки и специфических изменениями гемограммы [ 1,4,6,8]. Классификация инфекционного мононуклеоза По МКБ-10 (инфекционный мононуклеоз В27) различают: В27 – мононуклеоз вызванный гамма-герпетическим вирусом (Эпштейна-Барр вирус); В27.1 – цитомегаловирусный мононуклеоз; В27.8 – инфекционный мононуклеоз другой этиологии; В27.9 – инфекционный мононуклеоз неуточненный [8]. Этиология и эпидемиология инфекционного мононуклеоза Возбудитель — ДНК-геномный вирус. Инфекционный мононуклеоз — только одна из форм инфекции вирусом Эпштейна-Барр, который также вызывает лимфому Бёркитта и носоглоточную карциному [2,4,10]. Резервуар и источник инфекции — человек с манифестной или стёртой формой болезни, а также носитель возбудителя. Инфицированные лица выделяют вирус с последних дней инкубации и на протяжении 6-18 месяцев после первичной инфекции. В смывах из ротоглотки у 15-25% серопозитивиых здоровых людей также обнаруживают вирус. Эпидемический процесс поддерживают лица, ранее перенёсшие инфекцию и на протяжении долгого времени выделяющие возбудитель со слюной. Механизм передачи — аэрозольный. Путь передачи — воздушно-капельный и контактно-бытовой. Очень часто вирус выделяется со слюной, поэтому возможно заражение контактным путём (при поцелуях, половым путём, через руки, игрушки и предметы обихода). Возможна передача инфекции при переливаниях крови, а также во время родов. Естественная восприимчивость людей высокая, однако преобладают лёгкие и стёртые формы болезни. О наличии врождённого пассивного иммунитета может свидетельствовать крайне низкая заболеваемость детей первого года жизни. Иммунодефицитные состояния способствуют генерализации инфекции [2,4,6,8,10]. Основные эпидемиологические признаки. Заболевание распространено повсеместно: в основном регистрируют спорадические случаи, иногда — небольшие вспышки. Многообразна клиническая картина, довольно частые сложности диагностики болезни дают основания полагать, что уровень официально регистрируемой заболеваемости в Российской Федерации (6—7 на 100000 населения) не отражает истинной широты распространения инфекции. Наиболее часто заболевают подростки, у девочек максимальную заболеваемость регистрируют в 14— 16 лет, у мальчиков — в 16-18 лет. Поэтому иногда инфекционный мононуклеоз также называют болезнью «студентов». Лица старше 40 лет болеют редко, но у ВИЧ-инфицированных реактивация латентной инфекции возможна в любом возрасте. При сражении в раннем детском возрасте первичная инфекция протекает в виде респираторного заболевания, в более старших возрастах — бессимптомно. К 30—35 годам у большинства людей в крови выявляют АТ к вирусу инфекционного мононуклеоза, поэтому клинически выраженные формы редко встречают среди взрослых. Заболевания регистрируют на протяжении всего года, несколько реже — в летние месяцы. Заражению способствуют скученность, пользование общим бельём, посудой, тесные бытовые контакты [1,3,5,7]. Патогенез инфекционного мононуклеоза Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. Отмечают отёк слизистой оболочки, увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов. При последующем вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты; находясь в их цитоплазме, он диссеминирует по всему организму. Распространение вируса приводит к системной гиперплазии лимфоидном и ретикулярной тканей, в связи с чем в периферической крови появляются атипичные мононуклеары. Развиваются лимфоденопатия, отёк слизистой оболочки носовых раковин и ротоглотки, увеличиваются печень и селезёнка. Выраженность иммунологических реакции при инфекционном мононуклеозе позволяет считать его болезнью иммунной системы, поэтому у ВИЧ и СПИД ассоциированных людей тоже находят атипические мононуклеары в лейкоцитарной формуле, так как возникает дефект в лимфоидном ростке крови [1,4,8,10]. Клиническая картина инфекционного мононуклеоза Клиническая картина инфекционного мононуклеоза разнообразна. Наиболее постоянные симптомы: увеличение лимфатических узлов, ангина, увеличение печени и селезёнки. Заболевание может протекать в легкой форме – с незначительными катаральными явлениями и выздоровлением в течение 5-7 дней. Могут наблюдаться тяжелые формы – с выраженной клинической картиной, с лихорадкой на протяжении нескольких недель. Инкубационный период составляет от 4 до 28 дней, в среднем 1-2 недели.Заболевание может начинаться постепенно, с продромальных явлений: снижение аппетита, головная боль, головокружение, миалгия (боль в мышцах, которая может возникать как при движениях, физических нагрузках, так и в состоянии покоя), артралгия. Чаще отмечается острое внезапное начало – высокая температура, которая нередко является первым симптомом заболевания. У ряда больных температура носит субфебрильный характер. Температурная кривая при инфекционном мононуклеозе не имеет определенной закономерности. Обычно она не правильного типа – понижение в утренние часы. Длительность температурной реакции зависит от степени тяжести заболевания. При легких формах она исчезает через 5-7 дней, при тяжелых формах субфебрилитет может сохраняться на протяжении 2-4 недель. Одновременно с повышением температуры или несколько позже возникают катаральные явления - затрудненное носовое дыхание, гиперемия зева, боль в гортани, сухой кашель. Такую клинику иногда ошибочно расценивают как острое респираторно-вирусное заболевание. Затрудненное носовое дыхание может быть первым признаком заболевания, еще до повышения температуры; оно обусловлено поражением лимфоидной ткани носоглотки. При этом характерной чертой является отсутствие отделяемого из носа, так как нет экссудативной фазы воспаления слизистой оболочки носа. У многих больных на 3-4 день заболевания присоединяется ангина, являющаяся важным симптомом инфекционного мононуклеоза [1,2,5,8,10]. При осмотре дужки и миндалины отечны, разрыхлены. У детей может отмечаться отёк мягкого нёба и язычка. На миндалинах виден серый налёт, который легко снимается. Ангина по характеру различна – от катаральной до язвенно-некротической и язвено-дифтерической, последняя форма может иметь сходство с дифтерией зева. Возможно поражение и носоглоточной миндалины Наиболее характерный и постоянный симптом инфекционного мононуклеоза – это увеличение периферических узлов. Лимфатические узлы припухают с первых дней болезни и достигают максимальных размеров на 4-5 день. Величина их от 0,5 – 1 см до 3-4 см в диаметре. При пальпации лимфатические узлы плотной консистенции, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, как правило, не нагнаиваются. Обращает на себя внимание такой важный признак, как болезненность при пальпации. Характерна и локализация поражения лимфатических узлов. Преимущественно увеличена шейная группа, особенно заднешейные лимфатические узлы, расположены по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В процесс также вовлекаются лимфатические узлы передней шейной области, затылочные, подчелюстные, иногда подмышечные, паховые. Увеличенные лимфатические узлы имеют тенденцию к быстрому обратному развитию в течение 10-14 дней. Однако небольшая припухлость и болезненность могут сохраняться длительное время – на протяжении нескольких недель и даже месяцев [2,4,8,10]. К частым симптомам инфекционного мононуклеоза относится увеличение селезёнки, обычно умеренное, на 2-3 см ниже реберной дуги. Описаны случаи значительного увеличения селезёнки. При исследовании пальпация органа должна проводиться осторожно, так как имеются наблюдения разрыва селезёнки после грубого осмотра. Селезёнка имеет плотную консистенцию, в основном безболезненная. Сокращение в размерах происходит очень медленно и спленомегалия может сохраняться длительное время после выздоровления. При инфекционном мононуклеозе у многих больных наблюдается поражение печени с нарушением ее функции. Печень обычно увеличена умеренно, выступая на 2-3 см из-под края реберной дуги, плотная, при пальпации отмечается болезненность. Манифестные признаки гепатита в виде желтухи встречается у 5-10% детей. При лабораторных исследованиях у большинства больных выявляются легкие или умеренные нарушения функции печени – умеренное повышение уровня билирубина, трансаминаза, положительные осадочные пробы. Функции печени нормализуются в течение 4-6 недель. В клинической картине инфекционного мононуклеоза у детей отмечаются и другие, более редкие симптомы, в частности кожная сыпь. Сыпь по характеру может быть пятнисто-папулёзной. Иногда в ранние периоды заболевания появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочек ротовой полости. У детей встречается отёк верхнего века. При инфекционном мононуклеозе возможно поражение нервной системы – от незначительных расстройств (головная боль) до тяжелых нарушений с психическими расстройствами, потерей зрения, развитием параличей верхних и нижних конечностей [1,4,7,8,10]. У большинства больных в период разгара заболевания отмечают увеличение печени и селезёнки. В некоторых случаях развивается желтушный синдром: усиливаются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота), темнеет моча, появляется иктеричность склер и кожи, в сыворотке крови нарастает содержание билирубина и повышается активность аминотрансфераз (аланинсминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза, креатинкиназа,щелочная фосфатаза). Вслед за периодом разгара заболевания, продолжающий в среднем 2-3 недели, наступает период реконвалесценции. Самочувствие больного улучшается, нормализируется температура тела, постепенно исчезают ангина и гепатолиенальный синдром. В дальнейшем нормализуются размеры лимфатических узлов. Длительность периода реконвалесценции индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела и лимфаденопатия сохраняется в течении нескольких недель. Заболевание может протекать длительно, со сменой периодов обострений и ремиссий, из-за чего общая продолжительность может затягиваться до 1,5 лет. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых больных отличаются рядом особенностей. Заболевание часто начинается с постепенного развития продромальных явлений, лихорадка часто сохраняется более 2 недель, выраженность лимфаденопатии и гиперплазии миндалин меньше, чем у детей. Вместе с тем у взрослых чаще наблюдают проявления заболевания, связанные с вовлечением в процесс печени и развитием желтушного синдрома [1,2,6,8,10]. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза Заболевание следует отличать от лимфогранулематоза и лимфолейкоза, ангин кокковой и иной этиологии, дифтерии ротоглотки, а также вирусных гепатитов, псевдотуберкулёза, краснухи, токсоплазмоза, хламидийных пневмоний и орнитоза, некоторых форм аденовирусной инфекции, ЦМВ-инфекции, первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Инфекционнный мононуклеоз отличает сочетание основных пяти клинических синдромов: общетоксических явлений, двусторонней ангины, полиаденопатии (особенно с поражением лимфатических узлов по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон), гепатолиенального синдрома, специфических изменений гемограммы. В некоторых случаях возможны желтухи и (или) экзантема пятнисто-папулёзного характера [4,7,8]. Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза При инфекционном мононуклеозе в периферической крови наблюдаются изменения, имеющие диагностическое значение. С первых дней заболевания отмечается лейкоцитоз в пределах 15-25*  /л, в отдельных случаях – до 35*/л и выше. Однако инфекционный мононуклеоз может протекать с нормальным количеством лейкоцитов и даже лейкопенией. Специфические изменения в лейкограмме выражаются в преобладании одноядерных клеток (мононуклеаров) – лимфоцитов и моноцитов. Диагностически ценный признак – наличие атипичных мононуклеаров. Эти клетки характеризуются значительным полиморфизмом: вариабельны размеры и формы клеток, ядра. В настоящее время различают два вида атипичных мононуклеаров: моноцитоподобные и лимфоцитоподобные. Для первых характерны большие размеры, неправильная форма ядра. Лимфоцитоподобные атипичные мононуклеары имеют меньшие размеры, округлое гомогенное ядро. Количество атипичных мононуклеаров в мазках может колебаться в широких пределах. При диагностике инфекционного мононуклеоза важное значение имеет процентное содержание клеток. Это объясняется тем, что атипичные мононуклеары или, как их еще называют, вироциты (образование таких клеток имеет вирусную природу), встречаются в небольшом проценте при некоторых других вирусных инфекциях. Они могут наблюдаться у детей при кори, ветряной оспе, инфекционном гепатите, острых респираторных вирусных заболеваниях. По мнению ряда авторов, для постановки диагноза инфекционного мононуклеоза достаточно 10-20% вироцитов.В периферической крови у большинства больных также отмечается относительная или абсолютная нейтропения. У ряда больных можно выявить эозинофилию. В ряде случаев в периферической крови наблюдается повышенное количество плазматических клеток, СОЭ умеренно увеличена. Изменения в периферической крови настолько типичны при инфекционном мононуклеозе, что необходимости в пункции костного мозга отсутствует. Изучение пунктата лимфатического узла производят в редких случаях, когда возможна ошибка в диагнозе. Поэтому диагностику можно дополнить серологическими исследованиями. Высокой специфичностью отличается реакция Пауля-Буннеля в модификации Девидсона. При этом тесте выявляется титр гетерофильных антител, который может сохраняться повышенным в течение многих месяцев. Диагностическим является титр 1:40 и выше. Инфекционный мононуклеоз, как правило, протекает доброкачественно. Гематологические изменения наиболее отчетливо выявляются на 7-14 день болезни. Затем наступает уменьшение количества лимфоцитов и моноцитов, однако моноцитарно-лимфатическая реакция может долгое время удерживаться в периферической крови после полного клинического выздоровления [2,5,9]. 1.7 Осложнения инфекционного мононуклеоза Наиболее частое осложнение — присоединение бактериальных инфекций, вызванных золотистым стафилококком, стрептококками и др. Также возможны менингоэнцефалит, обструкция верхних отделов респираторного тракта увеличенными миндалинами. В редких случаях отмечают двустороннюю интерстициальную инфильтрацию лёгких с тяжёлой гипоксией, тяжёлый гепатит «у детей», тромбоцитопению, разрывы селезёнки. В большинстве случаев прогноз заболевания благоприятный [1,3,6,8,10]. Лечение инфекционного мононуклеоза Больных лёгкими и среднетяжелыми формами инфекционного мононуклеоза можно лечить на дому. Необходимость постельного режима определяется выраженностью интоксикации. В случаях заболевания с проявлениями гепатита рекомендуют диету (стол №5). Проводят дезитоксикационную терапию («Дисоль», раствор Рингера, раствор Глюкозы, Изотонический раствор), десенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение, полоскания ротоглотки растворами антисептиков. Антибиотики при отсутствии бактериальных осложнений не назначают. При гипертоксическом течении заболевания, а также при угрозе асфиксии, обусловленной отёком глотки и выраженным увеличением миндалин, назначают короткий курс лечения глюкокортикоидами (преднизалон внутрь в суточной дозе 1— 1.5 мг/кг в течение 3-4 дней). Больным строго противопоказаны тепловые и физиопроцедуры на увеличенные лимфатические узлы как в острый период заболевания, так и во время реконвалесценции [1,3,5,8]. Профилактические мероприятия и мероприятия в эпидемическом очаге Общие меры профилактики: больше быть на воздухе; проветривайте помещения; старайтесь уклоняться от холода, сырости и сквозняков; чаще мойте руки с мылом; марлевые повязки. Меры специфической профилактики не разработаны. Неспецифическую профилактику осуществляют повышением обшей и иммунологической резистентности организма. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, прогулки на свежем воздухе, легкая гимнастика, полноценное питание, витаминотерапия. В течение года детям, перенесшим инфекционный мононуклеоз, противопоказаны профилактические прививки и инсоляция (Приложение 1) [2,6,8]. Больных госпитализируют по клиническим показаниям. За лицами, общавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение в течение 20 дней с последнего дня контакта. Для экстренной профилактики инфекций детям, общавшимся с больным, можно вводить специфический иммуноглобулин. Учитывая возможность передачи инфекции через контаминированные с предметы внешней среды, большое значение играет влажная уборка с применением дезинфицирующих средств. Предметы личной гигиены (носовые платки и др.) подлежат дезинфекции [1,3,8,10]. 1 2 |