Cосудистые заболевания глаз задачи. Дисциплина (Тема 2) Сосудистые заболевания глаз

• Название: Дисциплина (Тема 2) Сосудистые заболевания глаз
• Дата: 05.02.2023
• Размер: 43.3 Kb.
• Имя файла: Cосудистые заболевания глаз задачи.docx
• Тип: Документы; #921224

Дисциплина (Тема №2): Сосудистые заболевания глаз

1. 
   Водитель автобуса во время рейса заметил внезапное, резкое падение зрения на левый глаз. Накануне были незначительные головные боли в левой половине головы, легкое кратковременное затуманивание зрения и мерцание перед глазами.
   

При осмотре глаза спокойны.Острота зрения справа 1,0; слева – светоощущение.На глазном дне слева – общая бледность, отек сетчатки. На фоне помутневшей сетчатки резко выделяется центральная ямка желтого пятна, представляясь темно-красной. Артерии резко сужены. Диск зрительного нерва бледный, границы его нечеткие.

Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения.

1) Диагноз: Острая центральная ретинальная артериальная окклюзия.

Обоснование диагноза: Диагноз выставлен на основании совокупности жалоб, осмотра,основных и дополнительных методов исследования. На глазном дне отмечается общая бледность и отёк сетчатки. Наблюдается так же симптом «вишнёвой косточки» в макулярной зоне глазного дна, что является характерным проявлением со стороны сетчатки. Артерии сужены. Диск зрительного нерва бледный, границы нечеткие.

2) Дифференциальный диагноз.

Диагноз	Обоснование для диф.диагноза	Обследования	Критерии исключения диагноза
Диабетическая ретинопатия		Анамнез:	При офтальмоскопии (микроаневризмы, твердые экссудаты, ишемические зоны сетчатки, неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), геморрагии по ходу сосудов или по всему глазному дну. Кровоизлияния овальной или округлой формы (при тромбозе - в виде языков пламени
		Офтальмоскопия
		УЗИ	Гемофтальм
		Циклоскопия	Картина диабетической ретинопатии
Гипертоническая нейретинопатия		Анамнез	Артериальная гипертензия в анамнезе
		Офтальмоскопия	Отек и нечеткость контуров ДЗН. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса – Гунна, симптом Гвиста, симптом медной или серебряной проволоки. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».
		Циклоскопия	Картина гипертонической ретинопатии

3) Принципы лечения:

Немедикаментозное лечение: Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)

При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов; При ТРВ лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в макулярной зоне.

Медикаментозная терапия;

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;

Лазерная коагуляция сетчатки;

Хирургическое лечение

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):

дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):

с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в подкожную клетчатку живота каждые 6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед - 10000 3 дня; каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов - Ед 5000 Ед -10000 Ед -3дня, 5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначением дезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня)

триметазид с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клетках сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 20 мг 3 раза в день не менее 1-3 месяца.

Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка:

тропикамид, глазные капли 0,5 и 1% - при диагностических и лечебных процедурах, циклоскопии.

Гипотензивные (антиглаукомные) препараты, глазные капли при повышении внутриглазного давления:

• бринзоламид глазные капли, суспензия 1% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА

• тимолол глазные капли 0,25% и 0,5% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА
Лазерная коагуляция сетчатки

Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:

обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;

неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;

 массивный геморрагический компонент;

отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.

Методы лазеркоагуляции:

при фокальном отеке сетчатки в макулярной зоне, единичных зонах ишемии сетчатки - фокальная лазеркоагуляция;

при неоваскуляризации ДЗН и/или в любой зоне сетчатки, а также при обширных участках ишемии – панретинальная лазеркоагуляция. Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле). при диффузном отеке сетчатки в макулярной зоне - лазеркоагуляция по типу «решетки»;

2. 
   Больной Г. 48 лет предъявляет жалобы на низкое зрение обоих глаз. В анамнезе: сахарный диабет 2 типа. VisOD=0,1 не кор. VisOS= 0,09 не кор. Глазное дно обоих глаз: неоваскуляризация ДЗН, обширные преретинальные и витреальные геморрагии, фиброзные шварты вдоль верхне-височной сосудистой аркады.
   

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.
Диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия

3. 
   Больной Н. 52 лет обратился с жалобой на резкое снижение зрения на левом глазу. Объективно: VisOD/OS = 0,01/0,8 не корр. На глазном дне: ДЗН отечен, темно-красного цвета, границы стушеваны, экскавация и венный пульс отсутствуют. Вены резко расширены, извиты, неравномерного калибра. В заднем полюсе глазного дна – массивные геморрагии в виде языков пламени, распространяющиеся от ДЗН до крайней периферии, хлопковидные белые очаги. На периферии – множество мелких и крупных округлых кровоизлияний, В макуле – кистозный отек.
   

Ваш диагноз, Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения

Диагноз: Тромбоз центральной вены сетчатки

Диф.диагностика

№ Нозология Клинические характеристики

1 Возрастная макулярная дегенерация Дистрофические изменения в хориокаппилярном слое, ПЭС и мембране Бруха (экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭС и/или НЭ, субретинальная неоваскулярная мембрана, ретинальные друзы (твердые и мягкие), дефекты и атрофии ПЭС).

2 Гипертоническая ретинопаия Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна (смещением вены в глубокие ретинальные слои вследствие давления на нее напряженной и уплотненной артерии в зоне их перекреста), симптом Гвиста. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».

Некоторые другие заболевания могут привести к ретинопатии, которую можно спутать с гипертонической ретинопатией. Они включают в себя диабетическую ретинопатию, ретинопатию из-за аутоиммунного заболевания, анемию, лучевую ретинопатию , окклюзию центральной вены сетчатки .

Принципы лечения: При неполной непроходимости центральная артерия сетчатки, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;

При тромбоз ретинальных вен лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной

вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека вмакулярной зоне.

Медикаментозная терапия;

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;

Лазерная коагуляция сетчатки;

Хирургическое лечение.

Перечень основных лекарственных средств:

Дегидратационная терапия:

дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней– с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;

цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки.

Антикоагулянты и дезагреганты: с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл

триметазид с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клеткахсетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 20 мг 3 раза в день не менее 1-3 месяца.

4. 
   Больной С. 52 лет обратился с жалобой на незначительное снижение зрения обоих глаз. В анамнезе: гипертоническая болезнь. Направлен на осмотр глазного дна ВОП. Объективно: VisOD/OS = 0,9/0,8 не корр. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, стенки артерий уплотнены, вдоль артерий широкий рефлекс. Вены неравномерного калибра, полнокровные. Положительный симптом медной проволоки, симптом Салюса-Гунна 1-2 степени.
   

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: Гипертонический ангиосклероз сетчатки

5. 
   Больная П. 49 лет жалобы на снижение зрения На учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2 типа Объективно: VisOD=0,4 не коррегирует VisOS =0, 3 не коррегирует. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены. Веретенообразное расширение и извитость вен. Умеренное количество геморрагий. Ватообразные ( мягкие) экссудативные очаги, интраретинальные микроаневризмы.
   

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия

6. 
   Пациентка, М. 55лет, предъявляет жалобы на постепенное, безболезненное снижение остроты зрения вдаль, снижение остроты зрения вблизи, искажение формы предметов (метаморфопсии). В анамнезе: гипертоническая болезнь, атеросклероз. Объективно: VisOD/OS = 0,05/0,6 не корр.
   

Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. В заднем полюсе глаза исчезновение макулярного рефлекса, появление друз и участков перераспределения пигмента , атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: ВМД сухая форма

№	Нозология	Клинические характеристики
1	Диабетическая ретинопатия	Сахарный диабет в анамнезе. Офтальмоскопически превалируют сосудистые изменения в сетчатке (микроаневризмы, твердые экссудаты, ишемические зоны сетчатки, неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), геморрагии по ходу сосудов и всего глазного дна).
2	Центральная серозная хориоретинопатия	Молодой возраст. Наличие общей гипотонии. Развивается после стресса, посещения бани, сауны. Характеризуется внезапным появлением полупрозрачного пятна перед глазом. Положительный диоптрийный синдром (повышение остроты зрения при гиперметропической коррекции до 1,0). Серозная отслойка пигментного эпителия – четко ограниченный фокус округлой или овальной формы, слегка проминирующий в стекловидное тело. Отсутствие фовеолярного рефлекса. Наличие преципитатов Бера (беловато-желтые преципитаты на задней поверхности сетчатки).
3	Посттромботическая ретинопатия	Наличие тромбоза ретинальных вен в анамнезе (более 3 месяцев). Наличие штрихообразных кровоизлияний по ходу пораженных ветвей ЦВС и/или зон ишемии.
4	Гипертоническая ретинопатия	Отек и нечеткость контуров ДЗН. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна, симптом Гвиста, симптом медной или серебряной проволоки.  Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».
5	Меланома хориоидеи	Односторонний процесс, медленное прогрессирование, очаг желтовато- оранжевой окраски, отсутствие кровоизлияний  в зоне очага. По данным ФАГ: гиперфлюоресценция очага в хориоидальную и раннюю артериальную фазу, пятнистое свечение – «тигровая окраска», глубокая неоваскуляризация мелкими сосудами, поверхностная микроваскуляризация, свечение коллатеральных расширенных сосудов опухоли, патологическая микроваскуляризация, длительно сохраняющееся свечение. Наличие новообразованных сосудов   в зоне поражения по данным ультразвуковой допплерографии. Очаг гиперрефлективности под сетчаткой в зоне поражения по данным ОКТ.
6	Болезнь Штаргардта (3 стадия)	Молодой возраст. Наследственный характер поражения. На глазном дне - пигментный эпителий находится в состоянии дистрофии, имеет пылевидные отложения и излишние скопления пигмента, на нем - мелкие множественные сероватые или несколько крупных очагов неправильных форм, имеющих металлическую окраску.  На ФАГ - тёмная или «молчащая» хориоидеа; неправильной формы, несимметричные гиперфлюоресцирующие пятна, которые не соответствуют в точности офтальмологически видимым пятнам; и гиперфлюоресценция («окончатый» дефект) в виде «бычьего глаза» в макуле.

Ретинопротекторы:
·                   аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,7,8,9,14].
Витаминотерапия при любой форме ВМД (вводить одномоментно):
·                   тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [7,14];
·                   пиридоксин 1 мл внутримышечно1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [7,14];
·                   цианокобаламин 1 мл внутримышечно1 раз в сутки 5/10 дней(УД – С) [7,14];
·                   витаминно-минеральные комплексы с содержанием каротиноидов длительностью 4 месяца и более во внутрь (УД – С) [7,14];
Антиоксидантная терапия (вводить одномоментно):
·                   метилэтилпиридинола гидрохлорид 1,0 парабульбарные инъекции – 10 дней (при сухой форме, с целью улучшения микроциркуляции в заднем отрезке глаза, ингибирования свободно-радикальных процессов, защиты сетчатки от повреждающего действия света высокой интенсивности) (УД – С) [7,14];
·               токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (УД – С) [7,14] (при влажной форме с целью ингибирования перекисного окисления липидов);
Дегидратационная терапия при экссудативной (влажной) форме ВМД (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               бетаметазонадипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегидратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [7];
·               дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
·               ацетазоламид 250 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки;
·               фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки;
Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки;
·               надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции, 10 дней – с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки;
·               эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл  1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки.

7. 
   Больная, 59 лет, предъявляет жалобы на снижение зрения в течении 2 месяцев. В анамнезе: гипертоническая болезнь, последние 2 месяца АД 190/110. VisOD =0,5 не кор. VisOS=0,6 не кор. Глазное дно: отек и нечеткость контуров диска зрительного нерва. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация симптом медной проволоки, симптомом Салюса — Гунна, симптом Гвиста. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».
   

Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: Гипертоническая нейроретинопатия

 Дифференциальный диагноз непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей
 

Диагноз	Обоснование для диф.диагноза	Обследования	Критерии исключения диагноза
Диабетическая ретинопатия		Анамнез	Сахарный диабет в анамнезе
		Офтальмоскопия	При офтальмоскопии (микроаневризмы, твердые экссудаты, ишемические зоны сетчатки, неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), геморрагии по ходу сосудов или  по всему глазному дну. Кровоизлияния овальной или округлой формы (при тромбозе  - в виде языков пламени
		УЗИ	Гемофтальм
		Циклоскопия	Картина диабетической ретинопатии
Гипертоническая нейретинопатия		Анамнез	Артериальная гипертензия в анамнезе
		Офтальмоскопия	Отек и нечеткость контуров ДЗН. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса – Гунна, симптом Гвиста, симптом медной или серебряной проволоки.  Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».
		Циклоскопия	Картина гипертонической ретинопатии
Васкулит сосудов зрительного нерва		Жалобы и анамнез	Болеют лица молодого возраста. Развивается остро на фоне респираторной инфекции, хронического тонзиллита или другого воспалительного заболевания. Жалобы на кратковременные затуманивания зрения, мелькание перед глазами. Отсутствует эффект от стандартной сосудистой терапии, положительная динамика при противовоспалительной терапии. Может регрессировать самостоятельно с восстановлением зрительных функций до исходных.
		Визометрия	Острота зрения не страдает или незначительно снижается, редко выраженное снижение остроты зрения за счет кистозного отека в макулярной области
		Офтальмоскопия, циклоскопия	При офтальмоскопии: ДЗН  гиперемирован, отечен, границы не диффенцируются из-за выраженного отека перипапиллярной сетчатки, на ДЗН и в окружающей сетчатке многочисленные различной величины и формы геморрагии. Вены резко извиты, расширены и полнокровны. Иногда - обширные преретинальные кровоизлияния или твердый экссудат в виде полной или частичной фигуры "звезды" в макулярной области.Опалесценция стекловидного тела.
		ФАГ	На ФАГ _в артериальной фазе резко расширенные капилляры на ДЗН, эктазированные радиальные капилляры перипапиллярной сетчатки. В артерио-венозной фазе - резко расширенные и извитые вены, выход флюоресцеина через стенки сосудов. В поздней фазе - длительная гиперфлюоресценция увеличенного ДЗН.
Радиационная ретинопатия		Жалобы и анамнез	Изменения на глазном дне проявляются через 12-18 мес. после радиационного воздействия. Может быть односторонним или двусторонним в зависимости от области облучения.
		Визометрия	Острота зрения варьируется в зависимости от степени повреждения сосудов сетчатки или ЗН.
		Офтальмоскопияю Циклоскопия	На глазном дне: отёк и липидная экссудация  ДЗН, перипапиллярный отек, ватообразные очаги, ретинальные кровоизлияния и твёрдые экссудаты; может быть неоваскуляризация ДЗН и/или сетчатки
Передняя ишемическая нейропатия (с преимущественным поражением венозных сосудов)		Офтальмоскопия	Отек, побледнение  ДЗН, перипапиллярный отек.  Выраженный геморрагический компонент на ДЗН, в перипапиллярной зоне и по ходу вен: многочисленные кровоизлияния небольших размеров, полосчатой формы. Ватообразные очаги на ДЗН и по ходу вен в перипапиллярной зоне.
		Периметрия	Секторальное выпадение в  нижней половине с четкой границей с сохранным полем зрения
		ФАГ	На ФАГ – гипофлюоресценция ДЗН в начальной стадии, в последующем – гиперфлюоресценция.
Застойный диск зрительного нерва		Анамнез	В анамнезе травмы, новообразования головного мозга, внутричерепная гипертензия
		Визометрия	Снижение остроты зрения
		Офтальмоскопия	ДЗН гиперемирован, границы нечеткие, проминирует  в стекловидное тело,  на диске и вокруг него кровоизлияния, белые очажки, вены расширены, извиты, артерии сужены
		Периметрия	концентрическое сужение поля зрения - при переходе застоя в стадию атрофии
		ОКТ	Отек диска зрительного нерва

Безусловно, лечение гипертонической ретинопатии во многом зависит от степени заболевания. Но в основном оно начинается с медикаментозного лечения при помощи сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, различных витаминов и др. препаратов. Также проводится и хирургическое лечение при помощи лазеркоагуляции и гипербарической оксигенации.

Лечение гипертонической ретинопатии – симптоматическое (медикаментозное, лазерная коагуляция). Главным условием улучшения состояния сетчатки является устранение причин, то есть нормализация артериального давления. Поэтому необходимо постоянное наблюдение.

8. 
   К врачу-офтальмологу обратилась больная 58 лет с жалобами на внезапную потерю зрения правого глаза. Из анамнеза известно, что больная страдает гипертонической болезнью, атеросклерозом. Объективно: VisOD/OS = движение тени у лица/1,0 не корр Передний отрезок глаза не изменен, оптические среды прозрачные. Глазное дно: диск зрительного нерва отечный, темно-красный, контуры его стушеваны. Вены темные, расширенные, извитые, местами теряющиеся в отечной ткани. По ходу вен многочисленные штрихообразные и крупные кровоизлияния в центре и по периферии.
   

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: тромбоз центральной вены сетчатки

9. 
   Б-ой, 40 лет, страдающий пороком сердца, отметил внезапную слепоту левого глаза. Об-но: VisOD= 1,0 VisOS =0,01 не кор. Придаточный аппарат глаза не изменен. Роговица и глубокие оптические среды прозрачные. Глазное дно: диск зрительного нерва бледноват, границы четкие. Артерии сетчатки резко сужены, нитевидные. Отмечаются прерывистый ток крови в артериях сетчатки. Сетчатка отечна, имеет молочно-белую окраску. На этом фоне фовеальная область выделяется в виде темно-красного пятна.
   

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз: Окклюзия центральной артерии сетчатки

10. 
    К Вам направили на консультацию больную 60-ти лет, которая в течение 15 лет страдает сахарным диабетом (инсулинзависимая форма, компенсированная). В своем заключении Вы констатируете, что на глазном дне обоих глаз видны расширение и извитость вен, микроаневризмы, множественные кровоизлияния в глубоких слоях сетчатки в виде пятен и штрихообразных полос. Имеют место отек сетчатки по ходу крупных вен и в парамакулярной области, множество дегенеративных очагов белого цвета с нечеткими границами в различных участках сетчатки.
    

Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения

Диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия.

11. После консультации окулиста больной 64 лет, которая в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью,в своём заключении врач  констатирует, что на глазном дне обоих глаз отмечается выраженное сужение, неравномерность калибра, извитость и уплотнение стенок артерий. Артерии имеют вид медной и серебряной проволоки; вены расширены и извиты; имеется симптом Салюса-Гунна I-III степени. Отмечены также кровоизлияния в сетчатку, отёк её, наличие белых ватообразных очагов и желтовато-белых экссудативных очагов. В области жёлтого пятна видны плазморрагии, образующие «фигуру звезды»; имеется дисковидный макулярный  отёк сетчатки, отёк и нечёткость границ диска зрительного нерва с кровоизлияниями вокруг него.

Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения

Диагноз: Гипертоническая нейроретинопатия

12 Больной К., 46 лет утром заметил резкое снижение зрения правого глаза досветоощущения. Накануне отмечал появление искр перед глазом. Больной длительное время страдает ревматоидным артритом. При офтальмоскопиивиден молочный отек сетчатки, все видимые сосуды резко сужены, в макулярной области вишнево-красное пятно. Ваш диагноз, мероприятия экстренной помощи, лечение заболевания.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки. Экстренная госпитализация, улучшение реологии крови, сосудорасширяющие препараты, спазмолитики.

13.  На прием пришел пациент 65 лет, он работает механиком в гараже, жалуется на резкое снижение зрения правого глаза 2 месяца назад («как пленочка перед глазами и она мешает смотреть на свет»). Зрение вдаль снизилось существенно, и правым глазом видит хуже, чем левым. К окулисту не обращался. Страдает гипертонической болезнью. В анамнезе перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения год назад.
    Данные обследования: острота зрения вдаль OD = 0,3; OS = 0,7 не корр. Глаза спокойные, роговица и радужка не изменены, зрачки черного цвета, хорошо реагируют на свет. При биомикроскопии хрусталиков видны серые штрихообразные помутнения по периферии, больше выраженные на левом глазу. Рефлекс с глазного дна OD и OS не изменен. При осмотре глазного дна выраженные изменения сосудов сетчатки по гипертоническому типу. В макуле правого глаза штрихообразные интраретинальные кровоизлияния, «ватообразные» экссудаты, продолжающиеся по ходу верхне-височной сосудистой аркады. Периферия сетчатки обоих глаз не изменена.
    1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания?
    2. Что необходимо заподозрить у этого пациента?
    3. С чем проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
    4. Какова тактика дальнейших действий?
    5. Нужно ли лечить катаракту?  

 1. Уточнить некоторые данные анамнеза заболевания, тонометрия, осмотр хрусталиков на щелевой лампе при различных видах освещения для определения клинической формы катаракты и ее влияния на остроту зрения, прямая офтальмоскопия, ОКТ правого глаза для определения отека в макуле.

    2. Тромбоз ветви центральной вены сетчатки правого глаза и начальную возрастную катаракту обоих глаз.

    3. С другими стадиями катаракты, с начальной глаукомой, с поражениями макулы другого генеза (миопия, травма, перенесенные воспалительные заболевания, сахарный диабет, врожденные патологии)

    4. При наличии макулярного отека – интравитреальное введение луцентиса, при отсутствии – курс рассасывающей терапии. Обязательная нормализация АД у терапевта.

    5. Да, можно и нужно (молочно-растительная диета с ограничением жиров и достатком витаминов; систематическое курсовое закапывание глазных капель типа «Катахром», «Витайодуроль», «Витасик», «Скаталин», «Витайодфакол» и др.).

14. Вы направили на консультацию к офтальмологу беременную женщину 24 лет с симптомами позднего гестоза. В своем заключении офтальмолог написал, что на глазном дне имеются: выраженное сужение калибра артерий, рыхлые, ватоподобные очаги в сетчатой оболочке, отек диска зрительного нерва, кровоизлияния и наличие «фигуры звезды» в области макулы.

1. Какие офтальмологические методы исследования Вы можете провести при данной патологии органа зрения?

2. Отмечают ли беременные при указанной патологии глазного дна снижение зрительных функций?

3. Носит ли снижение зрительных функций в данном случае стойкий характер?

4. Может ли возникнуть отслойка сетчатки у этой беременной женщины при описанной патологии глазного дна?

5. Что может служить прямым показанием к прерыванию беременности?
1. Исследование остроты зрения, ориентировочное определение границ полей зрения двух глаз. 2. При такой патологии беременной женщины отмечают значительное снижение зрительных функций.

3. После прерывания беременности, если нет отслойки сетчатки или кровоизлияния в нее и стекловидное тело, зрительные функции восстанавливаются.

4. Вследствие выпота под сетчатку из сосудов хориоидеи может произойти отслойка сетчатки.

5. Отслойка сетчатки и/или увеличение патологических изменений на глазном дне, наряду с ухудшением общего состояния, являются прямыми показаниями к прерыванию беременности.