ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ. диспансеризация беременных. Диспансеризация беременных
 Скачать 67.33 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУЗБАССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ КУРСОВАЯ РАБОТА по дисциплине: «Физиология акушерства» на тему: «Диспансеризация беременных» Выполнила: Мишукова В.Н. Студентка АК-181д Руководитель: Гвоздецкая М.П. . . Кемерово 2020 Содержание ВВЕДЕНИЕ.………………………………………………………………………….3 ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ И СУЩНОСТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. 1.1. Порядок прохождения диспансеризации ……………………………………5 1.2. Основные этапы диспансеризации …..……………………………..…..……8 ГЛАВА 2. ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ 2.1. Диагностика беременности и акушерские исследования …………..………13 2.2. Принципы диспансеризации беременных в женских консультациях.........23 2.3.Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности …………………………………………………………………….…27 Заключение …………………………………………………………………………29 Список литературы…………………………………………………………………30 Введение Актуальность проблемы. Основные задачи акушерства - создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождение здорового потомства. Наблюдаемое в России снижение рождаемости и возрастание смертности в большой степени обусловлено социально-экономическими причинами (нестабильная экономическая ситуация, напряженная психологическая обстановка, снижение уровня и качества жизни) и не может быть решено только усилиями учреждений здравоохранения. Однако в этих условиях задачей первостепенной важности является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. К началу XXI века перинатальная медицина стала основой улучшения здоровья будущих поколений во всех странах мира. Завершен переход от стремления снизить перинатальную смертность к главной цели - улучшению здоровья плода и новорожденного[2]. Несмотря на ряд ярких достижений акушерства и перинатологии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению случаев патологии новорожденных вследствие морфофункциональных нарушений в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности[3]. Важнейшим аспектом рассматриваемой проблемы является разработка целенаправленных мер профилактики и лечения плацентарной недостаточности, позволяющих снизить частоту осложнений гестационного периода, родов и заболеваемости новорожденных[4]. Несмотря на существование разнообразных схем лечения хронической фетоплацентарной недостаточности в различные сроки беременности, терапия данной патологии не всегда эффективна, в связи с чем продолжается поиск более эффективных методов. До настоящего времени не существует единой точки зрения на особенности патогенеза нарушений функционального состояния фетоплацентарного комплекса при различных осложнениях беременности, не разработаны единые методические подходы к ранней диагностике, отсутствуют стандарты обследования и лечения беременных с выявленными нарушениями в ранние сроки. На основании вышесказанного в клинической практике беременная зачастую сталкивается с диаметрально противоположными мнениями акушеров, а врачи не имеют единой точки зрения на акушерскую тактику[5]. Цель исследования – сохранение здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития, создание нормальных условий труда и быта, раннее выявление заболеваний, предупреждение их развития, сохранение трудоспособности беременных женщин. Задачи исследования: - выявление факторов улучшающие исход беременности и родов, оптимизация сроков и методов родоразрешения. - раннее выявление основных факторов риска развития аномалий у беременных. - конкретизация понятия «факторы риска» у беременных женщин. ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ И СУЩНОСТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. Порядок прохождения диспансеризации. Диспансеризация с 2013 года проводится ежегодная диспансеризация взрослого населения в возрасте от 18 до 99 лет в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Диспансеризация проводится бесплатно по полису ОМС в поликлинике по месту жительства (прикрепления) в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» [1]. Пройти диспансеризацию бесплатно по полису ОМС в поликлинике по месту жительства (прикрепления) раз в 3 года могут граждане, которым исполнилось 18 лет и до 39 лет, 1 раз в год люди, старше 40 лет. Подробную информацию о порядке и условиях прохождения диспансеризации и профилактических осмотров можно получить в регистратуре поликлиники, в своей страховой медицинской организации или по телефону «горячей линии». Особенности диспансеризации: -участковый принцип ее организации; -дифференцированный набор обследований в зависимости от возраста и пола (в целях повышения вероятности раннего выявления наиболее часто встречающихся для данного пола и возраста хронических неинфекционных заболеваний); 2 этапа проведения диспансеризации: - первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе диспансеризации; - второй этап диспансеризациипроводится по определенным на первом этапе показаниям с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния); - конкретизация понятия «факторы риска», к которым относятся повышенный уровень артериального давления, повышенный уровень сахара и холестерина в крови, курение табака, пагубное потребления алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение; -уменьшение числа групп здоровья с пяти до трех и новый принцип их определения, позволяющий четко обозначить порядок действий в отношении каждого гражданина. Регулярное прохождение диспансеризации необходимо вне зависимости от самочувствия. Даже если человек считает себя здоровым, во время диспансеризации у него нередко обнаруживаются хронические неинфекционные заболевания, лечение которых наиболее эффективно на ранней стадии. Диспансеризация направлена на раннее выявление основных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, т.е. снижение инвалидности, преждевременной смертности и увеличение продолжительности жизни. Диспансеризация позволит сохранить и укрепить здоровье, а при необходимости своевременно провести дообследование и лечение. Консультации врачей и результаты тестов помогут не только узнать о своем здоровье, но и получить необходимые рекомендации об основах здорового образа жизни или по выявленным факторам риска. С 2013 года проводится диспансеризация следующих групп взрослого населения: - работающие граждане; - неработающие граждане; - обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в возрасте от 18 и до 39 лет, 1 раз в год тем, кто старше 40 лет. Исключение составляют категории граждан, которым диспансеризация проводится ежегодно вне зависимости от возраста (в объеме, предусмотренном для граждан ближайшей возрастной категории): - инвалиды Великой Отечественной войны; - лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»; - лица, признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий). Основные этапы диспансеризации. Граждане проходят диспансеризацию в медицинской организации по месту жительства (прикрепления), в которой они получают первичную медико-санитарную помощь (в поликлинике, в центре (отделении) общей врачебной практики (семейной медицины), во врачебной амбулатории, медсанчасти и др.). Каждый человек, который хотел бы пройти диспансеризацию, должен обратиться к своему участковому терапевту. Начинается диспансеризация с кабинета медицинской профилактики, где проводится анкетирование, антропометрические исследования, бесконтактная тонометрия глаз (измерение внутриглазного давления в возрасте 39 лет и старше). Потом человек получает маршрутный лист, начинает проходить исследования: флюорографию, электрокардиографию, маммографию и так далее. Каждому гражданину, направляющемуся на диспансеризацию, необходимо иметь паспорт и страховой медицинский полис ОМС. Если человек в текущем или предшествующем году проходил медицинские исследования, нужно взять документы, подтверждающие это, и покахать их медицинским работникам перед началом прохождения диспансеризации. Перечень осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, проводимых в рамках диспансеризации, определяется в зависимости от возраста и пола пациента. Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе диспансеризации. Первый этап заканчивается приемом (осмотром) врача-терапевта, включающим определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения и проведение краткого профилактического консультирования[9]. I этап диспансеризации (скрининг) включает в себя: - опрос (анкетирование); - антропометрию (измерение роста, массы тела, окружности талии, расчет индекса массы тела); - измерение артериального давления; - клинический анализ крови; - анализ крови биохимический (определение уровня холестерина, глюкозы, общего белка, альбумина, фибриногена, креатинина, билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, натрия, калия); - общий анализ мочи; - исследование кала на скрытую кровь (в возрасте 45 лет и старше); - определение суммарного сердечно-сосудистого риска (до 65 лет); - электрокардиографию (мужчинам с 36 лет, женщинам с 45 лет); - флюорографию легких; - маммографию (для женщин в возрасте 39 лет и старше); - осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин); - определение уровня простатспецифического антигенав крови (для мужчин старше 50 лет); - УЗИ органов брюшной полости (в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет); - измерение внутриглазного давления (в возрасте 39 лет и старше); - профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога (в возрасте 51 год и старше); - прием (осмотр) врача-терапевта. По итогам первого этапа терапевт определяет группу здоровья и решает, необходимо ли более детальное обследование (направление на II этап диспансеризации). Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя проведение по определенным на первом этапе показаниям: - дуплексное сканирование брахицефальных артерий и осмотр (консультация) врача-невролога, если у пациента есть предрасположенность (факторы риска) к возникновению инсульта (у него повышено артериальное давление, высок уровень холестерина, имеется излишний вес). Данное исследование назначает врач-невролог, либо терапевт; - эзофагогастродуоденоскопию (ФГС), если пациент жалуется при анкетировании на расстройства со стороны ЖКТ, которые врач оценивает как риск возникновения онкологического заболевания (особенно, если случаи рака были у родителей) (в возрасте старше 50 лет); - осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога при отклонениях в анализах и жалобах, свидетельствующих о возможных заболеваниях предстательной железы (для мужчин старше 50 лет); - осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-колопроктолога (в возрасте 45 лет и старше); который при необходимости назначает колоноскопию или ректороманоскопию (для пациентов старше 45 лет); - осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин); - определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе; - осмотр (консультация) врача-офтальмолога при выявлении повышенного внутриглазного давления (в возрасте старше 39 лет); - определение липидного спектра крови для пациентов, у которых выявлен повышенный уровень холестерина; - определение концентрации гликированного гемоглобина или тест на толерантность к глюкозе (если на первом этапе выявлено повышение уровня глюкозы); - прием (осмотр) врача-терапевта; - индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование. После всех исследований и консультаций специалистов пациент идет на прием к терапевту. По результатам диспансеризации для планирования тактики его медицинского наблюдения определяются группа здоровья: I группа состояния здоровья – граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Таким гражданам проводится краткое профилактическое консультирование, коррекция факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний врачом-терапевтом, медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья. II группа состояния здоровья – граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Таким гражданам проводится коррекция факторов риска развития неинфекционных заболеваний в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты в целях фармакологической коррекции указанных факторов риска. Эти граждане подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики. III группа состояния здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании (по результатам дополнительного обследования группа состояния здоровья гражданина может быть изменена). Такие граждане подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Гражданам, имеющим факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, проводится их коррекция в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья[7]. Каждому гражданину, прошедшему диспансеризацию выдается Паспорт здоровья, в который вносятся основные выводы (заключения, рекомендации) по результатам проведенного обследования. Диспансеризация проводится при наличии информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя (в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство), данного по форме и в порядке, которые утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. Гражданин вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации, в порядке и по форме, которые утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. Диспансеризация позволяет укрепить здоровье, выявить заболевание как можно раньше, лечить болезнь с наибольшим успехом. ГЛАВА 2. ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ Диагностика беременности и акушерские исследования Навыком диагностики беременности должен владеть врач любой специальности. Беременность требует наблюдения многих специалистов и может явиться противопоказанием или стать ограничением для выполнения некоторых лечебных и диагностических мероприятий. При подозрении на беременность необходима консультация акушера-гинеколога. Ранняя диагностика беременности крайне важна для выбора правильной и оптимальной тактики ведения пациентки. У женщин высокого риска нарушения течения беременности ранняя диагностика позволяет проводить профилактику осложнений основного заболевания, осложнений беременности, родов и послеродового периода. При внематочной беременности диагностика до начала ее прерывания позволяет проводить органосохраняющие методы лечения, что позволяет сохранить репродуктивный потенциал пациентки. Диагностика беременности по клиническим признакам в настоящее время не является основной, а носит вспомогательный характер. Знание признаков беременности помогает проводить дифференциальную диагностику беременности с другими состояниями. В идеале, планирующим беременность женщинам следует до зачатия посетить врача, для того чтобы проконсультироваться по поводу возможных рисков при беременности и способов их снижения. В рамках ухода в период, предшествующий зачатию, врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, должны рекомендовать всем женщинам репродуктивного возраста принимать витамины, содержащие фолиевую кислоту 400-800 мкг (0,4-0,8 мг) 1 раз в день. Фолиевая кислота снижает риск дефектов нервной трубки. Женщинам, у которых был плод или ребенок с дефектом нервной трубки, рекомендуемая суточная доза составляет 4000 мкг (4 мг). Прием фолиевой кислоты перед и после зачатия может также снижать риск других врожденных дефектов[5]. Беременным женщинам необходима рутинная пренатальная диагностика, которая способствует сохранению здоровья матери и плода. Помимо этого, может потребоваться дополнительное обследование при появлении симптомов болезни. К общим симптомам, которые зачастую связанны с беременностью, относятся: -Вагинальное кровотечение -Тазовые боли -Рвота -Отеки нижних конечностей Первое посещение врача, согласно стандартной схеме, происходит между 6 и 8 неделями беременности. Последующие посещения следует проводить в следующем порядке: до 28 недели – приблизительно через каждые 4 недели с 28 по 36 неделю – через каждые 2 недели в последующем – каждую неделю до родов Дородовые посещения могут быть запланированы чаще – при высоком риске неблагоприятного исхода беременности, или реже – если риск очень низкий. Наблюдение беременности включает в себя: - Скрининг нарушений - Принятие мер для уменьшения факторов риска для плода и матери - Консультирование - При первом визите, врач должен собрать полный анамнез беременной, включая: - Предыдущие и текущие нарушения - Прием препаратов (терапевтических, социальных и нелегальных) Факторы риска возникновения осложнений при беременности Акушерский анамнез с данными об исходах всех предыдущих беременностей, включая осложнения у матери и плода (например, гестационный диабет, преэклампсия, врожденные пороки развития, мертворождение) Семейный анамнез должен включать все хронические заболевания у членов семьи для выявления возможных наследственных нарушений (генетическая оценка). Во время последующих посещений, следует обратить внимание на возникающие у беременной проявления, особенно на наличие влагалищных кровотечений или жидких выделений, головную боль, нарушения зрения, отек лица или пальцев и изменения частоты или интенсивности шевелений плода. Гравидность – количество подтвержденных беременностей; беременная женщина – gravida. Паритет – количество родоразрешений после 20 недель. При подсчете гравидности и паритета многоплодная беременность считается как одна. Аборты – количество прерываний беременности (выкидышей) на сроке до 20 недель независимо от причины (например, спонтанный, медикаментозный или аборт по желанию; внематочная беременность). Сумма паритета и абортов составляет гравидность. Паритет часто представляют в виде четырех показателей: - Количество доношенных беременностей (после 37 недель) - Количество преждевременных родов (> 20 и < 37 недель) - Количество абортов - Количество живорожденных детей Таким образом, гравидность беременной женщины, у которой до этого были одни срочные роды, одна пара близнецов, рожденных на 32 неделе гестации, и 2 аборта, равняется 5, а ее паритет – 1-1-2-3. Обследование начинается с полного общего осмотра, включающего измерение артериального давления, роста и массы тела. Должен быть рассчитан и записан индекс массы тела (ИМТ) Артериальное давление и масса тела должны записываться при каждом визите беременной. При первичном акушерском обследовании выполняют осмотр органов малого таза в зеркалах и бимануальный осмотр, при этом отмечают: - Наличие повреждений или выделений - Цвет и плотность шейки матки - Выполняют анализ цервикального мазка Также измеряют частоту сердечных сокращений плода; при более поздних посещениях пациентки – оценивают расположение плода. Объем таза можно оценить клинически путем измерения различных размеров средним пальцем во время бимануального исследования. Если расстояние от нижней части лобкового симфиза до крестцового мыса > 11,5 см, то размеры входа в таз считаются адекватными. В норме расстояние между седалищными остями ≥ 9 см, длина сакроспинальных связок от 4 до ≥ 5 см, подлонная дуга ≥ 90°. Во время последующих посещений, важно измерять артериальное давление и массу тела пациентки. При акушерском обследовании внимание сосредоточивают на размерах матки, высоте стояния дна матки (измеряется в сантиметрах выше лобкового симфиза), частоте сердечных сокращений плода и его активности; диете матери, прибавке в весе и общем самочувствии. Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование обычно не проводят, если нет влагалищных выделений или кровотечения, подтекания околоплодных вод или болей. Пренатальная оценка включает в себя анализы мочи и анализы крови. Сначала выполняется детальное лабораторное исследование; некоторые его компоненты повторяются в ходе дальнейших посещений (см. таблицу Компоненты стандартного пренатального исследования). Если у женщины Rh-отрицательная кровь, существует высокий риск появления Rh(D) антител, и, если у отца Rh-положительная кровь, плод подвергается риску развития фетального эритробластоза. Уровень Rho(D) антител у беременных женщин необходимо определять во время первого пренатального скрининга и повторно на 26–28 неделях гестации. Тогда же женщины с резус-отрицательной кровью получают профилактическую дозу анти-Rho(D) иммуноглобулина. Могут понадобиться дополнительные меры для предотвращения появления материнских Rh-антител[8]. В соответствии со стандартной схемой, всех женщин между 24 и 28 недель гестации обычно обследуют на наличие гестационного сахарного диабета с использованием теста на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Однако, если женщины имеют существенные факторы риска развития гестационного диабета, то они обследуются во время 1-го триместра. Эти факторы риска включают в себя: - Гестационный диабет или макросомия новорожденного (вес > 4500 г при рождении) во время предыдущей беременности - Потеря плода невыясненной этиологии - Сильный семейный анамнез диабета у родственников первой степени родства - Постоянная глюкозурия в анамнезе - Индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 - Синдром поликистозных яичников с устойчивостью к инсулину Если результаты исследования в 1-м триместре нормальные, то 50 г тест следует повторить на 24–28 неделе, а затем, если получены аномальные результаты, то 3-часовой тест. Патологические результаты для обоих тестов подтверждает диагноз гестационного диабета. Женщинам с высоким риском анеуплоидии (например, тем, которые старше 35 лет или тем, у которых был ребенок с синдромом Дауна) следует предложить исследование внеклеточного ДНК в сыворотке крови матери. Большинство акушеров рекомендует проведение по меньшей мере одного ультразвукового исследования в течение каждой беременности, идеально на сроке между 16 и 20 неделями гестации, когда предполагаемую дату родов (ПДР) можно установить с достаточной точностью и когда можно оценить расположение плаценты и анатомические особенности плода. Оценка гестационного возраста основана на измерении окружности головки плода, бипариетального диаметра, окружности живота и длины бедренной кости. Измерение длины плода от наиболее выступающей части ягодиц до макушки особенно помогает при определении ПДР в течение 1-го триместра беременности: точность до 5 дней, если измерения сделаны на сроке < 12 недель гестации, и до 7 дней при измерениях на 12–15 неделях. Ультрасонография в 3-м триместре предсказывает ПДР с точностью до 2–3 недель. Специфические показания к ультрасонографии включают: Исследование патологий в течение 1-го триместра (например, определяемых патологическими результатами неинвазивных пренатальных скрининговых тестов) Оценка риска хромосомных аномалий плода (например, синдром Дауна), включая измерение толщины воротникового пространства Необходимость детальной оценки анатомии плода (обычно в возрасте около 16-20 недель), возможно, включая эхокардиографию плода на 20 неделе, если риск врожденных пороков сердца является высоким (например, у женщин, которые имеют диабет 1 типа или имеют ребенка с врожденным пороком сердца) Выявление многоплодной беременности, пузырного заноса, многоводия, предлежания плаценты или эктопической беременности Определение расположения плаценты, положения и размеров плода, размеров матки в сопоставлении со сроком беременности (слишком маленькая или слишком большая) Ультрасонографию выполняют также для контроля продвижения иглы при биопсии ворсин хориона, амниоцентезеи эмбриональной трансфузии. Ультрасонография высокого разрешения включает методы, максимально повышающие чувствительность для выявления пороков развития плода. С помощью УЗИ наличие беременности можно достоверно установить в 4–5 акушерских недель (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца. Если выполнение ультрасонографии требуется в 1 триместре (например, для оценки боли, кровотечения, прогрессирования беременности), использование влагалищного датчика максимально повышает точность диагностики; признаки эктопической беременности (гестационный мешок или эмбриональный полюс) могут быть выявлены уже на 4–5 недель, а на 7–8 недель выявляются в > 95% случаев. При ультрасонографии в реальном времени движения плода и сердцебиение могут наблюдаться уже на 5–6 неделе. Обычная рентгенография может индуцировать спонтанный аборт или врожденные пороки развития плода, особенно на ранних сроках беременности. Риск является удаленным (вплоть до приблизительно 1/миллион) при выполнении рентгенографии конечностей, шеи, головы или грудной клетки, если матка защищена экраном. Риск выше при выполнении рентгенографии органов брюшной полости, органов таза и нижней части спины. Таким образом, у всех женщин детородного возраста рентгенографию следует по возможности заменить методом с более низкими дозами ионизирующего излучения (например, ультрасонографией) либо матка при выполнении рентгенографии должна быть защищена экраном (т. к. возможна беременность)[13]. Рентгенографию и другие методы визуализации, необходимые по медицинским показаниям, не следует откладывать из-за беременности. Однако, плановое рентгенографическое исследование откладываются до окончания беременности. Если при обследовании выявлены проблемы, проводится лечение С женщинами проводится консультация относительно физической активности и диеты и даются рекомендации следовать руководствам института медицины по набору веса, которые основаны на предгестационном индексе массы тела (ИМТ—см. таблицу Руководство по набору веса во время беременности). Назначают пищевые добавки. Врач разъясняет пациентке, чего нужно остерегаться, чего можно ожидать в дальнейшем, и назначает дату очередного посещения. Супружеским парам рекомендуется посещение занятий по подготовке к родам. Режим питания и пищевые добавки Чтобы обеспечить полноценное питание плода, большинству женщин ежедневно требуется приблизительно 250 дополнительных ккал; большую часть калорий должна получать в виде белка. Если прибавка в весе матери чрезмерна (> 1,4 кг/месяц в первые месяцы беременности) или недостаточна (< 0,9 кг/месяц), то режим питания следует поменять. Диета, направленная на снижение массы тела, при беременности не рекомендуется, даже если женщина страдает ожирением. Большинство беременных женщин нуждаются в ежедневном приеме 300 мг сульфата железа или 450 мг глюконата железа, который может переноситься лучше. При анемии эти препараты принимают дважды в день. Все женщины должны получать пероральные витамины для беременных, содержащие 400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты 1 раз/день; фолаты снижают риск дефектов нервной трубки. Женщинам, у которых был ребенок с дефектом нервной трубки, рекомендуемая суточная доза составляет 4000 мкг (4 мг). Также беременная женщина может продолжать умеренную физическую активность, принимая меры предосторожности для того, чтобы избежать травм живота. Половые контакты возможны в течение всей беременности, если отсутствуют кровотечения из влагалища, боли, подтекание околоплодных вод или маточные сокращения. Во время беременности не следует использовать вакцины против кори, свинки, краснухи и ветряной оспы. Использование вакцины против гепатита В при необходимости безопасно; в сезон гриппа беременным и недавно родившим женщинам настоятельно рекомендуется вакцинация против гриппа. Рекомендуется повторная иммунизация с целью усиления иммунного ответа от дифтерии, столбняка и коклюша (КДС) между 27 и 36 неделями беременности или в послеродовой период, даже если женщины были полностью вакцинированы[16]. Потому что беременные женщины с резус-отрицательной кровью имеют риск развития антител Rho(D), получают иммуноглобулин 300 мкг Rho(D) внутримышечно в любой из следующих ситуаций: - После любого значительного вагинального кровотечения или других признаков плацентарного кровоизлияния или отрыва (преждевременная отслойка плаценты) - После спонтанного или терапевтического аборта - После получения образцов при бопсии ворсин хориона или амниоцентеза - Профилактически на 28 неделе - Если новорожденный имеет Rh(D)-положительную кровь, после родов Следует рекомендовать пациентке отказаться от приема лекарств и витаминов, которые не были назначены врачом (см. Прием лекарств при беременности). Женщинам следует рекомендовать обследование для выявления причин необычных головных болей, нарушения зрения, тазовых болей или спазмов, влагалищного кровотечения, разрыва оболочек, сильной отечности рук или лица, уменьшения объема мочи, любой длительной болезни или инфекции или постоянных симптомов сокращений матки. Повторнородящим с наличием в анамнезе быстрых родов следует проинформировать врача при появлении первых признаков родов. Принципы диспансеризации беременных в женских консультацияхОсновной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных. Необходимо раннее взятие на учет по беременности – при сроке беременности до 12 недель.· Это позволит своевременно решить вопросы о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень перинатального риска и при необходимости провести комплекс мероприятий по оздоровлению беременной.· При взятии беременной на учёт врач заводит «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у). В эту карту заносятся паспортные данные, результаты подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесённые в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функций, а в дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения[8]. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности в соответствии с группой риска. Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог должен обсудить с беременной и получить её согласие. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: - врачом-акушером-гинекологом – не менее семи раз; - врачом-терапевтом – не менее двух раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, второй - в III триместре); - врачом-стоматологом – не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре); - врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом – не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); - другими специалистами – по показаниям, с учетом сопутствующей патологии[16]. После первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем до 20 недель – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю. При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа. Дородовый патронаж дважды осуществляют в обязательном порядке: при взятии на учёт и перед родами. Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 20-22 недели и 30-34 недели. Первое скрининговое УЗИ проводится в медицинской организации, которая осущетсвляет экспертный уровень пренатальной диагностики. Для проведения комплексной пренатальной диагностики нарушений развития ребенка, кроме УЗИ проводят определение материнских сывороточных маркеров – РАРР-А и свободной β-ХГЧ с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. Второе скрининговое УЗИ также проводится в медицинской организации, осуществляющей пренатальную диагностику. Цель УЗИ в сроке беременности 20-22 недели – исключение врожденных аномалий развития плода, проявляющихся на более поздних сроках. При сроке беременности 30-34 недели ультразвуковое исследование проводится по месту наблюдения беременной женщины. Если риск хромосомных нарушений у плода высокий и/или обнаруживают врожденные пороки развития плода по УЗИ, женщина направляется в медико-генетическую консультацию для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования. Все вопросы, касающиеся подтверждения диагноза и дальнейшей тактики ведения беременности при пороках развития плода решаются перинатальным консилиумом. Прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины. С целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) после 22 недель проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара. Если при наличии порока развития у плода возможна хирургическая коррекция в неонатальном периоде, родоразрешение осуществляется в акушерских стационарах, оказывающих реанимационную и интенсивную терапию новорожденным круглосуточно. При невозможности оказания необходимой медицинской помощи новорожденному с пороками развития в субъекте Российской Федерации, беременная женщина по заключению консилиума врачей, направляется в медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи[14]. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи. При наличии показаний беременным женщинам предлагается долечивание и реабилитация в специализированных санаторно-курортных организациях. При возникновении акушерской патологии при беременности (угрожающий аборт, преждевременные роды, гестоз, фетоплацентарная недостаточность и др.) лечение беременной осуществляется в акушерском и гинекологическом стационарах (отделение патологии беременности, специализированные отделения медицинских организаций, ориентированных на сохранение беременности)[15]. При экстрагенитальной патологии, требующей стационарного лечения, обследование и коррекция выявленных нарушений осуществляется в профильных отделениях лечебных учреждений при совместном наблюдении и ведении врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния. При угрожающих ранних преждевременных родах (после 22 недель беременности) госпитализация осуществляется в акушерский стационар, оказывающим реанимационную помощь и интенсивную терапию новорожденным. Полный клинический диагноз и определение места планового родоразрешения уточняется к 35-36 неделям беременности на основании проведенного обследования[11]. Учитывая наличие акушерской и экстрагенитальной патологии, а также вероятного риска развития осложнений дальнейшего течения беременности, родов и послеродового периода врачом ЖК осуществляется направление беременной в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров. Перинатальный центр осуществляет консультативно-диагностическую помощь женщинам: - с экстрагенитальной патологией с отягощенным акушерским анамнезом (возраст первобеременных до 18 лет и старше 35 лет, невынашивание, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития); - с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт, анемия, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков); - с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения. Заключение Потребность в здоровье является одной из важнейших потребностей человека. Здоровье - обязательное условие его полноценной трудовой, творческой, общественной и личной жизни. Реализация национального проекта по здравоохранению предполагает возрождение диспансеризации, которая выступает высшей формой охраны здоровья каждого человека. В процессе ее осуществления государство считает обязательным для всех государственных и хозяйственных органов, предприятий, учреждений и организаций, независимо от форм собственности, общественных организаций, постоянную заботу и решение социальных вопросов труда, быта, здоровья и культуры граждан Российской Федерации[13]. Диспансеризация - это метод лечебно-профилактического обслуживания населения, состоящий в обязательном учете определенных контингентов населения, активном наблюдении за ними для выявления начальных стадий заболеваний, своевременном применении лечебно-профилактических мероприятий, предупреждении осложнений, наступления инвалид- ности; в систематическом изучении условий труда и быта, проведении мер индивидуальной и социальной профилактики для улучшения и устранения факторов, могущих вызвать различные заболевания. Основная социально-гигиеническая цель диспансеризации беременных - сохранение и дальнейшее укрепление их здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития плода, создание нормальных условий труда и быта для беременных, раннее выявление заболеваний и предупреждение их развития. Список литературы 1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» 2. Курцер М.А., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.Л., 2004; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H., 1999. 3. Курцер М.Л., 2001; Радзинский В.Е., 1997; Шалина Р.И, 2004. 4. Вихляева Е.М. и соавт., 1998; Кирющенков А.П. и соавт.,1998 5. Краснопольский В.И. и др., 1997; Курцер М.Л., 2001; Стрижаков Л.Я. и др., 1998; 2003; Kristensen М.О. et al., 1997; Langer В. et al., 1998; Morales M.J. et al., 1999. 6. Лебедева А. Ф. Проблемы социального обеспечения: новые подходы и решения // США. Канада. Экономика. Политика. Культура. 1999, № 5. 7. Можаев В. Человек на Западе: пособия женщинам и детям//Социальная защита. 1996, №1. 8. Некрасов А. Я. Международный опыт социальной работы. М„ 1994. 9. Семьеведение: Учеб. пособие для вузов / Под ред П. Я. Циткилова. Ростов-на-Дону. 2002. 10.Андреева И. М. Диспансеризация - резервы ее совершенствования / И. М. Андреева, Н. Т. Комарницкая. - Киев, 2009. - 197 с 11.Балмасов А .А Диспансеризация / А. А. Балмасов, А. В. Свешников. - М. : Медицина, 1999. - 189 с 12.Гаджиев Р. С. Основы сестринского дела / Р. С. Гаджиев. - М. : Медицина, 2008. - 430 с. Страница 5 из 5 13.Лисицын Ю. П. Образ жизни и здоровье населения / Ю. П. Лисицын. - М., 2002. - 357 с 14.Руководство для средних медицинских работников / под ред. Ю. П. Никитина, В. М. Чернышева. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2006. - С. 895-913. 15.Фомичева М. Л. Организация работы отделений (кабинетов) медицинской профилакти- ки в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях / М. Л. Фомичева, Е. Г. Винкевич. - Новосибирск, 2005. - 34 с 16.Энциклопедия медицинской сестры. Все по уходу за больными в больнице и дома / М. Е. Бокеренко [и др.]. - М. : ГЭОТАР - МЕД, 2003. - 698 с. |