Дизартрия по Македонской. Дизартрия классификация Правдиной О. В. по локализации очага Бульбарная Псевдобульбарная Корковая Мозжечковая Экстрапирамидная в детском возрасте дизартрические нарушения принято называть стертой формой дизартрии О.
 Скачать 343.6 Kb.
|
|
ДИЗАРТРИЯ Классификация Правдиной О.В. по локализации очага: Бульбарная Псевдобульбарная Корковая Мозжечковая Экстрапирамидная В детском возрасте дизартрические нарушения принято называть «стертой формой дизартрии» - О.А. Токарева (легкие формы псевдобульбарной дизартрии) Структура: Первичным дефектом является раннее органическое поражение двигательных и речедвигательных систем мозга. Вторичные нарушения – нарушения произносительной стороны речи (звукопроизношения, просодитеческой стороны речи), психопатологическая симптоматика и различные моторные отклонения, выделяют речевую и неречевую симптоматику в структуре дефекта. Речевая симптоматика нарушения Три ведущих синдрома: -синдром нарушения речевого дыхания Чаще у детей с ДЦП при гиперкинетической, мозжечковой формах, двойная гемиплегия) Патогенез нарушения дыхания: *Парез дыхательной мускулатуры (диафрагма, наружные межреберные мышцы, передняя зубчатая мышца – осуществляют вдох; большие грудные и малые грудные мышцы, наружные межреберные мышцы – осуществляют выдох) *Изменение мышечного тонуса дыхательной мускулатуры (спастическое, гипотоническое и меняющееся состояние тонуса) *Нарушение реципрокной иннервации, т.е. нарушение согласованности в иннервации мышц синергистов и мышц антагонистов Нарушение ритма и глубины дыхания (частое, неглубокое, ключичное), после фразы ребенок может делать судорожный вдох, который может оборвать фразу или слово, иногда речь на вдохе. Речь не меняется, не модулируется. -синдром нарушения голоса * Все движения языка сопровождаются движением гортани, Поэтому нарушения голоса и дыхания взамосвязаны. Голос возникает при вибрации голосовых связок, а при порезе мышц гортани вибрация слабеет и исчезает. *Оглушение или озвончение звонких парных согласных звуков, которые связаны с нарушением вибрации голосовых связок при спастичности *Общая слабость голоса, тихий, глухой (при паретичности мышц, при ослаблении мышц голосового аппрата) *Нарушение тембра голоса *Слабость голосовых модуляций *Нарушение ритма речи -синдром артикуляционных расстройств Проявляется в многообразных вариантах неправильного звукопроизношения в виде искажения, отстутствия звуков, их замены, непостоянного характера. При спастичности отмечается постоянное повышение мышечного тонуса в мускулатуре языка, губ, лица и шеи, язык напряжен, оттянут кзади, спинка изогнута (как комочек, может быть синюшность), кончик не выражен (нарушается произношение переднеязычных звуков они заменяются на заднеязычные «дом-гом», Саша-Хаха, нарушается произношение «р») При дизартрии нарушается низший фонологический уровень языка (т.е. фонетический строй речи) Поднятая спинка приводит к смягчению согласных звуков «пол-поль» - палатализация, спастичность мышц губ приводит к плотному смыканию рта, ребенку трудно выполнить упражнение «улыбка» в полном объеме, часто оно заменяется «окошком» Спастичность исключает вибрацию голосовых связок и вызывает оглушение звонких парных согласных. Озвончение глухих согласных наблюдается при диффузной спасичности мышц голосового аппарата (расширенная спастичность) Гипертонус мышц лица и шеи органичивают в целом артикуляторные движения. Постоянное напряжение очень утомляет ребенка, что в логопедическом занятии значительно сокращает время, трудно ребенку. Необходимо работать кратковременно и часто менять виды деятельности. Второе состояние в синдроме артикуляторных расстройств при дизартрии – гипотонус мышц артикуляционного аппарата: *язык тонкий, распластанный в полости рта, часто находится между зубами (межзубное и боковое произнесение свистящих, шипящих – сигматизм), губы вялые, плотно не смыкаются (нарушается произношение Б-Бь, П-Пь, легче произносятся губно-зубныеВ-Вь, Ф-Фь, носовой звук М-Мь) * Затруднена палатализация, ребенок не может длительное время удерживать губы или язык в заданной позе, лицо, амимично, сглажена носогубная складка *Наблюдается гиперсаливация, гипотонус или парез мышц голосового аппарата приводит к очень слабой силе голоса – явление оглушения, может быть назализация из-за гипотонии мышц мягкого неба (провисает и не закрывает проход в носовую полость) Дистония мышц артикуляционного аппарата – меняющийся характер мышечного тонуса (в покое слабый мышечный тонус, а при артикулировании мышечный тонус резко нарастает – гипертонус) Для звукопроизношения характерно непостоянство нарушений – искажений, замены, пропуски, по мере нарастания мышечного тонуса во время речи - речь ухудшается) Механизм нарушения звукопроизношения в синдроме артикуляционных расстройств: *гиперкинезы – непроизвольные насильственные движения языка, губ, нижней челюсти. Например, при просьбе открыть рот, язык начинает ходить ходуном, невозможно прекратить эти движения (обуславливает нарушения звукопроизношения непостоянного характера, т.е. трудно поймать язык для того, чтобы придать ему какую-то позу) * тремор – мелкие фибриллярные подергивания кончика языка, подбородка (трудности при воспроизведении нужной артикуляционной позы) *девиация – отклонение кончика языка в здоровую сторону, перестают работать мышцы, создающие натяжение с больной стороны, и здоровая сторона перетягивает в свою сторону язык (обуславливает искажение звукопроизношения, по типу бокового сигматизма) *синкенезии Нарушение кинестетической и кинетической основы движения – апраксия речевой мускулатуры. Нарушение кинестетической основы движения проявляется в том, что ребенок не ощущает положения языка, губ, нижней челюсти. Он осуществляет поиск нужной позы языком, губами, челюстью. Поэтому ему крайне тяжело воспроизвести по подражанию артикуляционный уклад. По подражанию звуки у этих детей почти не удается поставить. Обязательным условием при дизартрии является развитие прориоцептивной афферентации (нарушение ощущения положения) выполняя упражнения без зрительной опоры можно добиться хорошего результата. И в данном случае при кинестетической апраксии у ребенка нарушение звукопроизношения носит не постоянный характер. При нарушении кинетической основы движения у ребенка возникают трудности при переключении с одной артикуляции на другую. Эти нарушения могут проявляться как на уровне слога, так и на уровне слова. Также при нарушении кинетической основы движения могут наблюдаться и нарушения слоговой структуры слова. При некоторых формах дизартрии, в частности при псевдобульбарной дизартрии, наблюдается усиленное слюнотечение (гиперсаливация). Для детей с дизартрией характерно нарушение слоговой структуры слова. Эти дети испытывают специфические артикуляционные трудности. Это приводит к нарушению слоговой структуры и звуковой наполняемости слова. Типы нарушений при дизартрии: *Звуковые и слоговые элизии (пропуски) замаца – заниматься *Метатезис – перестановки особенно в длинных словах со стечением (грувозик, триданцать) *Ассимеляция (уподобление) – удюк-индюк, фафета-конфета, бубуля-бабуля *Наиболее частым является пропуск согласных при стечении (нига, восесенье, механиз) Неречевая симптоматика при дизартрии у детей. Психопатологическая картина: Прежде всего происходит изменение нормального протекания нейродинамических процессов и это является проявлением минимальной мозговой дисфункции: *При нарушении развития произвольного зрительного и слухового внимания можно отметить повышенную отвлекаемость, истощаемость, недостаточную концентрацию и активизацию внимания, нарушение переключаемости, застреваемость внимания. * Объем зрительной памяти практически не отличается от нормы, однако заметно снижены слуховая память и продуктивность запоминания по сравнению с нормально говорящими детьми, дети часто забывают сложные инструкции, опускают некоторые их элементы и меняют последовательность предложенных заданий. *Дети, как правило, не прибегают к речевому общению с целью уточнения инструкций, им необходимо большее число предъявлений, чем здоровым детям, кроме того, они испытывают трудности при длительном сохранении информации (память кратковременна), через 30 минут дети с дизартрией не могут вспомнить простое четверостишье. Мышление при дизартрии не нарушается, отмечают ослабление мыслительной деятельности по типу астенизации (ослабление нервной системы) Нарушения эмоционально-волевой сферы связаны с особенностью нервно-психичнского статуса детей с дизартрией: на первом году жизни такие дети беспокойны, много плачут, плохо спят, их можно разделить на две группы: *к первой группе относятся дети с повышенной возбудимостью, гиперактивные, двигательное беспокойство усиливается при утомлении, отмечается лабильность (быстрая переключаемость процессов торможения на возбуждение) процессов *во вторую группу можно отнести детей со склонностью к тормозным реакциям, эти дети вялые, безынициативные, плохо приспосабливаются к изменению обстановки, они часто дают реакции негативизма и отказа от общения, низкий фон настроения. Также характерны нарушения мелкой и общей моторики: *Несколько запаздывает формирование основных двигательных функций (позже начинают держать голову (иногда к 5 месяцам), самостоятельно садиться (к 1-1,5 годам), активно ползать (к 1,5-2 годам), ходить (к 3-5 годам) если говорим о ДЦП *В последствии движения отмечаются общей неловкостью, некоординированностью, страдает мелкая моторика рук - дети испытывают трудности при одевании, обувании, хуже сверстников бегают, прыгают, рисуют, при паретической форме наблюдается вялость пальцев, при спастической наблюдается чрезмерное напряжение и малая подвижность. *Задерживается развитие готовности к письму, так как эти дети не проявляют долгое время интерес к рисованию и другим видам ручной деятельности, некоторая изобразительная неловкость. Бульбарная дизартрия – является одним из проявлений бульбарного паралича (вялого) Локализация поражения – поражение периферического звена кортико-мускулярного пути. Возникает при поражении ствола головного мозга, в котором находятся ядра чм нервов (в плане речи нам интересны следующие пары чм нервов: 9 – языкоглоточный, 12 – подъязычный, 5 – тройничный, 7 – лицевой, 11 – добавочный), в том числе и блуждающего нерва – 10, отвечающего за дыхательный центр. При поражении в перинатальный период состояние чаще всего оказывается не совместимое с жизнью, поэтому у детей бульбарная дизартрия как резедуальное органическое состояние почти не встречается, в литературе нет убедительных данных о таких случаях. Причины бульбарной дизартрии: *они кроются в опухолях нижних отделов ствола мозга *энцефалиты головного мозга *нарушения мозгового обращения *невриты вирусной, токсической и дифтерийной этиологии *может возникать как осложнение после воспаления среднего уха 5 пара – тройничный нерв (смешанный). Он осуществляет двигательную и чувствительную иннервацию, обеспечивает проведение чувтвительности от кожи лица, переднего отдела волосистой части головы, слизистой оболочки носовой и ротовой полостей, языка, глазного яблока, мозговых оболочек. Двигательные волокна тройничного нерва иннервируют жевательные мышцы. При поражении переферических ветвей тройничного нерва, расстраивается кожная чувствительность лица и возникают мучительные приступы боли. Расстройства двигательной порции волокон вызывают паралич жевательных мышц. Вследствие чего ограничиваются движения нижней челюсти, очень важной для реализации правильной артикуляции звуков. Также они затрудняют жевание пищи и нарушают звукопроизношения. 7 пара – лицевой нерв (двигательный), иннервирует мимическую мускулатуру и мышцы ушной раковины. Ядро нерва расположено на границе между мостом и продолговатым мозгом. При одностороннем поражении лицевого нерва (часто в результате даже простуды), развивается паралич нервов, при котором наблюдается следующая картина: это низкое расположение бровей, глазная щель становится шире, чем на здоровой стороне, веки плотно не закрываются, сглажена носогубная складка, отвисает угол рта, затруднены произвольные движения, не удается человеку нахмурить брови и поднять их вверх, а также равномерно надуть щеки, свистнуть губами и произнести звук У. При этом ощущается онемение в пораженной половине лица, а также достаточно сильные боли. 9 пара – языкоглоточный нерв по составу волокон включает как чувствительные, так и двигательные, а также секреторные волокна, языкоглоточный нерв получает начал от четырех ядер, расположенных в продолговатом мозгу. 9 пара нервов тесно связана с 10й. Двигательные волокна этого нерва совместно с ветвями блуждающего нерва снабжает мускулатуру глотки. Секреторные волокна иннервируют околоушную слюнную железу. При поражении языкоглоточного нерва наблюдаются ряд расстройств: расстройство вкуса, понижение чувствительности в области глотки, а также не резко выраженные спазмы глоточной мускулатуры. В отдельных случая может быть нарушено слюноотделение. 10 пара – блуждающий нерв (отвечает за иннервацию дыхательного центра). Отходит от ядер, расположенных в продолговатом мозгу. Некоторые из ядер общие с девятой парой, он снабжает двигательными и чувствительными волокнами мускулатуру глотки (совместно с 9 нервом), мягкого неба, гортани, надгортанника, голосовых связок. В отличие от других чм нервов, этот нерв выходит далеко за пределы черепа и иннервирует даже трахею, бронхи, легкие, сердце, желудочно-кишечный тракт. Именно поэтому поражение 10 пары (т.е. блуждающего нерва) зачастую не совместима с жизнью. Таким образом, дальнейший ход его волокон принимает участие в вегетативной иннервации образуя своеобразную систему – парасимпатическую. При нарушении блуждающего нерва, конкретно при двустороннем частичном поражении, происходит расстройство глотания, изменение тембра голоса (становится назалезованным, гнусавым), вплоть до полной анартрии (невозможности воспроизводства членораздельной речи). А также имеется ряд нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При полном выключении функции блуждающего нерва – летальный исход. 11 - добавочный нерв, он является двигательным нервом. Ядра его расположены в спинном и продолговатом мозгу. Волокна этого нерва иннервируют мышцы шеи, в связи с чем осуществляются такие движения как поворот головы, приподнимание плеч, приведение лопаток к позвоночнику. И при поражении добавочного нерва развивается атрофический паралич указанных мышц, вследствие чего затрудняется поворот головы, плечо спущено. При раздражении нерва могут иметься тонические судороги шейных мышц, в результате чего голова насильственно наклонена в сторону и возникает кривошея. Можно отметить, что нарушение иннервации мышц шеи будет способствовать нарушению голосообразования у человека. 12 пара – подъязычный нерв. Его волокна начинаются от ядра, расположенного на дне ромбовидной ямки. Они прежде всего иннервируют мышцы языка, сообщают ему максимальную гибкость и подвижность. При поражении подъязычного нерва ослабляется его способность к движению, необходимого для выполнения речевой функции и функции еды. В подобных случаях речь делается не ясной, становится невозможным произношение сложных слов. При двустороннем повреждении подъязычного нерва речь становится совсем невозможна. И мы можем говорить о таком явлении как анартрии. Типичная картина расстройства речи и фонации наблюдается при комбинированном поражении 9, 10 и 12 пары нервов, известным под названием бульбарного паралича. В этих случаях поражаются ядра продолговатого мозга или отходящие от них корешки и нервы. Наблюдается паралич языка, тяжелое расстройство речи, а также расстройство глотания, поперхивания, жидкая пища выливается через нос, так как мягкое небо и надгортанник не выполняют свою функцию. Голос гнусавый по типу гиперназализации. Симптоматика бульбарного паралича: Расстройство движений произвольных и непроизвольных Происходит расстройство глотания (дисфагия): поперхивание, попадание жидкой пищи в нос, обусловленные снижением или отсутствием глоточного рефлекса Расстройство жевания Гипомимия или амимия, проявляющаяся в невозможности закрыть рот и удержать в таком состоянии, мышцы лица неподвижны, либо малоподвижны, лицо маскообразно Могут наблюдаться проводниковые расстройства на противоположной части тела (двигательные расстройства и расстройства чувствительности) Атрофия мышц с фебриллярными подергиваниями (тремор) Проявлением бульбарного паралича является также бульбарная дизартрия. Прежде всего она проявляется в Дисфонии – голос глухой или гнусавый, что приводит к оглушению звонких согласных, а также гласных и назализации всех звуков Диспросодия речи – потеря мелодичности, интонационной окраски речи У этих лиц также констатируется ограничение движения губ, языка вследствие вялых параличей и парезов. Язык неподвижно и расслабленно лежит в ротовой полости. При высовывании наблюдается дивиация, так как имеет место односторнний парез, т.е. отклонение языка в здоровую сторону. Речь крайне невнятная, смазанная, наблюдается многочисленное искажение звуков, особенно губных из-за поражения лицевого и тройничного нервов. *Нарушение звукопроизношения имеет тенденцию преображения смычных в щелевые (к-х, б-в) *соноры заменяются на глухие (рама-тама) *глассные звуки приобретают шумный оттенок с призвуком «Х», стирается противопоставление по признаку ротовой-носовой – гиперназализация *гиперсаливация – обильное слюнотечение Псевдобульбарная дизартрия Локализация поражения возникает при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Обусловлена псевдобульбарная дизартрия параличом речевых мышц, иннервируемых проводящими путями, которые с перекрестом идут из головного мозга и соединяют ее с черепно-мозговыми нервами, находящимися в продолговатом мозге или в стволе головного мозга. Эти пути являются частью пирамидного пути и обозначаются как кортико-нуклеарные или кортико-ядерные пути. *Кортико-ядерные пути имеют представительство в центральной части мозга, поэтому порез мышц при их поражении называют центральным *Главный симптом – гипертонус мышц, так как перерыв пирамидного пути делает невозможным влияния коры на сегменты спинного мозга, которые в компенсаторных целях усиливают возбудимость. Поэтому основным проявлением псевдобульбарной дизартрии является гипертонус. *В связи с этим псевдобульбарный паралич обозначается как спастический, центральный, соответственно форма дизартрии называется спастической Следующее проявление центрального спастического псевдобульбарного паралича являются Парезы и нарушения чувствительности конечностей (в руке – мышцы-сгибатели, а в ноге – мышцы-разгибатели) Нарушаются произвольные движения, при этом непроизвольные остаются сохранными (например, больной не может высунуть язык из полости рта по заданию, но может облизать губы во время еды) Наблюдаются насильственный смех и плач из-за неспособности произвольно контролировать эти движения Отмечается гиперрефлексия – усиление рефлексов: усиливается глоточный рефлекс, сохраняются рефлексы орального автоматизма (сосательный, хоботковый) Синкинезии – это непроизвольные движения и мышечные сокращения, сопутствующие активному двигательному акту. Проявления псевдобульбарной дизартрии: Прежде всего, это яркие проявления спастического паралича в речевой мускулатуре, язык массивный, кончик не выраженный, язык оттянут кзади с выгнутой вверх спинкой языка. Наблюдается синюшность или цианоз языка, амплитуда движения языка маленькая, отмечается тремор кончика языка, а также девиация языка (отклонения языка в здоровую сторону). Попытка к движению повышает мышечный тонус у ребёнка в речевой мускулатуре, а при высовывании изо рта кончик языка загибается к подборотку и очень быстро наступает истощение. Язык постепенно, толчкообразно уходит в полость рта. С трудом удается хоть каким-то образом воспроизвести те движения, которые показывает логопед. Также для псевдобульбарной дизартрии характерны синкенезии. При попытке поднять кончик языка вверх, появляются сопутствующие движения нижней губы или челюсти. Характерен назальный оттенок голоса из-за гипертонуса мышц неба, они не успевают закрыть проход в нос. Голос у этих лиц хриплый, напряженный, происходит частичное озвончение. Для этих людей характерно короткое, импульсивное, шумное дыхание из-за спастичности, повышенного тонуса дыхательных мышц. Нарушение звукопроизношения имеет тенденцию преобразования щелевых звуков в смычные – вместо звука Ш ребенок произносит Т, вместо В звук Б Смягчение твердых согласных – палатализация Нарушаются более сложные, дифференцированные по артикуляторным укладам звуки, такие как Р, Л, Ш, Ж, Ч, Ц – страдают тонкие, изолированные движения языка, губ и нижней челюсти Нарушается и произнесение гласных звуков в результате носового оттенка О, У Выделяют две формы псевдобульбарной дизартрии: Спастическую и Паретическую У детей раннего возраста при некоторых формах ДЦП нередко наблюдается преобладание паретического компонента над спастическим, что требует специальных логопедических приемов коррекции. При этой форме отмечается общая слабость лицевой мускулатуры, артикуляционной, жевательной. Язык обычно вялый, распластанный, широкий и занимает всю ротовую полость. Отмечается повышенная истощаемость речевой мускулатуры – ослаблен процесс жевания и глотания Нарушаются звуки, которые требуют более дифференцированных движений органов артикуляции – переднеязычные и сложные по артикуляции звуки При выраженной паретичности мышц языка страдает произношение ряда гласных, в чсатности тех звуков, для которых характерен подъем спинки языка – И, У, О. Также при паретичности мышц мягкого неба отмечается открытая гнусавость  Экстрапирамидная дизартрия (подкорковая) Локализация этого поражения непосредственно заключается в поражении подкорковых структур мозга (экстрапирамидной системы), лежащих вне основных двигательных (вне пирамидных) путей, и поэтому названы экстрапирамидными (экстра – вне, над) Речевые нарушения при таком варианте дизартрии зависят от трех факторов: Резкое повышение мышечного тонуса Нарушение просодики, обусловленное состояние эмоционально-двигательной иннервации Появление гиперкинезов (насильственных движений) в речевой и скелетной мускулатуре (атетоидный гиперкинез – червеобразный) Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, а также большая сложность в автоматизации звуков. Каковы же анатомические структуры подкорки, которые непосредственно влияют на воспроизводство речи человека: Базальные ядра – это скопление серого вещества в толще полушарий большого мозга (к ним относятся – хвостатое ядро, скорлупа, ограда, миндалевидное тело) Хвостатое ядро и скорлупа хотя и разделены внутренней капслой представляют собой одно ядро и имеют и имеют одинаковую гистологическую структуру. В функциональном отношении они составляют единую систему, т.е. полосатое тело или стриатум. Полосатое тело является центром высшего порядка среди структур, составляющих экстарпирамидную систему, в которую также входят и другие структуры серого вещества. Это бледный шар, черная субстанция и красное ядро. Они расположены вне основных двигательных путей и поэтому названы экстрапирамидными. Полосатое тело и бледный шар составляют чрезвычайно важную стриаполидарную систему. Это экстрапирамидная структура включается деятельность пирамидного пути, который идет из коры головного мозга и тем самым принимает участие в реализации произвольных движений. Стриополлидарная система: Филогенетически паллидум (бледный шар) старше стриатума. Говоря обощенно, паллидум отвечает преимущественно за «макромоторику», а стритум (полосатое тело) за «микромоторику» Триополлидарная система в целом обеспечивает сложные двигательные координации. Важно, что она имеет тесные связи с корой мозга, мозжечком, со спинным мозгом, а также многочисленными базальными ядрами. Только при совместной деятельности всех структур мозга возможно выполнение нормативных движений. Таким образом, слаженная работа всей экстрапирамидной системы обеспечивает регулировку мышечного тонуса, установку всей мускулатуры для выполнения тонких целенаправленных движений. Каковы же проявления экстрапирамидной дизартрии: Прежде всего это постоянно меняющийся мышечный тонус, который приводит к тому, что ребенку сложно удержать, осознать и закрепить артикуляторную позу, мы говорим о нарушении проприоцептивной афферентации – кинестетической диспраксии (нарушение ощущения выполнения того или иного движения) Поэтому возникают трудности в автоматизации звуков, нет стабильной артикуляции Следовательно нет постоянных нарушений звукопроизношения и нет постоянных расстройств фонации, в спокойном состоянии ребенок говорит лучше, чем при постороннем человеке, в состоянии эмоционального напряжения мышечного тонуса резко ухудшается речь, появляются насильственные движения (гиперкинезы) В спокойном состянии мы можем наблюдать легкие колебания мышечного тонуса, дистонию или даже расслабленный мышечный тонус, пониженный мышечный тонус. При попытках к речи состояние волнения и эмоционального напряжения, резкое повышение мышечного тонуса и насильственные движения - очень сильно усугубляют нарушение произношения. Язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса мышц от голосового аппарата и в дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука. Расстройства эмоционально-двигательной иннервации проявляется в нарушении просодической стороны речи, страдает мелодика, интонация и темп речи, утрачивается эмоциональный оттенок речи Речь становится монотонной и немодулированной, дизритмичной, в медленном темпе, во время фразовой речи происходит затухание к концу высказывания, может наблюдаться потеря импульса к речи, то есть появляются внезапные остановки речи, иногда ребенку трудно начать речь Часто также наблюдаются гиперкинезы в речевой мускулатуре, речь малопонятна. Речевой гиперкинез сопровождается утрированной мимикой лицевой мускулатуры, часто соседствует с гиперкинезами головы, тела, конечностей. Если гиперкинезы наблюдаются в диафрагмальных и межреберных мышцах, нарушается дыхание и голосообразование, плавность речи, появляются выкрики Непроизвольные движения лицевых мышц, гримасы неприятны для окружающих, создается впечатление умственной неполноценности ребенка Исследования многих авторов подтверждают мнение о том, что экстрапирамидныя дизартрия на практике редко выступает одна, чаще сочетается с другими формами дизартрии (например псевдобульбарной или мозжечковой) Мозжечковая дизартрия Локализация поражения по назвнию данной формы дизартрии говорит сама за себя. Мозжечковая дизартрия обусловлена поражением мозжечка и его связей с другми структурами мозга. Механизмом мозжечково дизартрии является прежде всего статическая и динамическая атаксия (нарушение равновесия или координирования) речевых движений. Мозжечек свзан непосредственно со спинным мозгом и влияет на мышечный тонус, равновесие, координацию движений человека. Симптоматика мозжечковой дизартрии: Адиадохокинезия – нарушение правильного чередования попеременных движений: опускание и поднятие языка, характерна асинхроннсть дыхания, фонации и арткуляции Диспневмия – нарушение речевого дыхания, респираторный тремор (дрожание мышц диафрагмы) наблюдается при всех видах произвольного дыхания, особенно необходимого для голосообразования и артикуляции звуков речи. По этой причине речь становится замедленной, толчкообразной, нарушается ударение. Здесь мы говорим о таком явлении как скандированная речь (т.е. речь с паузами между словами и слогами), диспневмия приводит к диспроссодии – нарушение мелодики речи, данные синдромы являются наиболее выраженными в мозжечковой дизартрии. Скандированная речь и диспросодии являются яркими симптомами мозжечковой дизартрии. Также характерна гипометрия – замедление двигательных актов, снижение амплитуды движений и гиперметрия – чрезмерность, несоразмерность в движениях, движения языка либо слишком объемные, либо практически незаметные, страдает произношение звуков, требующих точности и четкости артикуляторных движений, то есть будет страдать произношение переднеязычных Т, Д, Ш, Ж, С, З, Ц, Р, Л, губных Б, П, и взрывных звуков Б,П, К, Г. Сознательное контролирование речи лишь ее ухудшает, также как и состояние эмоционального подъема или возбуждения. Можно сказать о том, что ребенок наедине с собой играя и разговаривая сос своми игрушками значительно лучше говорит, чем при попытке обратиться к взрослому спросьбой или ответить на уроке, или когда он что-то покупает в магазине. Корковая дизартрия Обусловлена очаговым поражением коры головного мозга. Существование данной формы признается не всеми авторами, так как выявляется сложность дифференцирования от афазии. До сих пор не ясно, в каком случае при поражении корковой зоны возникает дизартрия, и не перерастает в афазию, при данной форме отсутствует паралич или парез, а также дискоординация в их работе. Это еще один спорный момент при признании корковой дизартрии. Основным симптомм является – артикуляционная апраксия (целенапрввленное нарушение движений органами артикуляции); нарушения просодики (замедленность темпа, нарушения интонации), поэтому на практике часто проще всего употребить термин «артикуляционная апраксия», также исследователи различают эфферентную и афферентную корковую дизартрию. При эфферентной корковой дизартрии поражение локализуется в нижних отделах премоторных полей доминантного левого полушария (6 и 44 поля по Бродману) Развивается кинетическая артикуляторная апраксия. Что же происходит? В речи происходит распад ритмических слоговых структур с превращением их в цепи открытых ударных слогов (При поытке сказать слово ВСТРЕЧА у ребенка получается В-С-Т-РЕ-ЧА) При этом нарастает напряженность речи степень ее вокализации, темп речи замедляется, появляются персеверации (т.е. застревания на каком-то слоге или звуке, трудность переключения) и как следствие – нарушение звукопроизношения. Заменяются щелевые на смычные, звонкие заменяются на глухие, мягкие заменяются на твердые звуки, стечения звуков упрощаются (например слово КНИГА ребенок говорит НИГА) Африкаты – Ц и Ч расщепляются на составные звуки (так Ц например расщепляется и остается один компонент – звук С или Т, или звук Ч распадается и остается как правило смычный элемент – ТЬ). В детском возрасте нарушения звуко-слоговой структуры проявляются в виде усечения, перестановки, а также застревание (персеверации). Часто этот симптом создает трудность дифференциальной диагностики детей с эфферентной корковой дизартрией от детей с моторной алалией. При афферентной корковой дизартрии наблюдается поражение нижних отделов постцентральных полей, которыенаходятся за центральной извилиной головного мозга ( 3, 1, 2, 5, 7 полей по Бродману) Вследствие этого развивается кинестетическая артикуляторная апраксия, в речи смешиваются оппозиционные звуки, т.е. ребенок не знает, какой звук произнести, также осуществляется длительный поиск нужной позы, к примеру когда меняется положение кончика языка с нижнего на верхнее (С-Ш, М-Н, К-Т, О-У) Ребенок не ощущает положение органов артикуляции, поиски артикуляции замедляют темп речи. Рекомендут проводить пробу на лицевой гнозис, нарушен пальцевой праксис. Используются приемы нейропсихологического исследования, ребенок не воспроизводит положение пальцев рук. Однако эти формы абсолютно правомерны в случае приобретенной дизартрии у взрослых и не всегда применимы к детскому возрасту, так как эти клинические формы у детей в чистом виде встречаются крайне редко. Стертая дизартрия. Определение по Л.В. Лопатиной – речевая патология, проявляющаяся в расстройствах фонетического и просодического компонентов речевой функциональной системы, и возникающая вследствие невыраженного микроорганического поражения головного мозга. Описание стертой дизартрии впервые было предложено О.А. Токаревой. Она отмечала легкие, «стертые» проявления псевдобульбарной дизартрии, которые отмечаются сложностью преодоления (автоматизация звуков в речь). Изолированно дети произносят звуки чисто, но в речевом потоке искажают, смешивают с оппозиционными (схожими по артикуляции). Дифференциальная диагностика дизартрии от сходных состояний: прежде всего дизартрию нужно отличать от моторной алалии. Прежде всего, алалия это системное нарушение речи, а дизартрия это нарушение произносительной стороны речи, при котором лекси-грамматический строй речи может страдать вторично. Корковая дизартрия или артикуляторная апраксия может выступать в качестве одного из симптомов моторной алалии как по эфферентному (кинетическому), так и по афферентному (кинестетическому) типу. Однако при моторной алалии нарушается вся программа порождения речевого высказывания практически на всех ее этапах. Грубое нарушениелексико-грамматического строя речи, которое отмечается при моторной алалии, с трудом поддается коррекции. При дизартрии они имеют как правило вторичный характер. При этом, если своевременно не оказывать логопедическую помощь детям с дизартрией, то это может привести к сложной речевой дизинтеграции. На более поздних этапах заболевания начинают выявляться такие нарушения как недостаточность смыслового уровня речевой системы как фонематических так и семантических нарушений. Нарушения произносительной стороны речи также могут отражаться и на письме у детей с дизартрией. При дизартрии механизм нарушения произносительной стороны речи заключается в недостаточности обратной афферентации, т.е. слабости кинестетического и слухового контроля, которые могут приводить к недоразвитию слуховой памяти и семантической стороны речи. Следует отграничивать дизартрию от моторных форм афазии, в частности от эфферентной моторной афазии. Главный отличительный признак: при афазии речь страдает как система, а при дизартрии у взрослых людей остается сохранным лексико-грамматический строй речи, не нарушается связность речи и смысловой уровень речи. Отличие дизартрии от функциональной дислалии. Прежде всего, при дислалии не наблюдается нарушение мышечного тонуса в артикуляторных, голосовых и дыхательных, не нарушается координация в работе трех отделах периферического речевого аппарата, отсутствуют синкинезии, отсутствуют гиперкинезы, отсутствует повышенный, пониженный или меняющийся мышечный тонус. Если говорить о динамике в плане постановки и автоматизации звукопроизношения, то при дислалии звуки легче и быстрее поддаются коррекции, чем при дизартрии. При дизартрии же основная трудность в автоматизации звуков в связном речевом высказывании Постановка звуков тоже дается не легко. Достаточно длительное время логопед работает над коррекцией звукопроизношения Логопедическая работа при дизартрии проводится поэтапно. Первый этап, подготовительный. Основные его цели: подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов, у ребенка раннего возраста — воспитание потребности в речевом общении, развитие и уточнение пассивного словаря, коррекция дыхания и голоса. Важной задачей на этом этапе является развитие сенсорных функций, особенно слухового восприятия и звукового анализа, а также восприятия и воспроизведения ритма. Логопедическая работа проводится на фоне медикаментозного воздействия, физиолечения, лечебной физкультуры и массажа. Второй этап — формирование первичных коммуникативных произносительных навыков. Основная цель его: развитие речевого общения и звукового анализа. Проводится работа по коррекции артикуляционных нарушений: при спастичности — расслабления мышц артикуляционного аппарата, выработка контроля над положением рта, развитие артикуляционных движений, развитие голоса; коррекция речевого дыхания; развитие ощущений артикуляционных < движений и артикуляционного праксиса. Выработка контроля за положением рта Отсутствие контроля за положением рта у детей с дизартрией значительно затрудняет развитие произвольных артикуляционных движений. Обычно рот у ребенка приоткрыт, выражено слюнотечение. Первый этап работы — упражнения для губ, способствующие их расслаблению и усилению тактильных ощущений в сочетании с пассивным закрыванием рта ребенка. Внимание фиксируется на ощущении закрытого рта, ребенок видит это положение в зеркале. На втором этапе закрывание рта производится пассивно-активным путем. Вначале ребенку легче закрыть рот в положении наклона головы и легче его открыть в положении слегка запрокинутой головы. На начальных этапах работы используются эти облегченные приемы. Переход от пассивных движений открывания рта к активным становится возможным через рефлекторное зевание. На третьем этапе тренируют активное открывание и закрывание рта по словесной инструкции: «Открой рот широко», «Вытяни губы вперед», «Собери губы в трубочку и возврати их в исходную позицию». Артикуляционная гимнастика При ее проведении большое значение имеет тактильно-проприоцептивная стимуляция,развитие статико-динамических ощущений, четких артикуляционных кинестезии. На начальных этапах работу проводят с максимальным подключением других, более сохранных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного). Многие упражнения проводят с закрытыми глазами, привлекая внимание ребенка к проприоцептивным ощущениям. Артикуляционная гимнастика дифференцируется в зависимости от формы дизартрии и тяжести поражения артикуляционного аппарата. Развитие голоса Для развития и коррекции голоса у детей с дизартрией используются различные ортофонические упражнения, направленные на развитие координированной деятельности дыхания, фонации и артикуляции. Коррекция речевого дыхания Дыхательная гимнастика начинается с общих дыхательных упражнений, цель которых увеличить объем дыхания и нормализовать его ритм. Ребенка учат дышать при закрытом рте, попеременно зажимая то одну, то другую ноздрю, для усиления глубины вдоха перед ноздрями ребенка создается «веер воздуха». Проводятся упражнения по тренировке носового выдоха. Ребенку дается инструкция не открывать рот: «Вдыхай глубоко и выдыхай длительно через нос». Развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса Для развития двигательно-кинестетической обратной связи необходимо проводить следующие упражнения: потряхивание верхней и нижней губы; расправление щек (приподнимание их от губной арки), опускание и поднимание нижней челюсти. Помещение языка над нижними и верхними резцами. Вначале логопед проводит их перед зеркалом, затем без него, глаза ребенка закрыты, логопед проделывает то или иное движение, а ребенок называет его. Необходима тренировка следующих артикуляторно-сенсорных схем: двугубная: губы пассивно смыкаются, удерживаются в этом положении. Внимание ребенка фиксируется на сомкнутых губах, затем его просят дуть через губы, разрывая их контакт; губно-зубная:указательным пальцем левой руки логопед приподнимает верхнюю губу ребенка, обнажая верхние зубы, указательным пальцем правой руки поднимает нижнюю губу до уровня верхних резцов и просит ребенка дуть; язычно-зубная: язык помещается и удерживается между зубами; язычно-альвеолярная: кончик языка прижимается и удерживается у альвеолярного отростка, ребенка просят дуть, разрывая контакт; язычно-нёбная: голова ребенка несколько закидывается назад, задняя часть языка приподнимается к твердому нёбу, ребенка просят производить кашлевые движения, фиксируя его внимание на ощущениях языка и нёба. Для развития артикуляционного праксиса большое значение имеет рано начатая логопедическая работа, расширение и обогащение речевого опыта ребенка, а также преобладание специальных слоговых упражнений над чисто артикуляционными. Подбираются серии слогов, которые требуют последовательной смены различных артикуляционных движений. Коррекция звукопроизношения Используется принцип индивидуального подхода. Способ постановки и коррекции звука выбирается индивидуально. При нарушениях произношения нескольких звуков важна последовательность в работе. В первую очередь для коррекции отбираются те фонемы, которые в определенных контекстах могут произноситься правильно, а также те, моторные координации которых наиболее просты. Или выбирается звук, который отраженно произносится правильно. Перед вызыванием и постановкой звуков важно добиваться их различения на слух. Моделируя ребенку тот или иной артикуляционный уклад, логопед стимулирует вызывание изолированного звука, затем его автоматизируют в слогах, словах и в контекстной речи. Необходима тренировка слухового восприятия. Ребенок должен научиться слушать самого себя, улавливать разницу между своим произношением и нормализованным звуком. При работе над звукопроизношением важно выявить сохранные компенсаторные возможности ребенка (сохранные звуки, артикуляционные движения, специальные звукосочетания и слова, в которых дефектные звуки произносятся правильно). Работа строится с опорой на эти сохранные звенья. Коррекция звукопроизносительной стороны речи сочетается с работой над ее выразительностью. Работа проводится путем подражания. Ребенка учат ускорять и замедлять темп речи в зависимости от содержания высказывания, равномерно чередовать ударные и безударные слоги, выделять паузами или повышением голоса отдельные слова или группы слов. Содержание и методы работы видоизменяются в зависимости от характера и тяжести дизартрии, от общего уровня речевого развития. При сочетании дизартрии с речевым недоразвитием осуществляется комплексная программа логопедических занятий, включающая фонетическую работу, развитие фонематического слуха, работу над словарем, грамматическим строем, а также специальные мероприятия, направленные на предупреждение или коррекцию нарушений письменной речи. В других случаях проводится работа над звукопроизношением и уточнением фонематического слуха. При дизартрии требуется ранняя, длительная и систематическая логопедическая работа. Успех ее в значительной степени зависит от взаимосвязи в работе логопеда и врача-невропатолога или психоневролога, логопеда и родителей, а при явных двигательных нарушениях — логопеда и массажиста, специалиста по лечебной физкультуре. |