Рак в стоматологии. Емы Рак кожи лица, нижней губы, слизистой оболочки полости рта и языка. Рак и саркома нижней челюсти. Рак и саркома верхней челюсти, рак и саркома нижней челюсти.
 Скачать 33.2 Kb.
|
|
емы: Рак кожи лица, нижней губы, слизистой оболочки полости рта и языка.Рак и саркома нижней челюсти. Рак и саркома верхней челюсти, рак и саркома нижней челюсти. Современные патогенетические принципы лечения злокачественных опухолей ЧЛО: химиотерапия, лучевая терапия, криохирургия, гипертермия. Во многих случаях раку предшествуют заболевания кожи, слизистой оболочки полости рта и красной каймы нижней губы, которые называют предраковыми. Способствуют их возникновению травмы, особенно хронические, курение и жевание табака, бетеля, употребление наса, алкоголя. Раку нередко предшествуют пролиферативные процессы, доброкачественные опухоли, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся эрозиями и язвами.Предраковое заболевание существует длительное время (от нескольких месяцев до десятков лет), затем может перейти (но не обязательно) в рак. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний устраняет угрозу появления рака или позволяет провести своевременное, эффективное и экономное лечения. В зависимости от морфологических изменений различают облигатные и факультативные предраковые процессы. Облигатные предраки без лечения обязательно через различные сроки приводят к развитию рака. В большинстве случаев они с самого начала является cancer in situ. Факультативные предраки приводят к раку не всегда. Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта: А. С высокой частотой малигнизации (облигатные):- Болезнь Боуэна. Б. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):1) лейкоплакия верукозная и эрозивная; 2) папилломатоз; 3) эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и плоского лишая; 4) лучевой стоматит. Классификация предопухолевых процессов красной каймы губ: А. С высокой частотой малигнизации (облигатные): 1) бородавчатый предрак; 2) ограниченный предраковый гиперкератоз; 3) абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. Б. С меньшей частотой малигнизации (факультативные): 1) лсйкоплакия; 2) кератоакантомы; 3) кожный рог; 4) папиллома с ороговением; 5) эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и плоского лишая; 6) лучевой хейлит. Классификация предраковых процессов кожи 1. С высокой частотой злокачественного перерождения (облигатные): 1) пигментная ксеродерме; 2) болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра. ІІ. С меньшей частотой малигнизации (факультативные): 1) поздние лучевые язвы кожи; 2) кожный рог; 3) мышьяковистый кератоз; 4) атипичный кератоз; 5) туберкулезная волчанка; 6) трофические язвы, другие хронические язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка) глубокие микозы Лечение всех видов облигатных предраков хирургическое - полное иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим срочным гистологическим исследованием. Высеченную ткань исследуют путем приготовления серийных срезов. Операции должны предшествовать санация полости рта и устранение раздражителей. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области Злокачественные опухоли занимают второе место (13%) в общей структуре смертности населения Украины после сердечно-сосудистых (60%) заболеваний. В 2006 г. в Украине зарегистрировано 153600 новых случаев рака (348 на 100 тыс. населения), умерло более 85 тыс. человек, и эти цифры растут. 5-летняя выживаемость пролеченных не превышает 50%, что хуже, чем в развитых странах. Поэтому актуальность лечения злокачественных опухолей чрезвычайная. Клиническая классификация злокачественных опухолей TNM Для оценки распространенности злокачественных заболеваний, кроме лейкозов, применяют Международную TNMклассификации. Она разработана французом Пьером Дено в 1943-1952 г.г. и с 1987 г. стала применяться во многих странах. На основе этой классификации определяют план лечения, прогноз, оценивается результат лечения. Есть возможность сравнивать результаты лечения онкологических больных в различных клиниках. Дифференциальную диагностику рака необходимо проводить с лейкоплакией, доброкачественными опухолями, травматическими и трофическими язвами, специфическими поражениями (туберкулезом, сифилисом, лепрой), язвами при плоском лишае и других хронических воспалительных процессах. Злокачественные опухоли мягких тканей Рак - злокачественная опухоль эпителиальной природы. Рак красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта составляет около 5% всех злокачественных опухолей. Чаще поражается красная кайма нижней губы (в боковом отделе), в полости рта - язык (боковая поверхность) и дно полости рта. Среди больных раком красной каймы губы и слизистой оболочки полости рта преобладают мужчины старше 40 лет. На красной кайме губы. слизистой оболочке полости рта чаще развивается плоскоклеточный рак с ороговением, реже без ороговения. Это почти всегда спиноцеллюлярный рак, который возникает из клеток шиповатого слоя, и очень редко базальноклеточный рак (обычно на красной кайме нижней губы). Клиническое течение ранних форм рака зависит от предыдущих предраковых заболеваний и характера роста (экзофитные, эндофитные, смешанные формы). Рак сначала может протекать безболезненно, но на языке, как правило, сопровождается болью, часто сильной. Различают папиллярную, инфильтративную и язвенную формы роста опухолей. Папиллярная форма. Возникает ограниченное уплотнение в виде бородавчатого выроста на широкой основе или на ножке. Поверхность его покрыта сосочковыми разрастаниями и часто роговыми массами. При пальпации определяется неглубокая инфильтрация у основания. Опухоль растет вширь и вглубь, быстро распадается в центре и переходит в язвенную форму. Инфильтративная форма рака наиболее неблагоприятная. В начале появляется безболезненное уплотнение, которое чаще располагается под слизистой оболочкой, инфильтрат растет, распадается в центре, возникает типичная раковая язва. Язвенная форма наблюдается чаще, поскольку опухоль рано начинает распадаться и выглядит как эрозия, а затем как язва. С началом инвазивного роста для рака типично уплотнение вокруг язвы в виде валика. В начальной стадии уплотнение незначительное или не определяется клинически, затем оно увеличивается, достигая иногда каменистой плотности. В поздних стадиях преобладает картина язвенно-инфильтративного роста. Язва имеет обычно поднятые вывернутые плотные края, неровное зернистое дно, в полости рта покрыто серо-желтым или серым некротическим налетом, на красной кайме губы язва покрывается плотным серым налетом или, при кровоточивости, кровянисто-серыми корками. Воспалительные явления в прилегающих тканей выражены или клинически отсутствуют. Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов, протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигания и т.д.. Прижигающие средства нельзя применять при язвах любой этиологии, но особенно это опасно при злокачественных опухолях. После метастазирования рака в лимфатические узлы последние уплотняются, увеличиваются, затем спаиваются с окружающими тканями. Особенно рано дает метастазы рак языка, что связано, очевидно, с большей его подвижностью. Рак полости рта и красной каймы губ относится к раку визуальных локализаций, что облегчает его диагностику, позволяет провести осмотр и пальпацию очага язвы без использования специальной аппаратуры. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическими исследованиями - цитологическим или гистологическим методом. Цитологический метод исследования позволяет поставить правильный диагноз в 90-95% случаев. Материал берется методом соскоба или пункции. Лечение рака - комбинированное, большую роль играет хирургическое удаление первичного очага, с одномоментной пластикой губы. Рак кожи относится к опухолям, которые чаще встречаются у представителей европеоидной расы. Опухоль можно диагностировать на ранних стадиях, поскольку она видна невооруженным глазом. Выздоровление наступает более чем в 90% случаев. Хотя ультрафиолетовые солнечные лучи не всегда вызывают рак кожи, у лиц с малой меланиновой пигментацией лучи с длиной волны 290-320 нм служат основной или единственной причиной заболевания, поэтому рак чаще развивается в коже открытых участков тела. В развития рака кожи (канцерогенезе) значительную роль играют генетические факторы, редкие наследственные болезни, как альбинизм, пигментная ксеродерма. Любой тип клеток кожи может подвергнуться злокачественному перерождению, однако чаще развивается базальноклеточный и плоскоклеточный раки. Использование местных солнцезащитных средств способствует снижению риска заболевания. Базальноклеточный рак. Этот вид рака составляет более 75% от всех опухо- лей кожи. Он развивается из эпидермиса и его клетки сходны с интактными базальными клетками, он проявляет слабо выраженную тенденцию к дифференцированию в сквамозные клетки, которые продуцируют кератин. Эти опухоли не метастазируют, но характеризуются высокой локальной инвазивностью, и могут распространяться и проникать в близлежащие структуры, включая нервы, кости и головной мозг. Как и большинство видов рака, рак кожи безболезненный, поэтому его часто недооценивают в течении длительного периода. Типичный базальноклеточный рак представляет собой не воспаленный, с гладкой вощеной поверхностью узелок, что визуально кажется полупрозрачным. Обычно рядом с ним можно видеть телеангиоэктатическиерасширенные сосуды. Для подтверждения диагноза необходимо провести биопсию. Скорее всего, у больного с однимканцероматозным узелком есть и другие, одновременно развивающиеся в последующие годы. Некоторые больные обращаются к врачу. когда у них появляются множественные первичные базально-клеточные карциномы. Несмотря на отсутствие видимых кожных изменений, предшествующих развитию базальноклеточного рака, он обычно развивается у лиц, подвергшихся солнечному или рентгеновскому облучению. Лечение зависит от размеров, глубины и локализации опухоли, пола, общего состояния больного. Ни одно из вмешательств по косметическому эффекту нельзя сравнить с иссечением опухоли (если этого достаточно). Подобные результаты могут быть получены при криодеструкции опухоли жидким азотом, причем этот метод наиболее чаще косметически более оправдан. Он показан при устойчивых и рецидивных карциномах, не подвергающимисявоздействию других лечебных мероприятий. Местная химиотерапия с использованием 5-фторурацила в большинстве случаев не рекомендуется, однако она может оказаться эффективной при множественных поверхностных очагах. Иммунологические методы находятся в стадии разработки. Больные должны знать о роли ультрафиолетовых лучей в развитии зло- качественных опухолей кожи и о принципах защиты от них. Им следует носить одежду, защищающую от воздействия солнечных лучей, избегать воздействия прямых солнечных лучей, использовать солнцезащитные средства с коэффициентом защитного действия 15. После появления каждой новой базальноклеточный карциномы желаемого проводить обследование больного 1-2 раза в год в течение 5 лет. В 3-5% случаев новые базалиомы появляются на месте бывших. Исключительно важно учитываемые тот факт, что у больных раком кожи является повышенный риск развития других новообразований. Плоскоклеточный рак кожи. Опухоль развивается из эпидермиса, однако проявляет выраженную плоскоклеточную дифференциацию и способность производить кератин. Эти опухоли отличаются склонностью к мета- стазированию, которое зависит от их размеров и локализации, от объема и глубины инфильтрации, а также от того, развивается она спремалигнизированного очага (рубцовая ткань на месте ожогов, хронически воспаленные участки кожи) или с нормального эпидермиса. Типичный плоскоклеточный рак кожи представляет собой твердый безболезненный узелок или бляшку красного цвета с выраженными по ¬ поверхностными ороговевающими чешуйками, может изъязвляются и покрываться корочкой. Плоскоклеточный рак кожи, в отличие от базальноклеточного, обычно развивается из предыдущего очага актиничного(солнечного или солярного) кератоза, который представляет собой чешуйчатые шероховатые бляшки красного цвета на участках кожи, которые хронически подвергаются инсоляции. Хотя очень малая часть актинических кератоз прогрессирует до рака, наиболее злокачественный тип плоскоклеточного рака развивается из них. Этот вид плоскоклеточного рака метастазирует редко (менее 2% всех случаев). Однако в связи с потенциальной опасностью злокачественного перерождения очагов солнечного кератоза их рекомендуют удалять, особенно у лиц молодого возраста. Плоскоклеточный рак, который развивается в слизистых оболочках, кожно-слизистых участках, на месте ожоговых рубцов, хронических язв или в почти здоровой коже, отличаются тенденцией к метастазированию. В стадии in situ плоскоклеточный рак кожи известный под названием болезни Боуэна. Хотя он может развиться в результате хронического воздействия солнечных лучей, чаще всего его вызывает предварительный контакт с соединениями мышьяка, причем с момента контакта к развитию болезни может пройти более 10 лет. Больных с плоскоклеточным раком кожи необходимо тщательно обследовать на предмет выявления метастазов. При отсутствии метастазов на опухоль воздействуют так же, как на базальноклеточный рак. Предпочтение отдают иссечению очага или рентгенотерапии с целью подавления потенциальных метастазов. При больших локальных или метастатических очагах проводят системное лечение, иногда прибегают к местной перфузии химиотерапевтических средств. Больных с плоскоклеточным раком кожи предупреждают, чтобы они избегали воздействия ультрафиолетовых лучей и в течение 5 лет находились под наблюдением врача, чтобы вовремя зафиксировать рецидив опухоли, развитие дополнительных первичных очагов и метастазов во внутренние органы. Рак слизистой оболочки полости рта (плоскоклеточный рак) Клиническое течение злокачественных опухолей органов полости рта условно можно разделить на три фазы или периоды: начальный, развитой и период запущенности. Начальный период. Больные чаще отмечают необычные ощущения в зоне па- тологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены уплотнения слизистой оболочки, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т.п.. В этот период нужно тщательно осматривать органы полости рта, потому что почти в 10% случаев при первых обращениях к врачу местные поражения на слизистой оболочке не были обнаружены. Боль, которая обычно заставляет обращаться к врачу, отмечается в начальный период развития рака примерно в 25% случаев. Однако более чем в 50% случаев боль связывают с ангиной, заболеванием зубов и т. д. Особенно часто она наблюдается при раке с локализацией в задней половине полости рта и альвеолярного края челюсти. В начальный период развития рака органов полости рта целесообразно выделять три анатомические формы: а) язвенной: б) узловатую в) папиллярную. Язвенная форма наблюдается чаще, примерно у 50% больных. Размеры язвы увеличиваются медленно. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это можно сказать и о двух последующих формах. Узловатая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесова- тыми пятнами вокруг или отвердением в тканях. В последнем случае слизистая оболочка над отвердением может быть не измененной. Уплотнение обычно имеет четкиеграницы и развиваются быстрее, чем при язвенной форме. Папиллярная форма характерна наличием плотных выростов над уровнем слизистой оболочки. Они быстро развиваются и часто покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Боль может отсутствовать. Но иногда боль становится невыносимой, имеет локальный характер или иррадиирует чаще в ухо, височную область. У многих больных усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Типичным симптомом является зловонный запах изо рта - спутник распада и инфицирования опухоли. Рак слизистой оболочки полости рта считают исключительно агрессивным и злокачественным, так как он быстро распространяясь, разрушает окружающие ткани. Рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней, поэтому лечить его гораздо сложнее. Рак дна полости рта составляет около 20% всех плоскоклеточных ра ¬ ков полости рта, из них 3% - аденокарциномы малых слюнных желез. Обращение больных за врачебной помощью на ранних стадиях наблюдает ¬ ся редко. Чаще отмечают опухолевые процессы, когда к ним присоединяется вторичная инфекция и появляется боль. Нередко при первом обращении к врачу определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и мышцы дна полости рта. В этот период примерно в одной трети больных отмечаются регионарные метастазы. Диагностика. Распознавание плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта не представляет большого труда. Визуально и пальпаторно оценивают локализацию опухоли, ее размер, степень распространения и клиническую форму. Вторичное поражение опухолью костей лицевого черепа определяется с помощью рентгенологического метода исследования. Однако инфильтрацию опухолью надкостницы таким путем установить не удается, а потому привлечением ее в опухолевый процесс оценивают клинически. Морфологический метод исследования определяет опухолевую принадлежность биопсийного материала, гистологическое строение новообразования, степень дифференцирования рака, распространенность опухолевой инфильтрации в окружающие ткани, сосуды. Эти признаки имеют значение для прогнозирования течения заболевания и выбора метода лечения. Цитологический метод имеетважное значение для дифференциальной диагностики небольших по размеру опухолей и предопухолевых заболеваний. Диагностика регионарных метастазов, как правило, не представляет затруднений. Для прогнозирования течения заболевания и выбора рационального метода лечения необходима оценка количества и локализации регионарных метастазов в лимфатического узлах шеи, определяющихся пальпаторно и ультразвуковым сканированием. Цитологическое исследование пунктатов из метастатического узла позволяет в 80% случаев поставить правильный диагноз. Лечение больных раком слизистой оболочки полости рта можно условно разделить на два этапа: лечение первичного очага и лечение регионарных метастазов. I этап - лечение первичного очага Для лечения первичного новообразования используют лучевые, ком ¬ комбинированные и хирургические методы. Лучевой метод. Применяется в 88,7% больных с опухолями органов полости рта, причем в 72.4% - как самостоятельный метод. Чаще используют дистанционную гамма-терапию, реже - внутриполостное облучения и их сочетание. Комбинированный метод. Основным компонентом комбинированного метода лечения рака слизистой оболочки полости рта есть операция, и ее объем зависит от степени распространения первичной опухоли, формы ее развития и гистологического строения. На первом этапе лечения рекомендуют дистанционную гамма-терапию. а на втором - оперативное вмешательство. Дозы предоперационного облучения составляют 35-45 Грей. Хирургический метод. В хирургии языка применяют половинную электрорезекцию языка. Эту операцию выполняют при раке I-II стадии и при больших опухолях в составе комбинированных вмешательств (на 2 и более органах). Границы иссечения - не менее 2-4 см от здоровых тканей. При местном раке подвижной части языка и дна полости рта выполняют комбинированную половинную электрорезекцию языка с резекцией дна полости рта (при показаниях - с резекцией нижней челюсти) с одномоментной пластикой кожно-мышечными лоскутами тканей языка и дна полости рта. II этап - тактика воздействия на зоны регионарного метастазирования. Ведущим методом лечения регионарных метастазов является хирургический метод. Рак языка Рак языка чаще всего развивается в средней трети его боковой поверхности (62-70%) и в корне. Значительно реже он возникает на нижней поверхности языка, иногда - на дорсальной поверхности (7%) и кончике языка (3%). Рак корня языка наблюдается в 20-40% случаев. Чаще это плоскоклеточный рак различной степени дифференциации. Злокачественные опухоли, происходящие из малых слюнных желез, в языке развиваются примерно в 1,5-3% случаев. В задней части языка иногда возникают злокачественные лимфомы. В ранних стадиях рака языка возможно возникновение уплотнения слизистой оболочки языка, белесых пятен, утолщение, различных наростов. Язва при раке языка постепенно увеличивается, не поддается консервативному лечению. Боль возникает достаточно поздно и часто люди не связывают опухоль языка с этой болью. Для рака языка характерен быстрый рост. В поздней стадии рака языка возникают разная по ощущениям боль. Она может ощущаться как в самом языке и полости рта, так и в ухе, виске или затылке. Кроме того, в поздних стадиях рака языка часто усиливается слюноотделение, может появиться не ¬ приятный (до вонючего) запах изо рта. Метастазы в различных органах при раке языка бывают примерно в 5% случаев. Чаще поражаются легкие, головной мозг и печень. Диагностика. Кроме осмотра и пальпации (ощупывания) языка, дна полости рта, миндалин, шеи, применяют рентгенографию нижней челюсти и грудной клетки, пункцию лимфатических узлов шеи для цитологического исследования и выявления возможных метастазов в лимфоузлы, КТ и МРТ, биопсию . Однако для подтверждения диагноза рака языка часто достаточно провести цитологическое исследование соскоба с поверхности опухоли. Д и ф ф е р е ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у проводят с дисплазией, лейкоплакией, эритроплакией. Изредка у детей, а еще реже у взрослых встречаются неэпителиальные опухоли языка - фиброма, липома, гемангиома, лимфангиома, миома. При этих опухолях слизистая оболочка часто может быть не изменена, но из-за разрастания опухоли наблюдается значительное увеличение языка. Лечение. Для лечения рака языка применяют комбинацию хирургического, лучевого, крио- воздействия и цитостатического лечения. Перед операцией проводят лучевую терапию на очаг опухоли на языке и регионарные метастазы. Во время операции язык частично удаляют, затем применяют реконструктивные пластические операции.чтобы компенсировать нарушение функций языка. Прогноз выживания при раке языка. При раке языка I стадии после проведения лучевой терапии или хирургического лечения полное выздоровление наступает в 80% случаев, а при раке II стадии - 60%. При раке III-IV стадии полное выздоровление происходит примерно в 35% случаев. Рак нижней губы Рак нижней губы - злокачественное образование на красной кайме нижней губы. Это разновидность рака кожи. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Предпочтительно болеют в возрасте свыше 50 лет. Метастазирует в поднижнечелюстные, подподбородочные, шейные лимфоузлы. Метастазы могут быть в легкие, печень. Вызывают развитие рака губы курение, алкоголь, вирусные инфекции, травмы (кариозные зубы с острыми краями, неправильно подобранные протезы, химические ожоги, пирсинг). Рак губы в ранней стадии проявляется в виде поверхностной язвы, по ¬ крытой коркой, долго не заживает. Иногда опухоль представляет собой уплотнение без четких границ, впоследствии изъязвляется, покрывается коркой. Позже размеры язвы увеличиваются, она может переходить на кожу или слизистую оболочку губы или угла рта. В поднижнечелюстной области могут появляться увеличенные лимфоузлы, как правило безболезненны, несмотря на внушительные размеры. Лечение зависит от степени распространенности процесса. К основным методам относят лучевую терапию и хирургический способ, а также их комбинацию. В ранних стадиях применяют один вид лечения, запущенные процессы требуют комбинированного и комплексного лечения. Дифференциальная диагностика раковой язвы с другими язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта Злокачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области часто проявляются в форме раковой язвы. В то же время и другие патологические состояния могут проявляться в виде язвенного поражения мягких тканей, поэтому эти похожие патологии достаточно сложно дифференцировать друг от друга. Для дифференциальной диагностики различных язвенных поражений мягких тканей полости рта дополнительно используют мазки-отпечатки и соскобы с язвенной поверхности, серологические реакции и иногда - инцизионную биопсию, при которой для исследования берут пораженные и здоровые ткани в одном блоке. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ И ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ Среди злокачественных опухолей челюстно-лицевой области рак челюстей встречается в 1-4% случаев. На один случай саркомы верхней челюсти приходится четыре случая рака той же локализации. Рак нижней челюсти встречается в несколько раз реже, чем рак верхнечелюстной кости. У мужчин рак челюстей встречается чаще, обычно в возрасте 40—60 лет. Раковые пораже ния подразделяют напервичные и вторичные. Первично исходящий из тканей челюсти рак может развиться из эпителиаль ных остатков гертвиговской мембраны или, возможно, из элементов стенки кисты. При вторичном раке первичный очаг более чем в половине случаев располагается на слизистой оболочке полости рта. Поэтомуврядли правильно поступают, выделяя вторичные злокачественные опухоли челюстей — в этих случаях в действительности речь идет о раке слизистой оболочки альвеолярного края, дна полости рта, нёба и других окружающих органов и тканей, прорастающем в челюсть, которая в процесс вовлекается позднее. Иногда трудно установить, откуда исходит первичный очаг. Чаще поражается область больших коренных зубов. Процесс распространяется на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, в височную и подчелюстную область, нёбо, шею. При центральном раке процесс сначала остается замкнутым и поражается губчатое веще ство челюсти. Саркомы челюстей могут развиваться из надкостницы, корти кального слоя, из элементов губчатого вещества костного мозга, а также из одонтогенных структур — амелобластическая фибросаркома иамелобластическая одонтосаркома. При центральном расположении саркомы губчатое вещество заполняется опухолью, кость постепенно утолщается и образуются участки разрушения. Саркомы, развившиеся из надкостницы, обычно растут кнаружи, отодвигая мягкие ткани. Деформация кости возникает не сразу. Метастазирование при раке верхней и нижней челюстей наблюдается редко и обычно происходитлимфогенно. Метастазы чаще возникают в подчелю стной области и довольно рано срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирова ние в печень, позвоночник, лёгкие и другие отдаленные органы. Однако часто метастазирование в лимфатические узлы шеи и отдаленные органы не наблюдается. При саркоме нижней челюсти метастазы в отдаленных органах встречаются редко, а в регионарных лимфатических узлах они обычно не возникают. Вторичные (метастатические) опухоли нижней челюсти наблюдаются значительно реже, чем первичные, и чаще встречаются у женщин. Метастазирование в нижнюю челюсть наблюдается при раке молочной железы, легких, почки, желудка, щитовидной железы, предстательной железы, прямой кишки и других органов. Клиническое течение злокачественных опухолей челюстей разнообразно. При центральном раке часто развитие новообразования протекает скрыто и этот период длится довольно долго. В других случаяхпроцесс дает о себе знать появлением якобы беспричинных болей, носящих нередко стреляющий характер по ходу нижнечелюстного нерва или напоминающих боли при пульпите. Часто первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является патологическая подвижность зубов. Все описанные симптомы могут проявиться как при небольшой опухоли, так и при значительном распространении процесса. Описываются случаи, когда больные впервые обращаются при наличии патологического перелома нижней челюсти. Со стороны слизистой оболочки альвеолярного края не редко можно обнаружить узкую язву, которая долгое время не увеличивается, хотя распространение опухоли в кости происхо дит очень быстро. В поздних стадиях в процесс вовлекается подчелюстная слюнная железа, затем околоушная, увеличивается изъязвление опухоли со стороны ротовой полости и присоединяются воспалительные явления. Усиливаются боли, ограничивается открывание рта. Затем опухолевая инфильтрация распространяется на жевательную и внутреннюю крыловид ную мышцы, на небную миндалину с дужками и мягкое небо, на боковую стенку глотки. Расстраивается пищеварение и развивается кахексия. Развитие сарком челюстей происходит значительно быстрее, чем центрального рака. Смещение тканей и деформация органов более выражены, поэтому больные чаще обращаются к врачу с жалобами на припухлость в области щеки или нижней челюсти. В дальнейшем увеличивающаяся опухоль становится болезненной на ощупь, возникают стреляющие боли. Они быстро усиливаются и становятся исключительно жестокими. Расшатанность здоровых зубов — ранний признак. Клиническое течение рака окружающих тканей и органов с прораста нием в челюсть во многом зависит от сопутствующего воспали тельного процесса. Больных обычно рано начинают беспокоить небольшие язвы на слизистой оболочке альвеолярного края. Они хорошо обозримы, и часто сразу же устанавливается причина, вызвавшая язву. Воспалитель ные изменения могут быть обусловлены и другими причинами: наличием разрушенных зубов, негодных протезов и т. д. В этих случаях после устранения причины небольшие трещины или язвы заживают. Если же этого не происходит, нужно заподозрить развитие рака. Особенно это касается тех больных, у которых боли в области язвы нарастают или из нее периодически возникают кровотечения. В дальней шем язва или инфильтрация увеличивается, со временем начинают расшатываться зубы. В большинстве случаев таких больных наблюдают стоматологи, проводящие противовоспалительное лечение, поэтому от них во многом зависит ранняя диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти. К сожалению, клинический опыт показывает, что сроки между началом заболевания и проведением специального лечения очень часто исчисляются месяцами. Диагностика злокачественных опухолей челюстей основана на тщательном изучении клинического течения болезни, рентгенологической картины, данных ультразвукового исследования и морфологических данных. Остеогенная саркома по характеру деструкции имеет остеолитический, остеобластический или смешанный характер. Уплотнение пораженной кости и плотные включения во внекостном компоненте опухоли характерны также для хондросаркомы. Отдельно нужно сказать об обязательном морфологическом исследовании тканей с повер хности удаленных зубов при их подвижности. Следует всегда стремиться выяснить причину расшатанности зубов. При прорастании рака слизистой оболочки или других тканей в челюсть, когда участок поражения хорошо обозрим, нужно произвести цитологическое исследование пункта та или отпечатка и осуществить биопсию. Рентгенологический метод помогает определить зону и характер разрушения альвеолярного края челюсти. Лечение. При лечении злокачественных опухолей нижней челюсти сначала нужно провести санацию полости рта. Удалять из области расположения новообразования подвижные и кариозные зубы не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, чтобы избежать ожогов, нужно снять металлические протезы. Небольшие злокачественные опухоли челюстей, когда процесс ограничен одной анатомической частью органа и не прорастает надкостни цу, удаляют путем резекции челюсти с первичной костной аутопластикой. Если была проведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции нижней челюсти не следует откладывать костную пласти ку. Однако операцию нужно производить не ранее чем через 3 недели после окончания облучения — в эти сроки создаются наилучшие условия для приживления костного трансплантата. Многие радиологи считают, что лучшим методом лечения злокаче ственных опухолей нижней челюсти является комбинированный: предопе рационная лучевая терапия и радикальная операция. Хирургическое вмешательство производится спустя 3 недели после окон чания облучения, когда обычно лучевые реакции кожи и слизистой оболочки рта уменьшаются. В зависимости от распространенности процесса необхо димо также определить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность производства первичной костной пластики. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Выделяют несколько основных методов лечения злокачественных опухолей: 1. Моновлияние (монолечение) - применяют один метод лечения опухолей (хирургический, химиотерапевтический, лучевой и др.); 2. Комбинированный - применяют два или более воздействия с различными механизмами действия на опухоль и метастазы; 3. Совмещенный - предусматривает применение сходных по принципу действия на опухоль лечебных воздействий; 4. Комплексный - включает все виды лечебных воздействий на опухоль в раз- ной последовательности. Среди различных методов лечения опухолей основные - хирургический, лучевой , химиотерапевтический. Будущее - за консервативными методами лечения злокачественных опухолей. Сейчас основным методом лечения считают хирургический. До операции по показаниям применяют различные методы химиотерапии, лучевой терапии, местную гипотермию, криотерапию, СВЧ-и КВЧ-терапию, иммунотерапию (стимуляцию иммунитета иммунокорректорами), лимфо- и гемосорбцию, общеукрепляющую терапию т.п.. Их цель - подготовить больного к операции, снизить агрессивность опухоли, перевести ее из неоперабельного в операбельное состояние, возможно - в состояние регрессии, уменьшить ее объем, повлиять на метастазы и т.п.. Операция по удалению злокачественной опухоли должна соответствовать определенным требованиям и имеет существенные особенности: 1) она должна быть абластичной и радикальной; 2) широкое иссечение тканей вызывает деформацию лица с нарушением важных функций; 3) хирург должен преодолеть негативное психологическое воздействие на себя от того, что он калечит лицо больного, и провести операцию должным образом; 4) потеря индивидуальных черт лица пациента влияет психологически также на больного, его родственников, и все они должны этот барьер преодолеть; 5) часто при опухолях в слюнных железах, выделениях из носа обнаруживают свободные опухолевые клетки, обусловливающие распространение опухоли, поэтому следует избегать их распространение, в частности начинать операцию по удалению опухоли электрокоагуляцией; 6) анатомическое строение челюстно-лицевой области обусловливает трудности при определении объема и характера операции, прогноза. Вследствие этого целесообразна одновременная первичная пластика с восстановлением утраченных структур и функций. Удаление лимфатического аппарата зависит от наличия и частоты метастазирования. Удаление регионарных лимфоузлов проводят: 1 - одномоментно, когда это возможно сделать одним блоком с опухолью; 2 - двухэтапная (через 3-4 недели после удаления опухоли), когда есть участок тканей между опухолью и лимфатическим аппаратом, не подлежит удалению. Во время операций тщательно соблюдаются требования абластики и антибластики. Абластика - мероприятия по предотвращению попадания злокачественных клеток в рану и их диссеминации (распространению) по тканям (осторожная работа с тканями, замена перчаток и инструментов, перевязка кровеносных сосудов, применение электрохирургических инструментов, лазеров и др.).. Антибластика - меры по уничтожению и удалению опухолевых клеток, попавших в операционное поле (смывания клеток различными растворами - 96% этиловый спирт. 4% раствора водорода пероксида, облучение операционного поля и др.).. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Разработка более эффективных методов лечения злокачественных опухолей остается актуальной проблемой медицины, учитывая увеличение заболеваемости онкологическими заболеваниями и достаточно высокую от них летальность. Среди основных направлений научного поиска такие: 1. Профилактика возникновения опухолей - основное направление исследований. Среди негативных факторов - изменения внешней среды, техногенные загрязнители окружающей среды и авария на ЧАЭС, снижение уровня общегощего здоровья и т.д.. 2. Ранняя диагностика и лечение опухолей в 1 - 11 стадии. 3. Разработка новых химиопрепаратов, более избирательно, целенаправленно воздействуют на опухоль. 4. Разработка новых методов иммунотерапии, биотерапии - активация резистентностиорганизма, создания противоопухолевых сывороток. 5. Разработка новых методов иммуногенной инженерии - удаление из опухоли генов-мутантов или введение в опухоль генов-блокаторов и т.д.. 6. Повышение радикализма, эффективности, физиологичности, анатомичности.косметичность обширности хирургических вмешательств в нескольких анатомических участках (череп-лицо-прилегающие участки). 7. Ранняя, более полная одномоментная реконструкция и восстановление утраченных органов и тканей. если есть уверенность в полном удалении опухоли (методамимикрососудистой хирургии, операция на мягких тканях, стебли на артериализированныхножках, восстановление кости, зубов, в том числе зубными имплантами). 8. Профилактика послеоперационных осложнений. 9. Использование эктопротезов: очки-протезы носа и уха, имплантаты для опоры протезов различных частей лица. 10. Полная реабилитация онкологических больных: медицинская (физическая), психическая, социальная, профессиональная. |