Доброкачественная гиперплазия предстательной железы Второе сердце мужчины
 Скачать 2.03 Mb.
|
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ«Второе сердце мужчины»Простата, или предстательная железа, – часть мужской половой системы, имеющая форму перевернутой пирамиды, основанием примыкающая к мочевому пузырю , плотно охватывающая уретру. Мочевой пузырь и простата в норме Причины развития ДГПЖПричиной ДГПЖ является возрастное изменение гормонального статуса (снижение выработки тестостерона с возрастом), т.о. можно говорить о том, что это гормонально зависимое заболевание Факторы рискаВозраст Дисбаланс половых гормонов Табакокурение Употребление алкоголя, наркотиков Цирроз печени Сахарный диабет Наследственность Сексуальная активность Признаки ДГПЖМикроскопические признаки: гиперплазия стромальной и эпителиальной ткани в переходной зоне простаты. Макроскопические признаки: увеличение объема простаты или ее части в результате ускоренного клеточного деления. доброкачественное увеличение предстательной железы вследствие пролиферации железистого и стромального компонентов железы Средняя доля вдается в основание мочевого пузыря Простатическая уретра сужается Утолщается стенка мочевого пузыря ДГПЖ – это возрастное заболевание мужчинГиперплазия простаты имеет место: у 50% мужчин старше 50 лет У 60 % - старше 60 лет У 80 % - старше 70 – 80 лет (каждые 4 из 5 мужчин). Заболевание склонно прогрессировать и существенно ухудшать качество жизни мужчины! Компоненты ДГПЖСтатический компонент (увеличенная простата сдавливает просвет уретры) Динамический компонент (сокращение гладких мышц ведет к повышению тонуса простаты и уменьшению просвета уретры) Симптомы нижних мочевых путейИрритативные симптомы (симптомы наполнения): Интенсивные позывы на мочеиспускание Частые позывы на мочеиспускание Ноктурия (потребность помочиться в течение ночи) Симптомы обструкции (симптомы опорожнения): Затрудненное начало мочеиспускания Слабая и прерывистая струя мочи Мочеиспускание малыми порциями Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря Длительное мочеиспускание, напряжение при мочеиспускании Симптомы обструкции:Симптомы обструкции: стриктура уретры склероз шейки мочевого пузыря склероз предстательной железы снижение сократительной способности детрузора (первичное или вторичное) рак предстательной железы Симптомы раздражения: инфекция мочевого тракта простатит гиперактивный мочевой пузырь рак мочевого пузыря инородное тело мочевого пузыря лучевое поражение НМП СНМП СНМП не являются характерными исключительно для ДГПЖ ДГПЖ – медленно прогрессирующее заболевание Однако:
Прогрессирование происходит в разной степени у разных пациентов ДГПЖ не представляет опасности для жизни, но клинические проявления заметно снижают качество жизни пациентов!!! Анамнез, общий осмотр* Анкетирование по опроснику IPSS* Анкета QoL*(показатель качества жизни) Дневник мочеиспусканий * Анкета оценки половой функции Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)* Урофлоуметрия Биохимический анализ крови УЗИ (почек,мочевого пузыря, простаты) Определение уровня ПСА, биопсия простаты Общий анализ мочи*, посев мочи Общий осмотр, анамнез Пальцевое ректальное обследование УЗИ почек, мочевого пузыря, ТРУЗИ простаты Кровь на PSA IPSS (Выраженность симптомов и соотношение ирритативных и обструктивных симптомов)
Выраженность СНМП у мужчин старше 50 летЛегкая IPSS 1 – 7 83% Умеренная IPSS 8 - 19 16% Тяжелая IPSS 20 - 35 1% Анкета Qol (показатель качества жизни)
Определяет 1 Консистенцию железы 2 Примерные размеры 3 Выраженность междолевой бороздки 4 Уровень болезненности при пальпации Увеличение предстательной железы ДГПЖ увеличенная симметричная эластическая безболезненная Рак простаты уплотненная неровная бугристая несимметричная неподвижность слизистой Острый простатит отечная резко болезненная УЗИДолжно включать осмотр почек Верхней и нижней трети мочеточников Мочевого пузыря Тест на остаточную мочу Осмотр предстательной железы с определением ее объема, характера роста УЗИУродинамическое обследованиеКомплекс исследований, определяющих функциональное состояние нижних мочевыводящих путей В диагностике ДГПЖ чаще используется урофлоуметрия Урофлоуметрия помогает при равной выраженности обструктивных и ирритативных симптомов объективно оценить тяжесть механического компонента обструкции Определение уровня ПСАЭто гликопротеин определяется в крови каждого мужчины Цели 1 Дифференциальная диагностика с раком простаты 2 Профилактика рака простаты 3 Определение уровня риска прогрессии ДГПЖ Простатоспецифический антигенОсложнения ДГПЖОстрая задержка мочи Хроническая задержка мочи Инфекция мочевых путей Дивертикулы мочевого пузыря Гематурия Камни мочевого пузыря Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Гидронефроз Хроническая почечная недостаточность Выжидательная тактика (под постоянным контролем) Динамическое наблюдение для пациентов с умеренно выраженными симптомами (IPSS<7) Медикаментозная терапия Для пациентов без абсолютных показаний к хирургическому лечению Неоперативные методы лечения Методы лечения с помощью лазеров Оперативное вмешательство Полная обструкция мочевыводящих путей Сопутствующая ИМВП Камни в мочевом пузыре Гематурия Почечная недостаточность Неоперативные методы лечения Уретральные стенты Балонная дилатация задней уретры Эндоскопические термальные методы лечения Экстрокарпоральная аблация Криодеструкция Методы лечения с помощью лазеров Бесконтактная лазерная коагуляция Контактная лазерная вапоризация Фотодинамическая аблация Оперативные методы Открытая аденомэктомия Трансуретральная электрорезекция Трансуретральная электроинцизия Трануретральная электровапоризация Выбор метода лечения зависит не только от клинической ситуации но и от: - навыков и предпочтений уролога - технической оснащенности клиники Как и в отношении других методов лечения, решение об оперативном лечении должно быть принято на основании собственных представлений пациента о соотношении эффективность/риск Руководство по лечению ДГПЖ (США, 2003) ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ Оперативная активность по поводу гиперплазии предстательной железы из года в год снижается, что в первую очередь связано с появлением эффективных средств медикаментозной терапии Основные виды лечения больных ДГПЖКоличество аденомэктомий в 1989/1990 и в 1995 гг. при расчете на 1000 мужчин 55 лет Задачи медикаментозной терапии ДГПЖ:Предотвратить прогрессирование заболевания. Предотвратить риск развития ОЗМ (быстрое и долговременное снятие СНМП, повышение Qmax). Остановить рост/уменьшить размер простаты. Восстановить качество жизни. Медикаментозное лечение ДГПЖАльфа-блокаторы доксазозин теразозин алфузозин тамсулозин Ингибиторы 5 – альфа редуктазы финастерид дутасерид Фитопрепараты масло из семян тыквы эксракт плодов Serenoa Repens (пальмы ползучей) экстракты коры Pygeum africanum (сливы африканской) ФитопрепаратыМеханизм действия фитопрепаратов не изучен Биологический эффект неясен 1.Фитопрепараты не снимают спазм гладкомышечных клеток! 2. Преимущественно оказывают влияние только на одну из составляющих гиперплазии -воспаление 3. Эффективны только в случае умеренной симптоматики ДГПЖ. 4. Также как ЛП, обладают побочными действиями: индивидуальная непереносимость, аллергические реакции, изменения со стороны ЖКТ. Ингибиторы 5α - редуктазыФИНАСТЕРИД ДУТОСТЕРИД эпистерид туростерид Ингибиторы 5-альфа-редуктазы уменьшают размер простатыИнгибирование фермента превращения тестостерона в ДГТ замедляет рост предстательной железы Ингибиторы 5-альфа-редуктазы блокируют преобразование тестостерона в активную форму - дигидротестостерон (ДГТ). 5-альфа-редуктаза ДГТ отвечает за рост предстательной железы Рекомендации Европейской ( 2004 г) и Американской (2003 г) Ассоциаций Урологов по применению ингибиторов 5–альфа-редуктазыПоказаны при объеме железы > 40 см3. Уменьшают объем простаты на 20-30%. Влияют на статический компонент ДГПЖ. Лечение длительное – 3-6 месяцев для достижения эффекта. Увеличивают Q max на 20%. Снижают уровня ПСА в крови (опухолевый маркер). В меньшей степени оказывают влияние на динамику суммарного балла IPSS и качество жизни (улучшают симптоматику на 15 %). Вызывают сексуальную дисфункцию. феноксибензамин тропафен фентоламин -1 -2 -1 -1А,D альфузозин теразозин доксазозин тамсулозин неселективные селективные Альфа-адреноблокаторы Адаптация детрузора Уменьшение плотности холинорецепторов Переход от β к α –адренергическому типу плотности Гипертрофия детрузора Фиброз детрузора Размер простаты (статический компонент, механическая обструкция) Увеличение внутриуретрального сопротивления α1-адренергический тонус (динамический компонент, функциональная обструкция) Инфравезикальная обструкция Гиперактивность дерузора Симптомы опорожнения (обструкции) Симптомы наполнения (раздражения) -блокаторы -блокаторы Альфа-адреноблокаторы Быстрое начало действия. Это позволяет использовать препараты в следующих случаях:
для быстрого устранения сиптоматики после ряда инвазивных вмешательств (растительные препараты и ингибиторы 5-редуктазы в этих случаях нецелесообразны из-за позднего начала действия). Действие направлено непосредственно как на симптомы обструкции, так и раздражения Воздействуют на простату, уретру и непосредственно на детрузор Альфа-адреноблокаторы Наиболее эффективные средства для лечения ДГПЖ (Руководство по лечению ДГПЖ Американской Урологической Ассоциации [AUA, 2003]: Финастерид менее эффективен в отношении облегчения СНМП по сравнению с альфа-блокаторами) Эффективны как при маленьких, так и больших размерах простаты Отсутствие влияния на уровень ПСА Альфа-адреноблокаторы ретроградная эякуляция ортостатическая гипотензия головокружение головная боль утомляемость астения тахикардия сердцебиение обмороки ринит Побочные эффекты: Альфа-адреноблокаторы Альфа-адреноблокаторыОРИГИНАЛЬНЫЙ ОМНИК ОМНИК ОКАС Генерические аналоги Тамсулон-ФС Таниз К Тулозин Сонизин Фокусин Гиперпост Альфа-адреноблокаторы сходство и различияЭффективность всех -блокаторов при ДГПЖ примерно одинакова при использовании в адекватных дозировках (Qmax – 20-30%; I-PSS – 30-50%) Разница в эффективности может проявляться в отношении быстроты наступления эффекта: не требующие титрования препараты действуют быстрее Различия заключаются в безопасности и удобстве (для врача и пациента) Оригинальный (инновационный) ЛП - впервые синтезированное и прошедшее полный цикл клинических исследований ЛС, активное вещество которого защищено патентом на определенный срок. Дженерик -ЛП, содержащий активное вещество, аналогичное оригинальному ЛП и обладающий доказанной с ним взаимозаменяемостью. Действующее вещество одно и то же, так в чем же разница?Активное вещ-во (субстанция) 50% себестоимости пр-ва ⇒ снижение затрат ⇒ поиск недорогих субстанций ⇒ невысокое качество ⇒ производятся в странах, мало доступных для контроля Изменение методов синтеза ⇒ различная степень дисперсности ⇒ наличие стереоизомеров ⇒ токсичные примеси ⇒ продукты деградации и т.п. Вспомогательные вещества (ВВ) ⇒ наполнители, красители, корректоры вкуса и т.д. ⇒ Любое изменение в составе ВВ может существенно изменить кач-во препарата, биодоступность, вызвать токсические/аллергические реакции Упаковочный материал Изготовление качественных дженериков при полном соблюдении ВСЕХ требований GMP - дорогостоящий процесс! дженерикиАктивное вещество (субстанция) неизвестного происхождения Изменение методов синтеза Вспомогательные вещества (ВВ) Генерические препараты не имеют доказанной фармакокинетической и терапевтической эквивалентности Нет существенной разницы в цене с оригиналом ОМНИКнадежный оригинальный препарат с длительным опытом использования Первый альфа-адреноблокатор, специально созданный для лечения ДГПЖ Наиболее селективный из α-блокаторов Обладает селективностью к α1А/D подтипам адренорецепторов Селективность обеспечивает уникальный профиль безопасности, поэтому не имеет побочных эффектов со стороны ССС, характерных для других АБ Эффективен при симптомах обструкции и раздражения Действует на динамический компонент обструкции и на детрузор Применяется при различных состояниях, сопровождающихся СНМП Не требует титрования дозы Эффективность подтверждена клиническими исследованиями, участие в которых принимали более 100 000 пациентов ОМНИКтамсулозина гидрохлорид 0,4 мг Действующее вещество и доза Расфасовка Применение 30 и 10 капсул в упаковке 1 раз в день после завтрака Форма выпуска
СПАСИБО!СПАСИБО! |