Он. Доброкачественные новообразования челюстей (копия). Доброкачественные новообразования челюстей (остеома, остеобластома, амелобластома, одонтома)
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерство обороны Российской федерации Реферат по дисциплине «Челюстно-лицевая хирургия» на тему: «Доброкачественные новообразования челюстей (остеома, остеобластома, амелобластома, одонтома)» Работу выполнил: Ординатор 1 года обучения Ребезов Виталий Сергеевич Санкт-Петербург 2021г. Оглавление: 1. Введение………………………………………………………………………...3 2. Остеома……………………………………………………………………….4-6 Дифференциальная диагностика………………………………………….7 Лечение……………………………………………………………………...8 3. Остеобластома………………………………………………………………….9 Клиника………………………………………………………………...10-11 Лечение…………………………………………………………………….12 4. Амелобластома (адамантиома)…………………………………………...13-15 Клиника………………………………………………………………...16-17 Диагностика……………………………………………………………….18 Лечение..……………………………………………………………….19-20 5. Одонтома………………………………………………………………………21 Клиника……………………………………………………………………22 Диагностика……………………………………………………………….23 Лечение…………………………………………………………………….24 6. Заключение…………………………………………………………………….25 7. Список использованной литературы………………………………………...26 1. Введение В челюстно-лицевой области встречаются самые разнообразные опухоли и опухолеподобные образования, которые имеют между собой как общие, так и отличительные симптомы. Врачи, занимающийся практической деятельностью, основываясь на совокупность симптомов, характерных для каждой из опухолей, должен уметь правильно сформулировать диагноз согласно существующим классификациям. Это позволит правильно выбрать тактику лечения и эффективно отрабатывать реабилитационные мероприятия. 2. Остеома Остеома - это доброкачественная остеогенная опухоль. Остеомы составляют около 4% всех первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Локализуется как на верхней, так и на нижней челюсти (чаще). В редких случаях может обнаруживаться в носовых, скуловых и лобных костях. Встречается чаще у взрослых, чем у детей. Новообразование одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин. Клинически выделяют центральную и периферическую формы остеом челюстей. Центральные остеомы располагаются в толще кости, а периферические — по краям челюсти. Остеомы растут медленно, безболезненно. Поэтому длительное время остаются незамеченными, а выявляются чаще при обследовании у стоматолога (во время лечения зубов, протезировании и т.п.) или проведении рентгенографического исследования. Первым клиническим симптомом остеомы является деформация челюсти. Центральная остеома располагается в глубине челюстной кости. По структуре опухолевой ткани различают компактную и губчатую остеому. В компактной остеоме отсутствуют типичные остеогенные структуры, гаверсовы каналы узкие и почти полностью отсутствуют. В губчатой остеоме костные балки располагаются беспорядочно, степень зрелости их различна, а межбалочное пространство содержит фиброретикулярную ткань. При локализации остеомы в теле нижней челюсти опухоль может давить на нижнечелюстной нерв, расположенный в канале и вызывать соответствующую неврогенную симптоматику. Остеома мыщелкового отростка может затруднять движение нижней челюсти. Остеома верхней челюсти затрудняет носовое дыхание через соответствующую половину носа, а при локализации в области орбиты — приводит к нарушению (ограничению) движения глазного яблока и расстройству зрения. При расположении опухоли в области твердого неба и альвеолярного отростка возникают сложности, которые связаны с протезированием зубов съемными и несъемными протезами. Клинически остеома может вызывать асимметрию лица. Она представляет собой гладкое или бугристое выпячивание плотной консистенции, безболезненное, границы четкие, не смещается. Слизистая оболочка, которая покрывает остеому в цвете, как правило, не изменена, подвижная. Опухоль не связана с окружающими мягкими тканями, не нагнаивается. Располагаясь по периферии челюстных костей эти образования, называются экзостозами. К экзостозам относят не только периферические остеомы малых размеров, которые локализуются в области альвеолярных отростков, но и костные деформации челюстей, возникающие после удаления зубов. Они могут быть  как одиночными, так и симметричными. К своеобразной форме экзостоза верхней челюсти относят небный торус — это костное утолщение в области небного шва (валика), обнаруживаемое у некоторых людей. Костная деформация в области небного шва выявляется как вскоре после рождения ребенка, так и по мере его роста. Врожденные симметричные или одиночные экзостозы также обнаруживаются на внутренней поверхности нижней челюсти в области премоляров — нижнечелюстной торус. Эти экзостозы нельзя отнести к костным опухолям, они являются своеобразной анатомической особенностью строения (формой) челюсти. Синонимом экзостоза является остеофит— это патологический костный нарост на поверхности кости. На рентгенограмме компактная центральная остеома выявляется в виде гомогенного очага интенсивного затемнения округлой или овальной формы с относительно четкими границами различных размеров. Опухоль не связана с зубами, но в некоторых случаях она проецируется на корень зуба, что напоминает одонтому. Периферическая компактная остеома на рентгенограмме имеет вид ограниченного выступа, выходящего за пределы челюсти, с четкими ровными контурами. Губчатая остеома на рентген снимке неоднородна, имеется чередование участков разрежения и уплотнения. Аналогичные данные выявляются и на компьютерной томограмме. Дифференциальная диагностика остеом Дифференцировать остеому необходимо с одонтомой. Для одонтомы характерно рентгенологически более интенсивное затемнение с четкими и ровными границами, а по периферии опухоли видна узкая полоска просветления шириной около 1 мм (соответствует капсуле одонтомы). Остеоид-остеома на рентгенограмме выявляется в виде очага деструкции кости с нечеткими границами, окруженного ободком склерозированной ткани. Гиперостоз — это патологическое разрастание костной ткани в результате предшествующих одонтогенных и неодонтогенных воспалительных процессов (периодонтиты, травма, стоматиты и т.д.). По своей сути этоничто иное, как оссифицирующий периостит. На рентгенограмме контуры его неровные и не такие четкие. Слюнной камень, находясь в поднижнечелюстной железе, рентгенологически может проецироваться на тело нижней челюсти и симулировать наличие остеомы. Для уточнения местонахождения патологического очага (участка рентгенологического уплотнения) делают рентгенограмму мягких тканей дна полости рта в прикус (трансангулярная или прямая укладка). При наличии слюнного камня он выявляется в виде округлого (овального) очага уплотнения, на фоне мягких тканей дна полости рта, в проекции тела или протока поднижнечелюстной железы. Губчатую остеому следует дифференцировать с хондромой и фиброзной остеодисплазией. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования. Лечение остеом Лечение остеом только хирургическое. Операция показана в тех случаях, когда опухоль вызывает какие-либо нарушения (болевые или функциональные), а также по косметическим соображениям или при зубном протезировании (если остеома или костный выступ мешает установке съемного или несъемного протеза). Остеома удаляется в пределах здоровых тканей, а при неопухолевых экзостозах проводят нивелирование (сглаживание) деформированного участка челюсти до уровня нормальной кости. 3. Остеобластома Остеобластома - это доброкачественная опухоль остеогенной природы имеет сходство с остеоид-остеомой и является ее разновидностью. По данным, остеобластома встречается в 12 % случаях всех первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Опухоль развивается у лиц молодого, среднего и пожилого возраста, чаще у женщин. Патоморфология: Макроскопически опухоль состоит из участков бурого цвета перемежающихся с зонами красно-серого или желтого цвета. Опухолевая ткань обильно кровоточит. Состоит из одиночной или множественных мелких полостей, которые содержат бурую жидкость. Опухоль может не содержать полости. По периферии патологического очага имеется зона оссификации. Бурый цвет опухолевой ткани обусловлен гемосидерином, который образуется в результате распада эритроцитов, циркулирующих вне сосудистого русла (сосудов в опухоли нет, а кровь циркулирует по межтканевым щелям). Микроскопически остеобластома представлена двумя основными типами опухолевых клеток: 1. Остеобластов — одноядерных клеток, которые принимают участие в построении кости. 2. Остеокластов — гигантских многоядерных клеток, принимающих участие в рассасывании костной ткани. В опухоли можно обнаружить фиброзную ткань и островки новообразованной остеоидной ткани. Клиника остеобластом Остеобластома располагается как в центре костной ткани челюсти, так и по периферии кости. Опухоль развивается без выраженной клинической симптоматики. Жалобы больных чаще сводятся к подвижности зубов и наличию асимметрии лица. При локализации остеобластом в теле челюсти (центральная форма) опухоль пальпируется в виде плотного, гладкого или бугристого, малоболезненного или безболезненного образования, зубы в пределах границ опухоли подвижные, смещаются. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области патологического очага гиперемированная, синюшная, имеются свищи с гнойным отделяемым (при обострении воспалительного процесса). Опухоль может достигать гигантских размеров с появлением изъязвлений на коже.  Периферическая форма остеобластомы характеризуется наличием ограниченного выпячивания, расположенного на альвеолярном отростке челюсти. Основание, на котором находится опухоль — широкое. Слизистая оболочка над опухолью синюшная, могут быть свищи. При травме кровоточит, а затем инфицируется с образованием язв, регионарных лимфаденитов и соответствующей клинической симптоматикой (боли, повышение температуры тела, слабость, недомогание и т.д.). Зубы в области патологического очага подвижные. Различают четыре клинико-рентгенологические разновидности центральных и периферических остеобластом: 1. Кистозная 2. Ячеистая 3. Солидная 4. Литическая Рентгенологическикистозная форма остеобластомы представлена ограниченным разрежением костной ткани с более или менее четкими границами, что напоминает кисту. Ячеистая форма имеет вид мелких полостей (ячеек), разделенных между собой костными перегородками. Данная форма напоминает поликистозную амелобластому. Солидная форма остеобластомы рентгенологически имеет вид неравномерного интенсивного затемнения с неровными границами. Для литической формы характерна деструкция кости, сходная с остеосаркомой. Может быть рассасывание корней зубов в зоне опухоли. Встречается эта форма чаще у детей и у лиц молодого возраста, имеет агрессивное течение. Могут встречаться смешанные формы остеобластомы, где одна форма переходит в другую. Лечение Лечение остеобластомы заключается в полном ее удалении, которое можно выполнить только путем проведения резекции участка челюсти с сохранением или без сохранения ее непрерывности (в зависимости от размеров опухоли). При радикальном удалении рецидивов остеобластомы не наблюдается, а при нерадикальной операции возможен не только рецидив, но и озлокачествление опухоли с развитием остеобластосаркомы, с последующим возникновением патологического перелома нижней челюсти. 4. Амелобластома (адамантинома) Под амелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального происхождения, которые располагаются в толще челюсти. К этой группе опухолей относят как истинную амелобластому, так и амелобластическую фиброму, аденоамелобластому, амелобластическую фиброодонтому, одонтоамелобластому. Для этих опухолей характерна способность к инвазивному росту. Прорастая челюстную кость опухоль растет в мягкие ткани, а на верхней челюсти — в верхнечелюстную пазуху. Встречаются амелобластомы чаще у больных в возрасте 17-45 лет, хотя могут быть выявлены и в другом возрасте. Обнаруживается как у женщин, так и у мужчин. Локализуются чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви, но могут встречаться в области тела нижней челюсти, а также на верхней челюсти. По данным, амелобластомы обнаруживаются в 18% случаев среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Примерно в 94% случаях опухоль локализуется на нижней челюсти. П  атоморфология опухоли зависит от варианта выявленной формы амелобластомы. Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов и обызвествления. Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-клеточный, зернисто-клеточный варианты строения истинной амелобластомы. Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре — эпителий с явлениями ретикулирования. Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний, переплетающихся в виде сети с частым ретикулированием в центральных отделах. Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными клетками, которые напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеется тенденция к формированию «роговых жемчужин». Базально-клеточный тип напоминает элементы базалиом кожи, а при зерни стоклеточном типе строения в центральных отделах имеются крупные клетки с зернистой (оксифильной) цитоплазмой (зерна смещают ядро к периферии клеток). Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) микроскопически представлена островками и тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточно-волокнистой ткани, напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются цилиндрические или кубические клетки. Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически построена из железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В просвете этих железистых структур обнаруживается гомогенное оксифильное вещество. При амелобластическои фиброодонтоме опухоль состоит из участков, имеющих строение амелобластическои фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует типичных комплексов амелобластомы. Клиника Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращаются к врачу лишь спустя продолжительное время после появления опухоли. Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зубах. Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после удаления зубов длительно не заживают. В анамнезе имеются указания на периодическое припухание пораженного участка челюсти, т.е. росту опухоли сопутствовали воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает больших размеров, то может нарушаться акт жевания, речи. При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного утолщения челюсти. Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При пальпации опухоль безболезненная, плотная, может быть бугристой. Открывание рта, как правило, не затруднено. Со стороны преддверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по переходной складке, а в некоторых случаях — утолщение переднего края ветви нижней челюсти. Может обнаруживаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области патологического очага в цвете не изменена. В некоторых участках опухоль может прорастать кортикальную пластинку челюсти и распространяться на мягкие ткани. Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная. При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появляется флюктуация. При пункции -жидкость жёлтого или коричневого цвета. Зубы, которые находятся в зоне патологического очага могут быть как неподвижными, так и подвижными. Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли зубами-антагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как обычный одонтогенный воспалительный процесс. В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому в установлении диагноза большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюстей. Типичным для рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд округлых полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками. Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости соприкасаются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь округлую форму, четкие, но неровные края. Амелобластома также может быть представлена одной кистозной полостью. Вокруг нее, в некоторых случаях, располагается ряд мелких полостей. В кистозной полости может находиться ретенированный или дистолированный зуб. Возможно, что в полость кисты оказываются обращенными корни зубов. Диагностика Диагностика прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей, а также с хроническим остеомиелитом. Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно: опухоль не сопровождается болевыми ощущениями; крайне редко наблюдается нагноение; регионарные лимфоузлы не увеличены; пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жидкость; чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль; на рентгенограмме имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани. Однако все отличительные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования. Для злокачественных опухолей характерно: саркома челюсти чаще встречается в молодом, а рак — в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного; быстрый рост; выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы; на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного дефекта. Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изменением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и болезненными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизистой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг патологического очага, на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров), присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости. Лечение Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к. амелобластомы обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом. У больных с амелобластомой, которая располагается в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности кости. При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить на 2см в сторону здоровой кости от рентгенологически видимых границ опухоли. Если амелобластома располагается на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или полной резекции челюсти оставляя, по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию челюсти проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани. При распространении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей. После проведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно осуществить костную пластику. В качестве трансплантанта используется ауто- или аллокость. При несвоевременном удалении амелобластомы возможно осложнение — патологический перелом нижней челюсти. Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций аллотрансплантантом позволяет выделить следующие возможные осложнения: - нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта - образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) через несколько месяцев после операции - частичная резорбция трансплантанта - рецидив опухоли — прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при нерадикальном удалении опухоли. Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней челюсти многообразны. Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие удлиняют сроки лечения больного, но позволяют сохранить трансплантант. 5. Одонтома Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и мезенхимального компонентов зубообразующих тканей. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей. Одонтома развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К истинным опухолям это образование отнести нельзя. Одонтомы принято делить на: 1. Простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях) 2. Сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов). Простые одонтомы в свою очередь делятся на: 1. Полные (имеют зубоподобную или округлую форму) 2. Неполные (в зависимости от локализации называются коронковыми, корневыми или парддонтомами — «привески» к корням зубов). Сложные одонтомы могут быть: 1. Смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов) 2. Составными (состоит из множества правильно сформированных и спаянных между собой деформированных зубов). Деление сложных одонтом на смешанные и составные чисто условное, т.к. достоверные критерии дифференцирования двух видов сложных одонтом отсутствуют. Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой. По данным, одонтомы встречаются в 7% случаях среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще встречаются у лиц молодого возраста. Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается чаще у женщин. Клиника Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в определенном возрасте их рост чаще всего останавливается, и они в размерах не увеличиваются. В том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда симулирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать кость. При травмировании одонтомы зубами — антагонистами возникает ее инфицирование и нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматики.   Диагностика Основным методом в диагностике одонтом является рентгенография. Рентгенограмма характерна. Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности соответствует зубу) с четкими и неровными краями. По границе опухоли определяется узкая полоска просветления шириной около 1 мм, что соответствует капсуле одонтомы. Кость на границе с опухолью может быть склерозированной. Рентгенографически слюнные камни в поднижнечелюстной железе могут симулировать одонтому нижней челюсти. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию мягких тканей дна полости рта и при калькулезном субмаксиллите определяем более точную локализацию слюнного камня. Остеома по рентгенплотности может приближаться к одонтоме, но в отличие от последней остеома менее плотная, более гомогенная и в ней всегда отсутствует полоска просветления по периферии опухоли (нет капсулы). Лечение Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула может служить источником для дальнейшего роста опухоли. Во время удаления одонтом больших размеров может произойти перелом нижней челюсти. Для заполнения обширного послеоперационного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или биоактивную керамику, что значительно стимулирует регенераторные процессы в костной ткани. Прогноз благоприятен. Заключение Таким образом, остается актуальным вопрос своевременности и правильности диагностики опухолей и опухолеподобных процессов, а также выбора тактики оперативного вмешательства с целью уменьшения числа рецидивов и осложнений. Список использованной литературы 1. Википедия: свободная энциклопедия. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://ru.wikipedia.org. 2. Тимофеев А.А. «Основы челюстно-лицевой хирургии: Учебное пособие». - М:. ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. – 696с. 3. Иванов А. С. «Основы стоматологии»: учеб. пособие / А. С. Иванов. — 3-е изд., испр. и доп. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2016. — 191 с. 4. Козлов В.А. «Новообразования челюстно-лицевой области и шеи». – М: 2017. – 64 с. |