согласие на прививку ребенка. Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок
 Скачать 12.33 Kb.
|
|
Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________________________________________________________________(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки; 4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации; 5) о последствиях отказа от профилактических прививок. На все возникающие вопросы получил (а) ответы: _____________________________ (да/нет) Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки. _____________________________________________________________________________ (наименование препарата) Причины отказа: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ф.И.О. (при его наличии) _____________________________________________________________________________ (медицинского работника) Дата "____" _____________ 20___ года Подпись ___________ Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________________________________________________________________(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки; 4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации; 5) о последствиях отказа от профилактических прививок. На все возникающие вопросы получил (а) ответы: _____________________________ (да/нет) Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки. _____________________________________________________________________________ (наименование препарата) Причины отказа: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ф.И.О. (при его наличии) _____________________________________________________________________________ (медицинского работника) Дата "____" _____________ 20___ года Подпись ___________ |