Догоспит.этап-ОНМК. Догоспитальный алгоритм оказания помощи пациентам с онмк. Тактика ведения после инсульта на амбулаторном этапе
 Скачать 1.89 Mb.
|
Догоспитальный алгоритм оказания помощи пациентам с ОНМК. Тактика ведения после инсульта на амбулаторном этапе.Заведующий неврологическим отделением для больных с ОНМК РСЦ ООКБ Вельмейкин С.Б.Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК РСЦ ООКБ Чирков А.Н. ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Региональный сосудистый центр ОНМК в Российской федерацииБолее 450 000 новых случаев ежегодно Второе место среди причин смертности Ведущая причина инвалидизации Менее 20% среди выживших могут вернуться к работе Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2007ОНМК в Оренбургской области Более 7 тысяч ежегодно Госпитальная летальность около 18% Классификация ОНМК (по Шмидту Е.В., 1985 ).ОНМК Преходящие нарушения мозгового кровообращения (≈15%) Транзиторная ишемическая атака Острая гипертензивная энцефалопатия Инсульт (≈85%) Геморрагический инсульт (30%) Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (3%) Внутримозговое кровоизлияние (27%) Ишемический инсульт (70%) Этапы помощи пациентам с ОНМК1 - ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 2 – ИНСУЛЬТНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 3 – РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 4 – АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Жалобы пациента подозрительные на ОНМК (приоритет для диспетчера ССМП):Внезапное нарушение чувствительности или слабость, особенно, на одной стороне тела. Внезапное нарушение речи или затруднение понимания обращенных слов. Внезапное нарушение зрения в одном или двух глазах, ощущение двоения в глазах. Внезапное нарушение походки или потеря равновесия. Внезапное выраженное головокружение. Внезапная сильная головная боль без какой-либо причины. Диагностические мероприятия на ДГЭ:Жалобы; Данные анамнеза; FAST тест; Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения; Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы, осмотреть наружные слуховые и носовые ходы; Измерение пульса, ЧСС, АД (на двух руках), аускультация сердца и легких; ЭКГ с ее интерпретацией (по возможности); Исследование глюкозы крови (по возможности); Пульсоксиметрия (по возможности); Оценка менингеального синдрома. Диагностика ОНМК на ДГЭВопросы больному и/или окружающим:Известно ли точное время начала заболевания? Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? Имеются ли нарушения сознания, речи, слабость в конечностях, асимметрия лица, нарушения чувствительности, судороги? Имеются ли факторы риска? ОНМК в анамнезе – когда, тип, степень восстановления? Был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и если да – по какой причине? Диагностика ОНМК (FAST)Асимметрия лица (улыбка) Парез руки (поднять обе руки и удержать)Речевые нарушения(отсутствие или «смазанность»речи)Kothari RU, Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):373-8 Правильная диагностика полушарного инсульта на ДГЭ в 88% При использовании алгоритма совпадение повода к вызову и диагноза бригады отмечалось в 61,2 % случае, без него — 27,6 % Корреляция между опытными неврологами и парамедиками r=0.92 Оценка уровня сознанияКлассификация угнетения сознания (по А.И. Коновалову)
Оценка уровня сознания
Шкала ком Глазго Оценка уровня сознанияШкала ком Глазго: по А.И. Коновалову:15 баллов ясное сознание; 14-13 баллов оглушение; 12-11 баллов глубокое оглушение; 10-8 баллов сопор; 7-6 баллов кома I ст.; 5-4 балла кома II ст.; 3 балла кома III ст. Визуальный осмотрОценка функции внешнего дыханияИзмерения АД и пульсаОценка менингеального синдромаМедицинская эвакуация пациента с подозрением на ОНМК в стационарЕсли состояние пациента оценивается как стабильное, его необходимо транспортировать в ММЦ или ПСО. Если состояние пациента не стабильное, его необходимо максимально быстро госпитализировать в отделение реанимации ближайшего стационара. Алгоритм телефонного доклада врачу ММЦ (информирование)Фамилия и возраст пациента; Симптомы и время их начала; Наличие значимой патологии (онкопатология, тяжелая анемия, терминальные стадии недостаточности органов и систем, органическая психическая патология, высококонтагеозные заболевания, желудочно-кишечное кровотечение и др.); Результаты обследования. Место вызова. Предположительное время доставки. Показания для медицинской эвакуации в ММЦ:Все пациенты! с симптомами подозрительными на ОНМК (включая, ТИА) в течение острого периода заболевания (21 день от появления симптомов)!!!Противопоказания для медицинской эвакуации в ММЦ:Абсолютные: не существуют!!!Относительные (ограничения):Терминальное состояние больного, связанное с сердечной, дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью Терминальная стадия онкозаболеваний. Деменция до развития ОНМК. Отказ больного (родственников) от госпитализации. Транспортировка больного осуществляется первой фельдшерской/врачебной бригадой заподозрившей ОНМК; Взять с собой паспорт, страховой полис, СНИЛС пациента, все имеющиеся кардиограммы и свежие выписки из стационаров, амбулаторную карту (при наличии); Транспортировка больного осуществляется в положении лежа с приподнятым на угол 30 градусов головным концом; Транспортировка выполняется врачом/фельдшером СМП; Обязательно заполнение документации, которая отражает динамику состояния больного во время транспортировки, проводимую терапию; При перевозке пациента с ОНМК из медицинского учреждения (стационар, поликлиника, дневной стационар, врачебная амбулатория) или из дома по направлению участкового врача и др.:Уточнить, выполнялась ли телефонная консультация с врачом ММЦ. Если нет, выполнить её немедленно. Уточнить у направляющего врача спектр проведенных мероприятий и выполнить недостающие в соответствии с рекомендованным выше алгоритмом; Максимально быстро доставить пациента. Неотложная помощь пациентам с ОНМККоррекция дыхательных нарушений; Коррекция гемодинамики; Купирование судорожного синдрома; Нейропротективная терапия? Коррекция дыхательных нарушенийПри необходимости проводится освобождение ротовой полости от слизи и рвотных масс с использованием ручных и механических отсосов. При снижении SpO2 ниже 95%, нарушениях ритма дыхания, но при отсутствии грубого нарушения уровня сознания показано проведение оксигенотерапии через назальные канюли или маску со скоростью 2-4 литра в минуту. Показания для интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ: Угнетение уровня сознания до комы (ШКГ ≤ 8 баллов); Высокий уровень аспирации у пациента в сопоре (например, неукротимая рвота); Брадипноэ < 12 в 1 минуту; Тахипноэ > 35 в минуту. Коррекция артериальной гипертонииНедопустимо рутинное снижение АД на догоспитальном этапе. В случае, когда показатели систолического АД находятся в пределах 190-200 мм. рт. ст., а диастолического – 105-110 мм. рт. ст., активная гипотензивная терапия не требуется. Если же цифры АД превышают указанные, гипотензивная терапия проводится не более чем на 10-15% от исходных показателей.С гипотензивной целью использовать антигипертензивные препараты быстрого действия: каптоприл 25-50 мг разжевать и держать под языком; энап 1,25 мг в/в на 10,0 физ. р-ра однократно, медленно; сернокислая магнезия 25% 5-10 мл. в/в; урапидил (S. Ebrantili 5 mg/ml – 1,0 – 5,0 в/в медленно). Использование нифедипина, эуфиллина, клофелина, фуросемида противопоказано!!! Коррекция артериальной гипотонии:Основным методом коррекции гипотензии является инфузионная терапия!!!Основным инфузионным раствором является изотонический раствор хлорида натрия. Также могут использоваться препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% и 10%.Противопоказано введение аналептиков (кордиамин, сульфокамфокаин), глюкокортикоидов, 5% глюкозы!!! Купирование судорожного синдромаДля купирования генерализованных и фокальных судорожных припадков необходимо использовать диазепам (реланиум) 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты. Максимальная суточная доза 80 мг диазепама.Возможность применения на догоспитальном этапе (до КТ, МРТ); Увеличение удельного веса ТИА и «малых» инсультов в структуре ОНМК? Удлинение «терапевтического окна» с расширением возможностей для тромболизиса? Защита от реперфузионной травмы? Таб. Глицин 100 мг. * 1 гр. (10 таблеток) сублингвально однократно (при сохранности сознания и функции глотания); Сернокислая магнезия 25 % в/в медленно 5-10 мл (при стабильном АД, в случае нормо- и гипотонии применять не следует); Капли Семакс 0,1% по 2 капли в каждый носовой ход; Актовегин 10,0 в/в струйно однократно; Цераксон 1000 мг – 4.0 в/в струйно на 10.0 физ. раствора однократно. ГоспитализацияВ случаях, если диагноз ОНМК не подтвердился в ММЦ, доставленные пациенты госпитализируются в отделение терапии того медицинского учреждения, где расположено ММЦ (при необходимости стационарного лечения).Маршрутизация пациентов перенесших ОНМКПациент Полное восстановление или незначительный неврологический дефицит Поликлиника или дневной стационар по месту жительства Умеренный неврологический дефицит Круглосуточные отделения (стационары) для реабилитации Грубый неврологический дефицит Стационары по месту жительства, долечивание «на дому», «хоспис»? Тактика ведения после инсульта на амбулаторном этапе.НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТКоррекция неврологических синдромов перенесенного инсульта – возможность реабилитации сохраняется в течение года (приказ №1344н декабрь 2012г. – ежеквартально направлять к неврологу в течение первого года, далее 1-2 раза в год) ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АСПЕКТВторичная профилактика инсультаПовторные инсульты*В течение первого месяца – 2-3% * В первый год – 10-16%*В дальнейшем ежегодно – 5 %Повторные инсульты, как правило, усугубляют имеющуюся неврологическую симптоматику, повышают инвалидизацию больных.При повторных инсультах наблюдается более высокая смертность (C.Jorgensen, 1996)Таким образом, частота развития повторного инсульта в 15 раз выше ,чем в популяции.*НИИ инсульта ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава, 2007г.Вторичная профилактика ОНМК26-32% - уровень повторных инсультов* *По данным регистра НЦН РАМН (2008г.) Критерии эффективности**: Через 2 года после инсульта: более 80% больных!, выживших в течение первого месяца заболевания, должны быть живы; 2. частота повторных ОНМК должна быть сокращена до 10% и менее! ** ВОЗ, 2006г. Принципы ведения пациента:Раннее начало и длительность проведения; Комплексный и индивидуальный характер, основанный на индивидуальном спектре факторов риска; Высокая приверженность лечению (информатизация); Возможность выполнения рекомендаций Типы инсультовИшемический 70% Геморрагический 30%Атеротромботический 34% САК Кардиоэмболический 22% ВМК Лакунарный 22% Др. типы 22% Основные направления профилактики повторных ОНМКПроведение адекватной гипотензивной терапии; Использование гиполипидемических препаратов; Применение тромбоцитарных антиагрегантов, антикоагулянтов; Коррекция углеводного обмена; Немедикаментозное лечение; Проведение ангиохирургических операций на брахиоцефальных и интракраниальных артериях Целевые значения АД:АГ 1-2й степени + отсутствие гемоднамически значимых стенозов сонных артерий – АД сист. 120-130 мм рт.ст. Односторонний гемодинамически значимый стеноз – 130-140 мм рт. ст. АГ 3й степени при двустороннем гемоднамически значимом стенозе – 150-160 мм рт.ст. После геморрагического инсульта - 140/90 мм рт. ст. и ниже при условии хорошей переносимости Гиполипидемическая терапия при ишемическом инсультеВне зависимости от уровня холестерина с первых суток заболевания, длительно. Препараты: Статины целевой уровень ХС ЛПНП – меньше 1,8 ммоль/л Антитромботическая терапия при ишемическом инсультеАспирин 75 – 100 мг/сут. ИЛИКлопидогрель 75мг/сут. - высокий сосудистый риск (повторные инсульты, ИБС, атеросклероз периферических артерий).ИЛИАспирин + клопидогрель - 6 месяцев после сосудистых хирургических вмешательствКардиоэмболический инсультОральные антикоагулянты (ОА):
ревматический митральный порок, тромбы в левых полостях сердца, в т.ч. после ОИМ – с МНО 2,0-3,0; протезированные клапаны – МНО 2,5-3,5. Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии ОА!!!Стандарт хронической антикоагулянтной терапии – АВК - ВАРФАРИНИнструкция по применениюХорошо изучен, хорошо известен врачам 60 лет опыта применения Высокая антикоагулянтная эффективность Пероральный прием Широкая распространенность Непредсказуемый антикоагулянтный эффект Высокая межиндивидуальная вариабельность Требуется подбор доз Узкое терапевтическое окно Потребность в регулярном контроле Риск кровотечений даже в пределах терапевтического коридора Большое число лекарственных и пищевых взаимодействий Медленное начало и окончание действия Генетически обусловленная резистентность к препарату + – Клинические исследования новых оральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной ФП
Все перечисленные исследования были рандомизированными, в контрольной группе применялся варфарин, кроме исследования AVERROES, в котором апиксабан сравнивали с ацетилсалициловой кислотой у больных с невозможностью применения АВК. 1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010; 6. Eikelboom et al, 2010; 7. NCT00781391 Коррекция углеводного обмена при сахарном диабетецелевой уровень HbA1c – менее 7%.Немедикаментозные методы леченияУмеренная физическая нагрузка Прекращение курения; Коррекция диеты; Снижение массы тела. Спасибо за внимание. Здоровья и успехов в работе! |