Доклад. Доклад
 Скачать 23.63 Kb.
|
|
Доклад Курация болных в хирургии. Подготовил студент Гаджиева Х.С. Преподаватель: Мурунова Ю.Н. Курация хирургического больного включает 4 этапа: I этап - первичный осмотр больного. II этап - дополнительное обследование больного. III этап - динамическое наблюдение за больным. IV этап - постановка окончательного диагноза. Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые им самим) жалобы пациента. На основании этих данных устанавливают предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание так называемого приёмного статуса - основы истории болезни пациента. План дополнительного обследования определяют на основании предварительного диагноза с учётом особенностей, выявленных при первичном осмотре. Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента. Формулирование окончательного диагноза осуществляют на основании предварительного диагноза с учётом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении. Сбор анамнеза: Пастортная часть. Заполняет медицинская сестра в приёмном покое лечебного учреждения. данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности). В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты: • фамилия, имя, отчество больного; • возраст; • профессия;
• место жительства; • дата и час поступления; • кем направлен больной; • диагноз направившего учреждения. Жалобы Врач начинает осмотр с выяснения жалоб - того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. • основные жалобы; • опрос по системам и органам. Основные жалобы После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния. Основные жалобы - это те, которые связаны с развитием основного заболевания. Среди основных жалоб выделяют три группы: • жалобы на боли; • жалобы общего характера; • жалобы, связанные с нарушением функций органов. Жалобы на боли При жалобах на боли уточняют следующие вопросы: • локализация боли; • иррадиация (место отражения боли); • время появления (днём, ночью);
• длительность (постоянные, периодические, приступообразные); • интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе); • характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.); • причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание, приём пищи, нервное состояние и т.д.); • сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.); • изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.). Так, тупые ноющие боли в области надчревья без иррадиации, возникающие ночью или натощак, характерны для неосложнённой язвы двенадцатиперстной кишки. Иррадиация таких болей в спину свидетельствует обычно о развитии осложнения: пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. В то же время возникновение болей в области надчревья после еды свидетельствует о локализации язвы в желудке. Другой пример. Боли в правой половине живота могут быть вызваны различными заболеваниями многих расположенных здесь ор- ганов (печень, поджелудочная железа, выходной отдел желудка, часть двенадцатиперстной кишки, петли тонкой кишки, червеобразный отросток, слепая, восходящая кишка и часть поперечной ободочной, правая почка). Жалобы общего характера • слабость; • недомогание; • повышенная утомляемость; • плохой аппетит; • плохой сон; • похудание; • головная боль; • снижение работоспособности. Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента. Жалобы, связанные с нарушением функций органов Жалобы, связанные с нарушением функций основной поражённой системы больного, имеют особенности, обусловленные характером самого поражённого органа или системы (для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для дыхательной системы - одышка, кашель, для пищеварительной системы - отрыжка, тошнота, рвота и др.). Опрос по системам органов Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать состояние всех органов и систем пациента. При обследовании хирургического больного этот раздел не выделяют, а характер сопутствующих заболеваний отражают только в разделе «история жизни». С помощью дополнительных вопросов необходимо провести опрос по всем системам организма. При этом фиксируют только пато- логические отклонения. Ниже представлены возможные основные жалобы. • Нервная система: снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками). • Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отёки, боли в левой половине грудной клетки. • Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты. • Пищеварительная система: нарушение аппетита, диспептические явления, характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность).
• Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи. История развития заболевания (anamnesis morbi) В этом разделе описывают все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с которыми он поступил в стационар. У хирургических больных основным считают то заболевание, по поводу которого выполняют хирургическое вмешательство. При на- личии у больного конкурирующих заболеваний пишут два анамнеза заболевания. При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения. • Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно), первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов). • Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии. • Результаты проведённых ранее исследований: лабораторные, инструментальные. • Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности. • Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке. Существует более простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах. 1. Когда (дата и час) началось заболевание? 2. Какие факторы способствовали возникновению болезни? 3. С чего началось заболевание (первые проявления)? 4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем? 5. Как больной обследовался и как лечился ранее?
6. Как изменялась трудоспособность? 7. Что побудило больного обратиться к врачу в настоящее время? Следует отметить, что при сборе анамнеза (субъективной части истории болезни) можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками и документами (амбулатор- ная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов). История жизни (anamnesis vitae) У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следу- ющим образом. Общая часть (краткие биографические сведения) • Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни. • Образование с указанием особенностей физического и умственного развития. Профессиональный анамнез • С какого возраста работает. • Основная профессия и её изменения. • Условия работы. • Характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха). • Продолжительность рабочего дня. • Наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения). Бытовой анамнез • Условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха). • Режим питания. Вредные привычки • Характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики). • С какого возраста и как часто употребляется. Перенесённые заболевания и травмы • Перенесённые хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнений, особенностей течения послеоперационного периода. • Серьёзные травмы, в том числе и нервно-психические. • Перенесённые тяжёлые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония и пр.).
• Сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии. Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез) • Наличие или отсутствие в настоящее время или в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулёз, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция. • Гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения. • Выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. Гинекологический анамнез (для женщин) • Начало менструаций, их характер, дата начала последних менструаций (для выбора времени выполнения планового оперативного вмешательства, производить которое на фоне менструации нежелательно из-за нарушений свёртывающей системы крови в этот период). • Количество беременностей, родов, абортов. • При наличии климакса - его проявления. Аллергологический анамнез • Непереносимость лекарственных препаратов. • Бытовая и пищевая аллергия. • Характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и пр.). Наследственность • Здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сёстры). • Причина смерти прямых родственников. • При наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания следует указать, страдают ли им прямые родственники. Страховой анамнез • Длительность последнего «больничного листа». • Общая продолжительность «больничных листов» по данному заболеванию за календарный год. • Наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования. • Наличие страхового полиса и его данные.
Объективное обследование больного (status praesens objectivus) Объективное обследование больного осуществляют четырьмя способами: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Оценка тяжести общего состояния больного Традиционно общее состояние больного может быть определено как удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое или крайне тяжёлое. Оценка складывается из данных, характеризующих сознание больного, его двигательную активность, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (цвет кожных покровов, пульс, АД, частота дыхательных движений). Местные изменения (status localis) При осмотре зоны патологических изменений нужно оценить характер болезненного процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва), его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка. При нарушении целостности кожи (рана, язва) - характер краёв, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого. Следует внимательно изучить антропометрические показатели (длина и окружность конечности), объём активных движений. Необходимо подчеркнуть важность осмотра симметричных участков тела (обеих конечностей) для сравнения поражённой и интактной областей.
Диагноз После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз. Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из полученных при субъективном и объективном исследовании данных. В предварительном диагнозе выделяют основное заболевание и его осложнения, а также основные сопутствующие заболевания. Устанавливаемый непосредственно при первичном осмотре больного, он во многом определяет эффективность дальнейшего диагностического процесса и лечения. Именно предварительный диагноз определяет срочность и объём предпринимаемых диагностических и лечебных приёмов.
Кроме предварительного, существуют ещё клинический и дифференциальный диагнозы. Клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного обследования больного, а также результатов проведённого дополнительного обследования. В нём так же, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения. Дифференциальный диагноз - анализ выявленных симптомов и синдромов, их сравнение с подобными проявлениями при других заболеваниях. Как таковой дифференциальный диагноз не фигурирует в истории болезни. Он необходим для точной постановки клинического диагноза. Этиология и патогенез установленного заболевания Коротко излагаются современные представления о этиопатогенезе . Необходимо показать связь взглядов , которые существуют на этиопатогенез к курируемому больному. Какие данные подтверждают или отрицают общепринятые представления об установленном заболевании. 16 . Лечение Показать современные методы лечения при данном заболевании : а ) консервативное лечение (специфическое , патогенетическое , симптоматическое ) ; б) хирургическое ( показания , подготовка к операции , выбор метода обезболивания , описание операции , характеристика макропрепарата ) . Необходимо описать общие принципы лечения данной патологии , а затем конкретизировать все методы по курируемому больному. 17. Дневник 18. Графическое изображение температурной кривой , пульса , артериального давления (прилагается на отдельном листе ) 19. Профилактика заболеваний 20 . Прогноз относительно : - Жизни ( prognosis quo ad vitam ) - Здоровья ( prognosis quo ad valitudinem ) - Работоспособности ( prognosis quo ad laborem ) Запись производится кратко ( благоприятный , неблагоприятный, сомнительный ) . 21 . Поведение , режим, диета , рекомендуемых пациенту при выписке 23 . Эпикриз ( Epicrisis ) Фамилия , имя , отчество больного , возраст . Когда и по какому поводу поступил . Диагноз . Данные объективного обследования , которые способствовали установлению диагноза. Специальные методы исследования . Течение заболевания. Лечение ( консервативное , оперативное ) . Дата и вид операции . Обезболивание . Послеоперационный диагноз . Патогистологическое заключения . Течение послеоперационного периода , осложнения. Заживление послеоперационной раны. Рекомендации для дальнейшего лечения по месту жительства, жизни и трудоустройства. Диспансерное наблюдение . Прогноз , профилактика . |