Обследование хирургического больного
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
1-4 Обследование хирургического больного. При клиническом обследовании хирургического больного и заполнении истории болезни необходимы следующие данные:
Субъективное обследование.Жалобы больного.При выяснении жалоб больному необходимо задать вопрос, что его беспокоит. Большинство хирургических больных жалуются на боль. При этом следует выяснить локализацию и иррадиацию боли, её характер (острая, тупая, ноющая, колющая, режущая, схваткообразная), время появления (ночью, натощак, после приёма пищи, какой именно), продолжительность. После выяснения жалоб больного врач коротко записывает их в историю болезни, ставя на первое место те жалобы, которые имеют наиболее важное значение и на которых больной прежде всего акцентирует внимание. А н а м н е з.Собирание анамнеза осуществляют по определённой схеме: 1) сначала собирают анамнез заболевания (болезни) (anamnesismorbi); 2) потом анамнез жизни (anamnesisvitae). При собирании анамнеза необходимо учитывать возможность влияния наследственности, социальных и семейных условий, профессиональных вредностей. При собирании анамнеза заболевания следует уточнять жалобы больного, анализировать последовательность их появления, взаимосвязь отдельных признаков заболевания и динамику заболевания в целом. Необходимо выявлять причины и способствующие развитию заболевания факторы. Уточняют раннее установленный диагноз и применявшее лече6ние, его эффективность и переносимость лекарств (фармакологический анамнез). Изучение динамики заболевания включает сведения о состоянии здоровья и трудоспособности больного до болезни, продолжительности заболевания и особенностях начального периода, о последовательности развития различных проявлений болезни. Уточняют были ли периоды улучшения и ухудшения состояния здоровья, с чем они были связаны, в какое лечебное учреждение обращался больной, как это отражалось на состоянии его трудоспособности. Данное заболевание может быть острым, оказаться обострением хронического или следствием (осложнением) другого, иногда давно, в раннем детстве, перенесённого заболевания. Анамнез жизни даёт более полное и общее понятие об особенностях обследуемого, что очень важно при назначении индивидуального лечения, а также для предупреждения осложнений. Анамнез жизни можно собирать по следующей схеме: 1) общие биографические данные по периодам жизни; 2) перенесённые раннее заболевания, операции, травмы; 3) наследственность; 4) семейная жизнь; 5) условия быта и труда; 6) вредные привычки (курение, приём алкоголя). При этом необходимо учитывать личность больного, его образование, характер подозреваемого заболевания, тяжесть состояния больного. Анамнез жизни должен быть полным, систематизированным, индивидуальным. Уточняют, не лечился ли больной антибиотиками, глюкокортикоидами и другими препаратами и как он их переносил. В ряде случаев больной может преуменьшать свои жалобы (диссимуляция) или, наоборот, преувеличивать (аггравация) или даже измышлять их (симуляция). От опыта врача зависит умение критически оценивать данные анамнеза. При обследовании и лечении хирургического больного необходимо свято выполнять принципы советской отечественной медицинской деонтологии, в ом числе и хирургической. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Общий осмотр больного(Statuspraesens). С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить предположительный диагноз заболевания (токсический зоб) и др. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определённые правила, прежде всего это касается освещения. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как известно, что при обычном вечернем освещении теряется возможность обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Кроме прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника. Положение – активное, пассивное, вынужденное. Общее состояние – хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, агональное. Выражение лица – обычное, не представляет никаких болезненных проявлений, страдальческое, безразличное, выражающее гнев, испуг, тоску, возбуждение. Состояние сознания может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды.
В других случаях могут встретиться так называемые иррогативные расстройства сознания, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы – галлюцинация, бред (буйный – при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий – при тифозных заболеваниях и др.). Рост и вес, их взаимоотношение.Телосложение – крепкое или слабое, правильное или неправильное, тип конституции. Конституция (от латинского слова – constitutio– устройство, сложение) – совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретённых свойств, и определяющая его реакцию на воздействие эндо- и экзогенных факторов. Различают три конституциональных типа: астенический, гиперстенический и нормостенический. Дляастеническоготипа характерно значительное преобладание продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки – над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, лёгкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление крови по сравнению с гиперстеником ниже, увеличена жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), уменьшены секреция и перистальтика желудка, а также всасывательная способность кишечника, снижены содержание в крови гемоглобина, число эритроцитов, уровень холестерина, сахара, кальция, мочевой кислоты. Отмечаются гиперфункция щитовидной железы и гипофиза, гипофункция половых желез и надпочечников. Для гиперстеническоготипа характерно относительное преобладание поперечных размеров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением лёгких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и ёмкий. Отмечается гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывательная функции кишечника высокие. Более высокое артериальное давление, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников. Нормостеническаяконституция отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической. Обследование больного по системам, областям, органам.Кожа и видимые слизистые оболочки.Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, её толщины и прозрачности. Окраска кожи может быть нормальной, бледной, желтушной, бронзовой, землистой, синюшной. Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, их недостаточное наполнение кровью при остром кровотечении, скоплении крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемии). Причинами бледной окраски кожи являются также её малая прозрачность и значительная толщина. Синюшная окраска кожи (цианоз) бывает обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях лёгких и др. Различных оттенков жёлтая окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом. Тёмно бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности коры надпочечников. Землистый цвет кожи бывает при раковом малокровии. Морщинистость кожи вследствие потери её эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости. Эластичность кожи, её тургор определяется взятием кожи в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется. Сухость кожи бывает при больших потерях организмом жидкости, например, при длительной рвоте на почве органического пилородуоденального стеноза. Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдается при падении температуры у лихорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как диффузный токсический зоб, туберкулёз, гнойных процессах и др. Кожные высыпания бывают разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению. Наличие фурункулов, язв, пролежней, зуда (если имеется, то в каких местах, его выраженность). Чувствительность кожи к внешней температуре. Появление кровоподтёков. Характер волосистости. Расстройство питания волос (выпадение, поседение, полысение). Окраска видимых слизистых оболочек – обычная (нормальная), бледная, желтушная, пигментированная, наличие гиперемии. Рубцы – их локализация, отношение подлежащим тканям, связь с лимфатическими узлами. Степень развития подкожной клетчатки и её распределение (умеренная, чрезмерная, слабая). Наличие отёков, их расположение, время появления. Раны, язвы – их локализация, характер. С о с т о я н и е л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в.Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются. Для суждения о состоянии лимфатической системы, помимо осмотра, необходимо применять и метод пальпации. Лимфатические узлы пальпируют осторожными круговыми движениямиII,IIIиIVпальцев. Определяют величину, консистенцию (плотная, эластичная), флюктуацию, чувствительность (болезненность), подвижность (сращение между собой, с кожей, подлежащими тканями) лимфатических узлов различной локализации – подбородочных, подчелюстных, по ходу крупных сосудов шеи, затылочных, и над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, бедренных, забрюшинных. Чаще всего увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Хроническое увеличение шейных лимфатических узлов связано с развитием в них туберкулёзного процесса, характерным признаком которого в них служит появление гнойников с последующем свищей и неподвижных рубцов. Рак желудка может метастазировать в лимфатические узлы шеи (слева), а рак молочной железы – в подмышечные лимфатические узлы, при наличии метастазов при данных заболеваниях лимфатические узлы плотные, поверхность их неровная, пальпация безболезненная. Болезненность при пальпации лимфатических узлов и покраснение кожных покровов указывают на наличие в них воспалительного процесса. При лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе наблюдается системное увеличение лимфатических узлов. При лимфолейкозе и лимфогранулематозе узлы спаиваются между собой и не нагнаиваются. В целях диагностики в неясных случаях необходимо прибегать к пункции и биопсии лимфатического узла. При обследовании лимфатической системы устанавливают наличие лимфангиитов, лимфостазов. М ы ш е ч н а я с и с т е м а.При обследовании мышечной системы определяют степень развития мышц конечностей и их силу, которая зависит от характера работы обследуемого, занятий спортом и т.д. Наличие атрофий и их степень, контрактур. Болезненность при пальпации и движении с указанием её локализации. Тонус – нормальный, повышенный, пониженный. К о с т н о - с у с т а в н а я с и с т е м а.При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей обращают внимание на искривления, утолщения, узуры, болезненность при пальпации и поколачивании, на движения во всех суставах (активные, пассивные). Однако во многих случаях выявить деформацию костей можно только при ощупывании. При укорочении костей одной из конечностей обязательно точные её измерения (длина) для сравнения со здоровой. При деформации, утолщении конечности следует измерять её окружность. Поражение костей в форме так называемого гематогенного остеомиелита локализуется главным образом в эпифизе костей с образованием свищевых ходов, через которые периодически выделяется гной. При акромегалии отмечается чрезмерное разрастание периферических костей конечностей (пальцев рук, ног), скуловых костей, нижней челюсти и др. Рахитические изменения выявляются в виде так называемой куриной груди, рахитических чёток – утолщений у места перехода рёбер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Заболевания позвоночника приводят к его деформации и изменению формы грудной клетки. Обращают внимание на боли в суставах в покое и движениях, их силу и характер, припухлость суставов, утолщения, покраснение. В случае ограничения объема движений в суставах измеряют угол их движения. При заболевании костно-суставной системы проводят рентгенографии. Ш е я.При наличии выпячивания, опухоли необходимо измерить окружность шеи, установить точную локализацию опухолевидного образования, границы, подвижность, консистенцию, болезненность, отношение к крупным сосудам шеи, к трахее, связь с глотанием. В случае увеличения щитовидной железы определяют ее форму (диффузная, узловая, смешанная), степень увеличения щитовидной железы (I, II, III, IY, Y), консистенцию (при раке щитовидной железы отмечается прогрессивный рост щитовидной железы, плотность опухоли, ограничение подвижности, нарушение функции смежных органов); в случае тиреоидита или струмита пальпаторно отмечается болезненность в области щитовидной железы, местно ощущается жар; при хроническом фиброзно тиреодите (зоб Риделя) зоб небольшой и производит впечатление «каменистой твердости», неподвижен, но с кожей не сращен, в процессе пальпации отмечается небольшая болезненность; в случае аутоиммунного тиреоидита (зоб Хасимото)при пальпации щитовидная железа плотная, но не в такой мере, как при зобе Риделя. Г р у д н а я к л е т к а.Обращают внимание на форму грудной клетки (нормальная, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), ее деформацию, расположение ключиц, положение лопаток, надключичных и подключичных ямок. Необходимо охарактеризовать тип дыхания, его ритм и частоту. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон. М о л о ч н ы е ж е л е з ы.Выявляют размеры, состояние кожи, сосков, подвижность, сравнивают обе грудные железы, устанавливают имеется ли добавочная грудная железа. При пальпации молочной железы больная может находится в положении стоя, лежа на спине или на боку. О р г а н ы д ы х а н и я.Необходимо установить тип и частоту дыхания. Провести перкуссию, аускультацию. Тип дыхания может быть грудным, брюшным или мешанным. При грудном типе дыхания дыхательные движения грудной клетки осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. Грудная клетка вовремя вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха суживается и незначительно опускается.. Этот тип дыхания еще называют реберным, а встречается он преимущественно женщин. Брюшному типу дыхания свойственны дыхательные движения, главным образом диафрагмой. В фазе вдоха диафрагма сокращается и опускается, вследствие чего увеличивается отрицательное давление в грудной полости и легкие быстро наполняются воздухом. Одновременно вследствие повышения внутрибрюшного давления смещается вперед брюшная стенка. При выдохе происходит расслабление и подъем диафрагмы, что сопровождается смещением стенки живота в исходное положение, этот тип дыхания еще называют диафрагмальным, он чаще встречается у мужчин. При смешанном типе дыхания дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. В норме частота дыханий 16-20 в минуту. Нормальное отношение числа дыханий к числу ударов пульса в минуту равно 1:4. Следует определить глубину и ритм дыхания. Глубину дыхания определяют по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У взрослых людей в физиологических условиях объем дыхательного воздуха 500 мл. В зависимости от изменения глубины дыхания может быть глубоким или поверхностным. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Необходимо определить, имеются ли отдышка, приступы удушья. Кашель – сухой, с выделением мокроты ( по характеру выделяемой мокроты можно установить диагноз заболевания легких). Проводят сравнительную и топографическую (определение границ легких) перкусию легких. Сравнительную перкусию легких осуществляют в определенной последовательности. Топографическую перкусию применяют для определения: 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); 2) нижних границ; 3) подвижности нижнего края легких. Положение верхних границ легких, или верхушек, определяют как в положении больного спереди, так и сзади. У здоровых людей верхушки выступаютнад ключицами на 3-4 см. Верхняя граница легких сзади всегда определяется по отношению их положения к остистому отростку YIIшейного позвонка. В норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отросткаYIIшейного позвонка. Так называемые поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Положение верхней границы легких и ширина полей Кренига в зависимости от количества воздуха в верхушках легких могут варьировать. Для определения нижних границ легких перкусию проводят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. После определения положения нижней границы лёгких при спокойном дыхании определяют подвижность лёгочных краёв при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность лёгких называют активной. При аускультации лёгких обращают внимание на характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, амфорическое, смешанное), хрипы (сухие, влажные), локализацию. Шум трение плевры, его характер. Проводят сравнительную аускуляцию голоса. Определяют голосовое дрожание. Из рентгенологических методов исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию грудной клетки, рентгенографию, томографию, бронхографию и флюорографию. Рентгеноскопия лёгких позволяет определить прозрачность лёгочных полей, обнаружить очаги уплотнения и полости в лёгочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубых плевральных спаек и шварт. Рентгенографию используют с целью диагностики и регистрации на рентгеновской плёнке обнаруженных при рентгеноскопии патологических изменений в органах дыхания. Томография позволяет послойное рентгенологическое исследование лёгких. Бронхографию применяют при исследовании бронхов, она позволяет выявить бронхоэктазы, абсцессы и каверны лёгких, сужение просвета бронхов опухолью. Флюорография является разновидностью рентгенологического исследования лёгких, при котором производят фотоснимок на малоформатную катушечную плёнку, применяют её для массового профилактического обследования населения. К эндоскопическим методам исследования лёгких относятся бронхоскопия и торакоскопия. Бронхоскопию применяют для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка, а также для диагностики эрозий и язв слизистой оболочки бронхов и опухолей стенки бронхов. В процессе бронхоскопии извлекают инородные тела, удаляют полипы бронхов, её применяют для лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов лёгкого. При этом через бронхофиброскоп сначала отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики. Торакоскопию используют для осмотра висцеральной и париетальной плевры и разъединения плевральных спаек, препятствующих наложению искусственного пневмоторакса (при каверзном туберкулёзе лёгких). О р г а н ы к р о в о о б р а щ е н и я.Обследование кровеносных сосудов производят путем осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов и изучение сосудистой системы с помощью инструментальных методов. Пульс – ритмические колебания стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течении систолы и диастолы. Пальпация является основным методом обследования пульса. Обследование пульса, как правило, начинают на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Определяют частоту пульса в минуту (частый, редкий), ритм (правильный, неправильный), величину (большой, малый, нитевидный), скорость (нормальный, скоры, медленный), напряжение (твердый, мягкий). При необходимости пальпируют пульс на сонной, височной, бедренной, подкаленной и заднеберцовой артериях. Обследование пульса на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их поражение (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, тромбоз сосудов). Измеряют артериальное давление. Получить наиболее полное представление о различных свойствах пульса помогает сфигмография, при которой записывают сфигмограмму в виде кривой сфигмографом. В этих аппаратах используют специальные датчики, с помощью которых механические колебания стенки артерии улавливают и преобразуют в электрические сигналы, которые усиливают и регистрируют. В качестве усилителя и регистратора этих сигналов может служить электрокардиограф. При обследовании вен необходимо обращать внимание на расширение венозных стволов на нижних конечностях, туловище, характер расширения, уплотнение и болезненность вен (точная локализация, состояние кожи над уплотненной веной), имеются ли симптомы Тренделенбурга-Троянова, Дельбе-Пертеса. О б л а с т ь с е р д ц а.При осмотре следует установить наличие выпячивания в области сердца, сердечный толчок, его силу, протяжение. Перкуссией определяют границы относительной и абсолютной тупости сердца. При аускультации сердца определяют тоны (ясные, глухие, хлопающие), раздвоение и расщепление тонов, акценты. Шумы – систолический, диастолический, пресистолический, их отношение к фазам сердечной деятельности. Изменение характера шумов при перемене положения тела и после физической нагрузки. Шум трения перикарда. Аускультацию проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного, а если позволяет состояние больного, то и после физической нагрузки. Проверяют функциональные пробы – ортостатическую пробу с пульсом, физической нагрузкой, с задержкой дыхания. Инструментальные методы исследования сердца следующие: Электрокардиография (ЭКГ) – метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Широкое распространение получила регистрация ЭКГ в 12 отведениях: трех стандартных (или классических), шести грудных и трех однополостных, усиленных от конечностей. На ЭКГ здоровых людей различают следующие элементы: 1) положительные зубцы Р,Rи Т, отрицательные зубцыQиS, непостоянный положительный зубецU; 2) интервалыP-Q,S-T,T-P,R-R; 3) комплексыQRSиQRST. Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда. Анализ электрокардиограммы проводят в следующем порядке:
ЭКГ здоровых людей зависит от возраста и конституции, от положения обследуемого в момент регистрации ЭКГ (лёжа, сидя), от предшествовавшей исследованию физической нагрузки. ЭКГ может изменяться под влиянием глубокого дыхания, при повышении тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы и под влиянием других факторов. ЭКГ оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике расстройств коронарного кровообращения: ЭКГ отражает увеличение отдельных полостей сердца. Электрокардиография способствует выявлению дистрофических и склеротических процессов в миокарде. ЭКГ изменяется при нарушениях электролитного обмена, под влиянием различных токсических веществ, вследствие воздействия некоторых лекарственных препаратов (например, дигиталиса, хинидина и др.). Необходимо отметить, что оценивать ЭКГ необходимо только с уётом клинических данных. К другим инструментальным методам исследования сердца следует отнести: векторкардиографию, баллистокардиографию, эхокардиогарфию, фонокардиографию. Векторкардиография – метод исследования гемодинамической функции сердца, основанный на графической регистрации перемещений тела человека, вызванных сердечными сокращениями и движением крови по крупным сосудам. По величине смещения тела при каждом сердечном цикле судят о состоянии сократительной способности миокарда. Эхокардиогарфия – метод исследования сердца, базирующийся на использовании импульсивного отражения ультразвука. Эхокардиограф имеет датчик, излучающий импульс ультразвука и воспринимающий его отражение – эхо. Отражённые сигналы регистрируются в виде эхокардиограммы, по которой судят о размере сердца, состоянии его клапанного аппарата и функции клапанов. Фонокардиография – метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Она является существенным дополнением к аускультации сердца, так как позволяет регистрировать звуки, которые не воспринимаются или плохо воспринимаются человеческим ухом. О р г а н ы п и щ е в а р е н и я.Осматривают ротовую полость (количество и качество зубов – кариозные, вставные), обращают внимание на губы, их цвет, состояние слизистых оболочек полости рта, дёсен, языка (сухой, влажный, чистый, обложенный), зева, миндалин, глотки, слюнных желёз. Обследуют шейный отдел пищевода пальпацией. При помощи зондирования, рентгеноскопии и эзофагоскопии устанавливают патологию других отделов пищевода. Топографическая анатомия живота следующая. Границами живота являются: вверху рёберные дуги, внизу – подвздошные гребни, паховые связки, лонные бугорки и верхний край лонного сочленения. Боковой границей живота является вертикальная линия, соединяющая конец 11 ребра с подвздошным гребнем (Лесгафта щель). Это линия, соответствующая продолжению средней подмышечной, отделяет область живота от поясничной области. Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки. Это объясняется следующими моментами:
Верхнюю стенку полости живота образует в основном диафрагма, заднюю – поясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую – главным образом мышцы брюшного пресса. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией – внутренностной фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fasciaendoabdominalis). Взаимоотношения органов живота и брюшного покрова (брюшины) весьма различны:
В связи с этим принято различать два отдела полости живота (cavitasabdominalis):
При осмотре живота необходимо соблюдать ряд условий, которые помогают установить правильный диагноз: 1) обязательно правильное положение больного – горизонтальное, нижние конечности – в полусогнутом состоянии, руки вытянуты вдоль туловища; 2) правильное положение обследующего – справа от больного; 3) больному необходимо хорошо обнажить живот, включая и пахово-мошоночную область; 5) осмотр живота производить при хорошем освещении. При осмотре живота нужно обращать внимание на его форму, наличие выпячиваний, видимую перистальтику. Перкуссия живота определяет участки с полной или относительной тупостью, а также участки с низким или высоким тимпанитом. Если позволяет состояние, то перкуссию производят в различных положениях больного. Симптом Н.В.Розанова – больной надувает живот, затем втягивает живот. При острых заболеваниях органов брюшной полости больные не могут преодолеть напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом Н.В.Розанова положительный). Этот симптом дает возможность отдифференцировать острые заболевания органов брюшной полости от внебрюшинных заболеваний. Аускультация – может выслушиваться шум трения брюшины в области печени, селезенки, кишечника. При перитонитах, осложненных паралитической непроходимостью, перистальтика кишечника в брюшной полости не прослушивается. При пальпации органов брюшной полости необходимо строго соблюдать правила, установленные В.П.Образцовым: 1) не пальпировать холодными руками; 2) начинать пальпацию с безболезненного места, постепенно приближаясь к месту локализации боли; 3) пальпацию производить накладыванием руки плашмя, необходимо очень нежно сгибать ногтевые фаланги и пальпировать. При пальпации передней брюшной стенки может наблюдаться мышечная защита (detans). Она может быть частичной, с определенной локализацией и появляться в момент пальпации, а также без пальпации (постоянное сокращение мышц живота – их контрактура). Контрактура мышц живота – сигнал серьезной катастрофы, разыгравшейся в брюшной полости (например, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки – «доскообразный живот»). Пальпировать печень нужно следующим образом. При входе важно выяснить характер нижнего края и поверхности печени. В процессе пальпации идут постепенно снизу вверх, так как край печени может быть на различном уровне. Необходимо обращать внимание на наличие узлов, бугристости. Желчный пузырь проецируется на передней брюшной стенке в месте пересечения наружного края правой прямой кишки живота с реберной дугой. В некоторых случаях атипично расположенный желчный пузырь может пальпироваться ближе к средней линии живота или значительно правее указанной классической точки, а при опущении печени точка желчного пузыря определяется почти в повздошной области. Симптом Кера – возникновение или усиление боли во время вдоха при обычной пальпации в точке желчного пузыря. Симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря удается определить при пальпации удлиненной части дна его, которое довольно четко выступает из-под края печени. Для пальпации селезенки больному следует принять положение на спине и правом боку. Необходимо обращать внимание на свойство переднего края селезенки, ее поверхность, консистенцию, болезненность, наличие опухоли. Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки – поверхностное ощупывание, наличие болезненности (ограниченной или разлитой, с указанием точной локализации). Глубокая пальпация, определение нижней границы желудка, пилорической его части. Наличие опухолей, их величина, подвижность, консистенция, поверхность. Шум плеска. Пальпация слепой кишки и червеобразного отростка – определение тонуса слепой кишки, её болезненности, подвижности. Установление опухолей и инфильтратов в илеоцекальной области. Местоположение и тонус восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Болезненность по ходу всей толстой кишки или отдельных её отделов, наличие опухолей, инфильтратов и их локализация. Симптом Щеткина – Блюмберга – медленно и плавно надавливают рукой на брюшную стенку и затем быстро отнимают руку, при этом в момент отнятия руки в условиях острого воспалительного процесса в брюшной полости при вовлечении в процесс брюшины возникает острая боль вследствие её раздражения. Симптом Щеткина – Блюмберга чаще всего выявляется у больных с острым аппендицитом, однако он бывает у больных с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Нормальные границы печени: верхняя граница относительной тупости по среднеключичной линии – Vребро, по заднелопаточной линии –Xребро. Нижняя граница по средней линии на несколько сантиметров ниже мечевидного отростка (варьирует в зависимости от конституции), по среднеключичной линии не выходит за край1 правой рёберной руки. Перкуссию селезёнки производят по средней аксиллярной линии, что даёт возможность определить границы этого органа. Применяют тихую перкуссию. Притупление, соответствующее месторасположению селезёнки, занимает область от IXдоXIребра, не заходя вперёд за переднюю аксиллярную линию, ширина селезёночной тупости – 4-8 см. Обследуя опухоли брюшной полости, необходимо решить вопрос, откуда исходит опухоль: из передней брюшной стенки, находится в брюшной полости или располагается забрюшинно. Необходимо предложить больному, принявшему горизонтальное положение, слегка приподняться без помощи рук, при напряжении передней брюшной стенки (если опухоль исходит от неё) опухоль не исчезает, а продолжает пальпироваться. Опухоли, исходящие из органов брюшной полости или располагающиеся забрюшинно, при таком напряжении передней брюшной стенки не пальпируются. Обследование прямой кишки и заднего прохода: 1) осмотр анальной области. Обращают внимание на наличие наружных геморроидальных узлов, выпадений слизистой или всех слоёв кишки (полного или неполного), параректальных свищей, трещин; 2) пальцевое обследование перчатки. При пальцевом обследовании perrectumнеобходимо обращать внимание на величину внутренних геморроидальных узлов, на наличие язв, опухолей, инфильтратов, болезненность и флюктацию в дугласовом пространстве. Обследование прямой кишки у больного производят в следующих положениях: 1) лёжа на спине, боку (любом) с приведёнными к животу ногами; 2) В коленно-локтевом или стоячем полусогнутом положении; 3) сидя на корточках (для обследования верхнего отдела прямой кишки при подозрении на опухоль), после введения пальца в прямую кишку больному рекомендуют натужиться. О р г а н ы м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы.Обследование органов мочеполовой системы проводят на спине, на боку и в полусогнутом положении больного. Наиболее простой метод обследования, позволяющий установить патологический процесс в почке или её смещение, - пальпация. Почку удобнее ощупывать бимануально (двуручно) в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка отведёнными ногами. Если такой пальпации оказывается не достаточно, то больного обследуют в положении на боку, противоположном пальпируемой почке, или в положении стоя или сидя (по Боткину). При нанесении врачом коротких ударов боковой поверхностью кисти или лёгких ударов кулаком по поясничной области обследуемого ниже ребра у больного возникает боль, свидетельствующая о патологическом процессе в почке (симптом Пастернацкого). При калькулёзном или воспалительном процессе в почке, околопочечной клетчатке, в соседних с почкой органах, во время почечной колики и вскоре после неё симптом Пастернацкого положительный. Пальпация области мочевого пузыря имеет важное диагностическое значение. Пустой мочевой пузырь спрятан за лонным сочленением и не пальпируется, переполненный – легко определяется обычной пальпацией в виде округлого образования консистенции, располагающегося над лобком. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука. Кроме обычной пальпации мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку пользуются бимануальной пальпацией. При обследовании мужчин указательный палец правой руки (в резиновой перчатке) вводят в задний проход, у женщин – во влагалище. Левую руку располагают на области лобка и производят лёгкое противодавление при опорожнённом мочевом пузыре по направлению к обследующему пальцу. Этим способом иногда удаётся прощупать камни пузыря, опухоли. Пальцевое обследование предстательной железы через прямую кишку представляет собой весьма простой, доступный и очень важный метод. При этом необходимо обращать внимание на её размеры, консистенцию, наличие срединной междолевой бороздки, плотных очагов, бугристости, флюктации. При осмотре и пальпации мошонки обращают внимание на её форму, эластичность кожи, отёчность, наличие свищей, нахождение в мошонке яичек (монорхизм, крипторхизм, анорхизм), их величину, контуры, болезненность, состояние поверхности. Далее обследуют придатки яичек, их увеличение(одностороннее, двустороннее), отношение к коже мошонки, состояние семенного канатика, его вен. При осмотре и пальпации полового члена обращают внимание на различные изменения врождённого и приобретённого характера (фимоз, гипостадия, ранения и др.). Состояние наружного пахового кольца, кашлевой симптом. Наличие выпячивание ниже и выше пупартовой связки. Отношение выпячивания к элементам семенного канатика, его вправимость в брюшную полость. Наружное отверстие пахового канала у мужчин обследуют следующим образом: 1) куратор, захватив значительный участок складчатой кожи мошонки, ведёт указательный палец правой кисти по направлению к паховому каналу; 2) пальпаторно находит лонный бугорок; 3) палец подвигает несколько кнутри и кзади от лонного бугорка и попадает в наружное отверстие пахового канала. Н е р в н а я с и с т е м а.При обследовании нервной системы необходимо обратить внимание на степень развития интеллекта и соответствие его полученному образованию, уточнить характер сна, взаимоотношение больного с коллективом, семьёй и т.д. При обследовании движений обращают внимание на общий вид больного. Иногда положение отдельных частей тела указывает на поражение того или другого нерва. Так, «отвисшая» кисть свидетельствует о поражении лучевого нерва и т.д. Изучают объём и силу активных движений в симметричных группах мышц. Мышечную силу определяют динамометром. При пассивных движениях определяют мышечный тонус (нормальный, пониженный или повышенный). Координация движений – статистическая и динамическая. При первой проверяют способность больного сохранять равновесие со сдвинутыми ногами (проба Ромберга), при второй – походку и другие сложные целенаправленные движения (пальценосовая, пальцеуказательная и колено-пяточная пробы). При наличии мышечных атрофий или гипотрофий следует проверить электровозбудимость мышц и нервов на гальванический и фарадический токи. Для уточнения места поражения или степени реактивности нервной системы изучают рефлексы: кожные (брюшной, кремастерные, подошвенные, анальный), сухожильные (биципитальные, триципитальные, коленные и ахилловые), периостальные (карпорадиальные) и со слизистых оболочек (корнеальные, конъюнктивальные, глоточный и носовой). Проверяют все виды чувствительности на симметричных участках тела и дермографизм в его различных проявлениях. |