|
|
ЭКГ. Москва медпрессинформ. 2002
А.В.Стругынский
Электрокардиограмма:
анализ и интерпретация
Москва «МЕДпресс-информ». 2002
Предисловие
Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практический врач, ведущее место справедливо принадлежит электрокардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца является незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и других заболеваний сердца.
Подробное описание теоретических основ электрокардиографии, механизмов формирования электрокардиографических изменений при перечисленных выше заболеваниях и синдромах приведено в многочисленных современных руководствах и монографиях по электрокардиографии (В.Н.Орлов, М.И.Кечкер, А.Б. Де Луна, Ф.Циммерман, В.В.Мурашко и А.В.Струтынский и др.). Поэтому в настоящем учебном пособии мы ограничимся лишь общими сведениями о методике и технике традиционной электрокардиографии в 12 отведениях, основных принципах анализа ЭКГ и наиболее важных критериях диагностики вышеуказанных электрокардиографических синдромов и заболеваний сердца.
Наша книга была задумана как своеобразное наглядное справочное руководство по практической электрокардиографии для студентов медицинских институтов. Однако мы надеемся, что оно окажется полезным и для практических врачей — терапевтов, кардиологов, врачей других специальностей, ежедневно сталкивающихся с необходимостью анализа и интерпретации электрокардиограмм. Хочется верить, -что знакомство с этой книгой поможет Вам быстрее овладеть техникой этого сложного инструментального метода исследования.
Желаем успехов в Вашей работе!
Список сокращений
АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада;
АВ-соединение — атриовентрикулярное соединение;
АВ-узел — атриовентрикулярный узел;
АГ — артериальная гипертензия;
ЖКБ — желчнокаменная болезнь;
ЖЭ — желудочковая экстрасистолия;
ИБС — ишемическая болезнь сердца;
ИМ — инфаркт миокарда;
ЛЖ — левое предсердие;
МЖП — межжелудочковая перегородка;
НЦЦ —нейроциркуляторная листания;
ПЖ — правый желудочек;
ПП — правое предсердие;
ПТ — пароксизмальная тахикардия;
СА-блокада -— синоатриальная блокада;
СА-узел — синоатриальный (синусовый) узел;
СБ — синусовая брадикардия;
ОТ — синусовая тахикардия;
ТМПД — трансмембранный потенциал действия;
ЧСС — число сердечных сокращений;
ЭДС — электродвижущая сила;
ЭС — экстрасистолия;
ЯБЖ — язвенная болезнь желудка;
mV — милливольт.
Глава 1
Биоэлектрические основы электрокардиографии
1.1. Трансмембранный потенциал действия (ТМПД)
Наружная поверхность невозбужденной миокардиальной клетки заряжена положительно, а внутренняя — отрицательно (рис. 1.1). Возбуждение сердечной мышцы сопровождается возникновением трансмембранного потенциала действия (ТМПД) — изменяющейся разности потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны. Различают несколько фаз ТМПД миокардиальной клетки:
Фаза 0-во время которой происходит быстрая (в течение 0,01 с) пере-зарядка клеточной мембраны: внутренняя ее поверхность заряжается положительно, а наружная — отрицательно.
Фаза 1 — небольшое начальное снижение ТМПД от +20 mV до 0 или чуть ниже (фаза начальной быстрой реполяризации).
Фаза 2 — относительно продолжительная (около 0,2 с) фаза плато, во время которой величина ТМПД поддерживается на одном уровне.
Фаза 3 (конечной быстрой реполяризации), в течение которой восстанавливается прежняя поляризация клеточной мембраны: наружная ее поверхность заряжается положительно, а внутренняя — отрицательно (—90 mV).
Фаза 4 (фаза диастолы). Величина ТМПД сократительной клетки сохраняется примерно на уровне —90 mV. Происходит восстановление исходной концентрации К+, Na+, Ca2+ и Cl-, благодаря работе «Na+-K.+-кacoca».
Рис 1.1 Трансмембранный потенциал действия (ТМПД).
Объяснение в тексте. АРП иОРП - абсолютный и относительный рефрактерный периоды.
1.2. Основные функции сердца
Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы: функцией автоматизма, проводимости, возбудимости и др.
Функция автоматизма — это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают только клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы предсердий и желудочков (пейсмекеры). Сократительный миокард лишен функции автоматизма.
Различают три центра автоматизма (рис. 1.2):
1. Центр автоматизма первого порядка — это клетки СА-узла, вырабатывающие электрические импульсы с частотой около 60—80 в мин.
2. Центр автоматизма второго порядка — клетки АВ-соединения (зоны перехода АВ-узла в пучок Гиса и нижние отделы предсердий), а также пучка Гиса, которые продуцируют импульсы с частотой 40—60 в мин.
3. Центр автоматизма третьего порядка — конечная часть, ножки и ветви пучка Гиса. Они обладают самой низкой функцией автоматизма, вырабатывая около 25—40 импульсов в минуту.
В норме единственным водителем ритма является СА-узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма.
Функция проводимости — это способность к проведению возбуждения волокон проводящей системы сердца и сократительного миокарда. В последнем случае скорость проведения электрического импульса значительно меньше.
Рис. 1.2. Проводящая система сердца.
В предсердиях возбуждение распространяется от СА-узла по трем межузловым трактам (Бахмана, Венкебаха и Тореля) к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана — на левое предсердие. Вначале возбуждается правое (рис. 1.3,а), затем правое и левое (рис. 1.3,б), в конце — только левое предсердие (рис. 1.3,в).
Скорость проведения возбуждения 30—80 см • с-1, время охвата возбуждением обоих предсердий не превышает в норме 0,1 с.
В атриовентрик.улярном узле происходит физиологическая задержка возбуждения (скорость проведения снижается до 2—5 см • с-1). Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий.
АВ-узел в норме «пропускает» из предсердий в желудочки не более 180—200 импульсов в минуту. При большей частоте синусового или предсердного ритма даже у здорового человека развивается неполная атриовентрикулярная блокада проведения импульсов от предсердий к желудочкам.
В норме АВ-задержка не превышает 0,1 с.
Рис. 1.3. Распространение возбуждения по предсердиям. а — начальное возбуждение правого предсердия; б — возбуждение правого и левого предсердий; в — конечное возбуждение левого предсердия. Р1, P2 и Р3— моментные векторы деполяризации предсердий.
В желудочках возбуждение быстро распространяется по пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье (скорость проведения от 100— 150 до 300—400 см • с'). Волна деполяризации распространяется от субэндокардиальных к субэпикардиальным участкам сердечной мышцы.
В первые 0,02 с (рис. 1.4,а) деполяризуется левая половина межжелудочковой перегородки (МЖП), а также большая часть правого желудочка (ПЖ). Через 0,04— 0,05 с (рис. 1.4,6) возбуждается значительная часть левого желудочка (ЛЖ). Последними в период 0,06—0,08 с активируются базальные отделы ЛЖ, ПЖ и МЖП (рис. 1.4,в). При этом фронт волны возбуждения постоянно меняет свое направление, как это видно на рисунке.
Общая продолжительность деполяризации желудочков составляет 0,08—0,09 с.
Функция возбудимости — это способность клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда возбуждаться под влиянием внешних электрических импульсов. В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна различна (см. рис. 1.1). В начале ТМПД (фаза 0, 1,2) клетки полностью не возбудимы (абсолютный рефракторный период). Во время быстрой конечной реполяризации возбудимость частично восстанавливается (относительный рефракторный период) . Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) рефрактерность отсутствует и  миокарди-альное волокно полностью возбудимо.
1.3. Дипольные свойства волны возбуждения.
|
|
|
Скачать 36.55 Mb.