ЭКГ. Москва медпрессинформ. 2002

• Название: Москва медпрессинформ. 2002
• Анкор: ЭКГ .doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 36.55 Mb.
• Имя файла: ЭКГ .doc
• Тип: Документы; #2652
• страница: 2 из 6

Понятие об электрическом поле источника тока

При распространении по сердцу волны деполяризации наружная поверхность клетки приобретает отрицательный заряд, а во время реполяризации — положи­тельный. Согласно концепции В. Эйнтховена, сердце в каждый момент сердечного цикла можно рассматривать как точечный единый диполь, который создает в окру­жающей его среде электрическое поле (рис. 1.5). Положительный полюс диполя (+) всегда обращен в сторону невозбужденного, а отрицательный полюс (—)— в сторону возбужденного участка сердца.

ЭДС, которая создает таким образом единый сердечный диполь, — векторная величина, которая характеризуется не только количественным значением потенци­ала, но и его направлением — пространственной ориентацией. Условно принято считать, что вектор любого диполя направлен от его отрицательного полю­са к положительному (рис. 1.5 и 1.6).

Помещая положительный и отрицательный электроды какого-либо отведения в любые точки электрического поля, можно зарегистрировать разность потенциалов, существующую между этими точками в каждый момент деполяризации и реполяри­зации сердца. Конфигурация такой ЭКГ прежде всего будет зависеть от направле­ния вектора диполя по отношению к электродам данного отведения.

Чтобы описать, как будет выглядеть форма ЭКГ при любых направлениях дви­жения волны деполяризации и реполяризации, необходимо запомнить всего три. общих прав ила (рис. 1.6):

1. Если в процессе распространения возбуждения по сердцу вектор диполя на­правлен в сторону положительного электрода отведения, то на ЭКГ мы получим от­клонение вверх от изолинии — положительный зубец ЭКГ.

2. Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведе­ния, то на ЭКГ мы зафиксируем отрицательное отклонение, вниз от изолинии, т.е. отрицательный зубец ЭКГ.

3. Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, на ЭКГ записывается изолиния или (чаще) регистрируются два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца (например, Ки5), алгебраическая сум­ма которых равна нулю.

Оси электрокардиографических отведений могут располагаться в элект­рическом поле не только параллельно или перпендикулярно направлению ди­поля, но и под некоторым углом к нему. В этих случаях амплитуда и форма элек­трокардиографических комплексов определяется ееличиной и направлением проекции, реального вектора диполя (ЭДС источника тока) на ось данного отве­дения.





В сердце, одновременно (в каждый момент электрической систолы) происходит возбуждение многих участков миокарда, причем направление векторов деполяриза­ции и реполяризации может быть различным и даже прямо противоположным (рис. 1.7). При этом электрокардиограф записывает некоторую суммарную, или резуль­тирующую, ЭДС сердца, величина и направление, которой интегрально отражает возбуждение всех участков сердечной мышцы в данный момент времени. Такой сум­марный моментный вектор ЭДС сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих.

На рисунках 1.7,б, в, г показаны три варианта суммирования векторов и полу­чения результирующего вектора. Если два вектора источника тока направлены в одну сторону, то результирующий вектор представляет собой сумму векторов и направлен в ту же сторону. Если два вектора направлены в противоположные стороны, то результирующий вектор определяется как их разность и ориентиро­ван в сторону большего вектора. Если два вектора источника тока направлены под углом друг к другу, то результирующий вектор равен по величине и направле­нию диагонали параллелограмма, сторонами которого являются два данных век­тора.

Средний результирующий вектор деполяризации желудочков обозначается (AQRS), деполяризации предсердий — (ар), а реполяризации желудочков — (at).

В норме средний результирующий вектор деполяризации этих отделов сердца ориентирован влево вниз примерно под углом 30—70° к горизонтали, проведенной через электрический центр сердца. Поэтому пространственное расположение двух полюсов сердечного диполя таково, что положительный полюс диполя обращен к верхушке, а отрицательный — к основанию сердца.

Устанавливая электроды на поверхности тела, можно зарегистрировать на ЭКГ изменения электрического поля сердца во время деполяризации и реполяризации миокарда, обусловленные изменениями величины и ориентации сердечного диполя на протяжении всего возбуждения сердца.

Глава 2 Методика регистрации электрокардиограммы
2.1. Электрокардиографические отведения

Электрокардиограмма — это запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или в окружающей сердце проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу. Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографов и различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды (рис. 2.1).

Электроды подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это поло­жительный, или активный, электрод отведения), второй электрод — к его отри­цательному полюсу (отрицательный, или индиферентный, электрод отведе­ния).

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 от­ведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардио­графическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных одно­полюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.



2.1.1. Стандартные отведения

Электроды накладывают (рис. 2.2) на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды по­парно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стан­дартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для под­ключения заземляющего провода (черная маркировка).

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов:

I отведение — левая рука (+) и правая рука (—);

II отведение — левая нога (+) и правая рука (—); .

III отведение — левая нога (+) и левая рука (—).

Как видно на рисунке 2.2, три стандартных отведения образуют равносто­ронний треугольник

(треугольник Эйнтховена), в центре которого расположен электрический центр сердца, или единый сердечный диполь. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному эле­ктроду (-).

2.1.2. Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 2.3). В ка­честве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:

aVR — усиленное отведение от правой руки;

aVL — усиленное отведение от левой руки;

aVF — усиленное отведение от левой ноги.

Как видно на рисунке 2.3, оси усиленных однополюсных отведений от ко­нечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложе­ния активного электрода данного отведения, т.е. фактически — с одной из вер­шин треугольника Эйнтховена. Электрический центр, сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольд­бергера.


2.1.3. Шестиосевая система координат (по Bayley)




Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоско­сти. При этом удобно пользоваться так называемой шестиосевой системой координат [Bayley, 1943]. Она получается при совмещении осей трех стандарт­ных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электриче­ский центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, обращенные соответственно к активному (положитель­ному) или к отрицательному электроду (рис. 2.4). Поэтому, сопоставляя ампли­туду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведе­ниях, входящих в состав шестиосевой системы координат, можно достаточно точно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

Направление осей отведений принято определять в градусах. За начало отсчета (0°) условно принимается радиус, проведенный строго горизонтально из электриче­ского центра сердца влево по направлению к положительному полюсу I стандартно­го отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под уг­лом +60°, отведения aVF — под углом +90°, III стандартного отведения — под углом +120°, aVL — под углом —30', a aVR — под углом —150° к горизонтали.



2.1.4. Грудные отведения

Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки (рис. 2.5), и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротив­ления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный по­тенциал которых близок к нулю.

Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активных элект­родов на грудной клетке:

Отведение V ₁ — в IV межреберье по правому краю грудины;

Отведение V₂ — в IV межреберье по левому краю грудины;

Отведение V₃ — между второй и четвертой позицией;

Отведение V₄ — в V межреберье по левой срединно-ключичной линии;

Отведение V₅ — на том же горизонтальном уровне, что и V₄, полевой передней подмышечной линии.

Отведение V₆ — по левой средней подмышечной линии на уровне V_4,5.

Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в го­ризонтальной плоскости. Как показано на рисунке 2.5 ось каждого грудного отведе­ния образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом распо­ложения активного электрода.
2.1.5. Дополнительные отведения

Однополюсные отведения V₇—V₉ используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка. Актив­ный электрод устанавливают по задней подмышечной (V₇), лопаточной (V₈) и пара-вертебральной (V₉) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены элек­троды V₄-V₆ (рис. 2.6).

Двухполюсные отведения по Нэбу. Для записи этих отведений применяют эле­ктроды, обычно используемые для регистрации трех стандартных отведений от ко­нечностей. Электрод с красной маркировкой провода помещают во II межреберье по правому краю грудины; электрод с зеленой маркировкой — в позицию грудного отведения V₄, а электрод с желтой маркировкой — на том же горизонтальном уров­не по задней подмышечной линии. Перемещая переключатель отведений электро­кардиографа на I, II и III стандартные отведения, записывают соответственно отве­дения «Dorsalis» (D), «Arterior» (А) и «Interior» (I). Отведения по Нэбу применяют­ся для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (D), переднебоковой стенки (А) и верхних отделов передней стенки (I).

Отведения V_3R—V_6R , активные электроды которых помещают на правой поло­вине грудной клетки, используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и очаговых изменений ПЖ.



2.2. Техника регистрации электрокардиограммы

2.2.1. Условия проведения электрокардиографического исследования

ЭКГ регистрируются в специальном помещении, удаленном от возможных ис­точников электрических помех. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5—2 м от проводов электросети. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть зазем­лена.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении пациента лежа на спине, что поз­воляет добиться максимального расслабления мышц. Предварительно фиксируют фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни.
2.2.2. Наложение электродов

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент или специальных пластмассовых зажимов накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску или ппиклеивающиеся одноразовые грудные электроды. Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения помех и наводных токов в местах наложения электро­дов необходимо предварительно обезжирить кожу спиртом и покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально сни­зить межэлектродное сопротивление.
2.2.3. Подключение проводов к электродам

К каждому электроду присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является следующая марки­ровка входных проводов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый цвет; левая нога — зеленый цвет; правая нога (заземление пациента) — черный цвет; грудной электрод - белый цвет.

При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновре­менно регистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V₁, подключают провод, имеющий красную маркировку наконечника; к электроду V₂ — желтую, V₃ — зеленую, V₄ — коричневую, V₅ — черную и V₆ — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардио­графах.
2.2.4. Выбор усиления электрокардиографа

Усиление каждого канала электрокардиографа подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «О» ре­гулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милли­вольт.

При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком боль­шой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV= 15 или 20 мм).
2.2.5. Запись электрокардиограммы

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V₁—V₆). В каждом отведении регистриру­ют не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм • с^-1. Меньшую скорость (25 мм • с ) используют при не­обходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.
Глава 3 Формирование нормальной электрокардиограммы

3.1. Деполяризация предсердий (зубец Р)

Зубец Р ЭКГ отражает процесс деполяризации правого и левого пред­сердий.

На рисунке 3.1, а показано формирование зубца Р во фронтальной плоскости при нормальном положении среднего результирующего вектора Р. В этом случае вектор Р расположен параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на положительные части осей отведений II, aVF, I и III, где формируется положи­тельный зубец Р (максимум — во II стандартном отведении). В отведении aVR зу­бец Р всегда отрицательный, а в aVL — низкоамплитудный или отсутствует во­обще.

В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпа­дает с направлением оси грудного отведения V₄ и проецируется на положительные части осей отведений V₂—V₆, где в норме всегда регистрируются положительные зубцы Р (рис. 3.1 ,б). Зубец Р_V1( может быть положительным или (чаще) двухфазным (+—). Первая (положительная) фаза зубца Р_V1, обусловлена возбуждением право­го и частично левого предсердия, а вторая (отрицательная) фаза отражает сравни­тельно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая, отрицательная, фаза зубца Р_V1 ( слабо выражена, и зубец Р_V1, положитель­ный.

Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5 — 2,5 мм, а продолжительность — 0,1 с.

3.2. Сегмент P-Q(R)

Сегмент P—Q(R) измеряется от окончания зубца Р до начала комплекса QRS (зубца Q или R). Он соответствует времени распространения возбуждения по АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Величина разности потенциалов, возникаю­щая в сердце в этот период, очень мала. Поэтому на ЭКГ обычно записывается изоэлектрическая линия (рис. 3.2).

Не следует путать сегмент P—Q(R) и интервал P—Q(R), который измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (рис. 3.2).

Длительность интервала P—Q(R) у здорового человека зависит от частоты сер­дечных сокращений и в норме колеблется от 0,12 до 0,20 с. Длительность сегмента P-Q(R) не превышает 0,1 с.



Рис. 3.2. Формирование сегмента P—Q(R).

3.3. Деполяризация желудочков

Начальный моментный вектор деполяризации желудочков (0,02 с), в норме отражающий возбуждение левой половины МЖЛ, проецируется на отрицательные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF, V₄-V₆, что ведет к появлению в этих отве­дениях зубцов q (рис. 3.3). Их амплитуда не превышает 1/4 амплитуды зубцов R в этих отведениях, а продолжительность — 0,03 с.

В отведениях aVR, V₁ и V₂ вектор 0,02 с проецируется на положительные части осей отведений и участвует в образовании небольших зубцов r. Зубцы r_aVR и r _V1 мо­гут быть слабо выражены или отсутствовать.






Второй средний моментный вектор деполяризации желудочков (0,04 с) отра­жает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду ЛЖ и ПЖ. Он проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF и V₃—V₆, принимая участие в образовании зубцов R (рис. 3.4). При нормальном по­ложении электрической оси сердца максимальным является зубец R_II, при верти­кальном — зубец R _aVF, а при горизонтальном — зубец R_I. В грудных отведениях амп­литуда зубца R постепенно увеличивается от V₁ к V₄, а затем уменьшается в V₅ и V₆.

В отведении aVR вектор 0,04 с проецируется на отрицательную часть оси отве­дения и образует отрицательный зубец S или Q (QS).

Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуж­дения от эндокарда до эпикарда ПЖ и ЛЖ определяют интервал внутреннего отклонения. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до вершины R. В норме интервал внутреннего отклонения в V₁ не превышает 0,03 с, а в V₆-0,05 с.

Конечный моментный вектор деполяризации желудочков (0,06 с) отражает процесс возбуждения базальных отделов МЖП, ПЖ и ЛЖ и проецируется на от­рицательные части осей отведений I, II, III, aVF, V₁ — V₆, где под его влиянием фор­мируются зубцы S. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V₁ и V₂ до V₄, а в отведениях V₅, V₆ имеет малую амплитуду или отсутствует совсем (рис-3.5).

В отведении aVR вектор 0,06 с, проецирующийся на положительную часть оси этого отведения, ведет к образованию небольшого дополнительного зубца r,.

В грудном отведении V₃ зубцы R и S обычно равны по амплитуде. Это так назы­ваемая «переходная зона».

Общая продолжительность комплекса QRS составляет 0,08—0,09 с.

3.4. Сегмент RS-Т
Сегмент RS— Т измеряется от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т (рис. 3.6). Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS—T обозна­чается как точка соединения (точка}). Сегмент RS—T соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы очень мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных отведениях от конечностей сегмент RS—T расположен на изолинии (± 0,5 мм). В грудных отведениях V₁—V₃ может наблюдаться неболь­шое смещение сегмента вверх от изолинии, а в отведениях V₅ и V₆ — вниз (но не более 0,5 мм).


3.5. Реполяризация желудочков
Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 ТМПД), т.е. восстановление прежнего (положитель­ного) потенциала миокардиальной клетки. В норме этот процесс начинается в субэпикардиальных отделах, поэтому волна реполяризации в стенке желудочков распространяется от эпикарда к эндокарду. Суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор Т) обычно имеет почти такое же направле­ние, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в боль­шинстве отведений, где регистрируется зубец R, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей ЭКГ-отведений (рис. 3.7). Наибольшему зубцу R соответствует максимальный по амплитуде зубец Т и на­оборот.

В зависимости от положения электрической оси сердца в отведениях III, aVL и V₁ зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным, но всегда t_I > Тш, a T_V6 > Т_V1 В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превы­шает 5—6 мм, а в грудных отведениях — 15—17 мм. В норме зубец Т имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено.




3.6. Электрическая систола желудочков (интервал Q—T)

Интервал Q—T измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т (рис. 3.8). Его продолжительность в первую очередь зависит от частоты ритма: чем больше ЧСС, тем короче интервал Q—T. Нормальная продолжительность интер­вала Q—T определяется по таблицам, рассчитанным по формуле Базетта:

Q — Т=К • √R— R ,где К— коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин.

Иногда на ЭКГ сразу после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до сих пор неизвестно.






Глава 4
Анализ электрокардиограммы

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ
I. Анализ сердечного ритма и проводимости:
1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчет числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
III. Анализ предсердного зубца Р.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:
1) анализ комплекса QRS;

2) анализ сегмента RS—Т;

3) анализ зубца Т;

4) анализ интервала Q—T.
V. Электрокардиографическое заключение.

4.1. Анализ сердечного ритма и проводимости
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжи­тельности интервалов R—R между последовательно зарегистрированными сердеч­ными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R—R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интерва­лов R—R (рис. 4.1,а). В остальных случаях диагностируется неправильный (нере­гулярный) сердечный ритм (рис.4.1 ,б,в).
Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме определяют по таблицам (см. табл.4.1) или подсчитывают по формуле:

ЧCC= 60 : (R-R).

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистри­рованных за какой-то определенный отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с : 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При не­правильном ритме можно ограничиться также определением минимального и мак­симального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наи­большего интервала R—R, а максимальное — по наименьшему интервалу R—R.

Таблица 4.1.